Клиническое значение инфекций, передающихся половым путем, при беременности
Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), представляют в настоящее время актуальную медицинскую и социальную проблему. По данным ВОЗ, в мире ежегодно ИППП заболевают 250 млн человек, а количество уже инфицированных превышает 1 млрд.
Одним из аспектов, обусловливающих высокую значимость ИППП, является их влияние на течение беременности, ее исходы и состояние здоровья новорожденного. В последние годы прослеживается тенденция к возрастанию заболеваемости ИППП, особенно хламидийной и микоплазменной этиологии, во время беременности, что увеличивает удельный вес данной патологии среди поражений плода и новорожденного.
По данным Центров по контролю за заболеваниями (CDC США), у беременных наиболее часто выявляются такие ИППП, как бактериальный вагиноз, герпетическая и хламидийная инфекция, реже трихомониаз, гонорея, вирусный гепатит В (ВГВ), сифилис и ВИЧ–инфекция. Однако частота перинатальной инфекции, связанной с отдельными ИППП, определяется не только их распространенностью в популяции, но и частотой передачи. Риск перинатального инфицирования составляет около 30 % для гонококковой, 20–50 % для микоплазменной, 20–40 % для хламидийной, 5–50 % для герпетической инфекции и около 50 % для сифилиса [1]. Наиболее высок риск перинатального заражения новорожденного при острой первичной инфекции.
Сроки перинатального заражения ИППП варьируются в зависимости от нозологической формы. Например, сифилис передается трансплацентарно и заражает ребенка в утробе матери. Гонорея, хламидиоз, ВГВ и генитальный герпес передаются интранатально при прохождении ребенка через родовые пути. Инфицирование ВИЧ может происходить и трансплацентарно, и в родах, и постнатально при грудном вскармливании (табл. 1).
Инфицирование плода на ранних стадиях беременности сопровождается наиболее высоким риском ее преждевременного прерывания или возникновения тяжелых, не совместимых с жизнью пороков развития. Поражение плода в более поздние сроки может приводить к развитию органной патологии (табл. 2). При антенатальном инфицировании клинические проявления инфекции у новорожденного выявляются, как правило, в первые часы или сутки после рождения, тогда как при интранатальном и постнатальном заражении манифестация инфекции может произойти значительно позже, особенно если ребенку была назначена антибактериальная или противовирусная терапия по другим показаниям [2].
Поскольку заражение ИППП может наступить как до возникновения беременности, так и на любых ее сроках, в качестве профилактики перинатального инфицирования важно обследование женщин на этапе планирования беременности, а также последующее наблюдение с проведением повторных обследований, в т. ч. в предродовом периоде.
Общие принципы профилактики перинатального заражения ИППП включают:
- выявление и лечение ИППП у женщины и ее полового партнера на этапе планирования беременности, когда инфекция еще не успела оказать негативное воздействие на течение беременности, а спектр допустимых к использованию препаратов неограничен (наиболее эффективная стратегия);
- практика безопасных с точки зрения заражения ИППП сексуальных контактов женщины и ее партнера до и во время беременности;
- обследование женщины во время беременности для выявления ранее не диагностированного или недавнего заражения ИППП;
- адекватная терапия (с одновременным лечением полового партнера) при выявлении ИППП в период беременности (в большинстве случаев позволяет предотвратить заражение новорожденного);
- обследование и оказание необходимой медицинской помощи новорожденному в послеродовом периоде (антибиотикотерапия, вакцинация и др.).
Далее рассматриваются ИППП, роль которых в развитии перинатальной патологии наиболее значима, за исключением TORCH–инфекций, которые требуют отдельного обсуждения.
Гонорея
Гонорея относится к числу наиболее распространенных ИППП. По оценке экспертов ВОЗ, ежегодно в мире выявляется около 200 млн новых случаев гонококковой инфекции (ГИ). В России, по данным официальной статистики, заболеваемость гонореей в 1–м полугодии 2006 г. составила 28,6 на 100 тыс. населения [4], однако истинные масштабы распространения ГИ оценить сложно.
Хотя передача ГИ от матери к ребенку происходит преимущественно интранатально, у женщин с нелеченой гонореей отмечено повышение частоты преждевременных родов (15–22 %). При интранатальном инфицировании новорожденных Neisseria gonorrhoeae наиболее часто (30–50 %) вызывает поражения глаз – гонококковую офтальмию новорожденных, которая может осложняться изъязвлением роговицы с перфорацией, приводящим к слепоте [5]. Отмечаются также локализованные поражения слизистых оболочек гортани и мочеполовых путей [6]. У недоношенных новорожденных может развиться диссеминированная инфекция с клиникой артрита, менингита и сепсиса [7, 8].
Действующая в Российской Федерации программа скрининга беременных предусматривает двукратное микроскопическое исследование мазков из влагалища (при первичном обращении и на 30–й неделе беременности) [9], но данный метод в силу невысокой чувствительности не может считаться адекватным. Эксперты ВОЗ рекомендуют проведение скрининга на ГИ у всех беременных с использованием культурального метода [3].
Профилактика и лечение ГИ у беременных и новорожденных в нашей стране регламентируются специальным приказом Минздрава России № 415 от 20.08.03, а также методическими материалами, подготовленными ЦНИКВИ и одобренными Минздравом России (табл. 3). Из–за высокой частоты сочетанной инфекции рекомендуется проводить сопутствующую терапию антихламидийными препаратами.
Хламидиоз
С начала регистрации заболеваемости хламидиозом в нашей стране в 1993 г. отмечается неуклонный рост частоты выявления новых случаев инфекции, что, однако, может быть связано с совершенствованием методов диагностики. В 2004 г. на территории Российской Федерации выявлено 145 487 новых случаев хламидийной инфекции (ХИ). Доля ХИ среди всех ИППП составила 18,2 %, что значительно выше аналогичного показателя в США и странах Европы, где он не превышает 5 % [14, 15]. Частота инфицирования хламидиями беременных колеблется от 3 до 40 %, достигая 70 % при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта (УГТ) и отягощенном акушерско–гинекологическом анамнезе [16].
Беременность у женщин с урогенитальным хламидиозом нередко протекает с осложнениями, такими как многоводие, поражение плаценты и ее оболочек, преждевременные роды, угроза прерывания или спонтанное прерывание беременности и мертворождение. В ходе проспективного исследования, проведенного в США, показано, что инфицирование Chlamydia trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития ребенка (отношение шансов (ОШ) – 2,4; 95 % доверительный интервал (ДИ) – 1,3–4,2), а также повышает риск преждевременных родов (ОШ – 1,6; 95 % ДИ – 1–2,5) [5].
Заражение плода может происходить антенатально и интранатально в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. Вероятность антенатального инфицирования составляет, по данным различных источников, от 60 до 70 % даже при бессимптомном течении инфекции у матери, интранатально поражаются 6–7 % новорожденных [17, 18]. Перинатальная смертность при хламидиозе достигает 15,5 %, причем доля новорожденных, погибших в постнатальном периоде, составляет более 50 % всех перинатальных потерь [19].
ХИ новорожденных может протекать бессимптомно или проявляться конъюнктивитом, поражениями верхних и нижних дыхательных путей, гениталий, центральной нервной системы (ЦНС) и др. По данным зарубежных авторов, риск развития конъюнктивита у новорожденных, инфицированных хламидиями, колеблется от 20 до 50 %, пневмонии – от 5 до 20 %. У недоношенных новорожденных могут развиваться респираторный дистресс–синдром и сепсис.
Скрининг беременных – наиболее эффективная стратегия профилактики перинатального заражения ХИ. В США проводится рутинный скрининг на C. trachomatis всех сексуально активных женщин и подростков, а также беременных во время первого антенатального визита. Женщины из групп повышенного риска обследуются повторно в III триместре беременности [19]. Хотя скрининговое обследование на ХИ не входит в перечень обязательных тестов при беременности и выполняется в нашей стране эпизодически, целесообразность его проведения не вызывает сомнений, особенно у женщин с отягощенным акушерско–гинекологическим анамнезом.
Поскольку доксициклин (и другие тетрациклины) противопоказаны при беременности и лактации, терапия ХИ у беременных проводится преимущественно макролидами (табл. 4).
Всем новорожденным с симптоматикой конъюнктивита рекомендуется проводить лечение препаратами, активными в отношении как хламидий, так и гонококков, вследствие высокой вероятности микст–инфекции.
Микоплазмоз/уреаплазмоз
Истинные масштабы инфицирования населения микоплазмами/уреаплазмами неизвестны, однако, согласно оценкам, частота колонизации этими микроорганизмами достигает 50 %. Хотя вопрос об этиологической роли микоплазм и уреаплазм в инфекционной патологии УГТ обсуждается, в последние годы наметилась тенденция к рассмотрению их в качестве факультативных патогенов, способных в определенных условиях (например, при беременности) вызывать инфекционно–воспалительные процессы в УГТ преимущественно в ассоциации с другими патогенными и условно–патогенными микроорганизмами [21].
Частота выявления Ureaplasma urealyticum у беременных составляет 50–75 %, Mycoplasma hominis – 20–25 %. Отметим, что беременность способствует повышению колонизации УГТ данными патогенами в полтора–два раза, что объясняется изменениями иммунного и гормонального статуса женщины [22].
Практически у всех женщин, инфицированных урогенитальными микоплазмами, беременность протекает с осложнениями, наиболее частые из которых – преждевременное прерывание на разных сроках, многоводие, поражение плаценты и плодных оболочек, преждевременное излитие околоплодных вод, послеродовый эндометрит и другие формы инфекции. Частота перинатального заражения новорожденных достигает 45 % при уреаплазмозе и 3–20 % – при микоплазмозе [1].
При антенатальном инфицировании плода может развиваться генерализованный патологический процесс с поражением органов дыхания и зрения, печени, почек, ЦНС, кожных покровов [21]. При интранатальном заражении входными воротами инфекции наиболее часто являются слизистые оболочки глаз, ротовой полости, половых органов и дыхательных путей. Риск интранатального инфицирования недоношенных новорожденных превышает таковой для доношенных в три раза. У доношенных детей в случае интранатальной колонизации микоплазмами происходит их быстрая элиминация в постнатальном периоде.
Проведение рутинного скрининга на микоплазменную инфекцию у беременных считается нецелесообразным. Однако в случае патологического течения или невынашивания предыдущей беременности обследование и при его положительном результате лечение необходимы [9].
Лечение урогенитального микоплазмоза у беременных рекомендуется проводить эритромицином в дозе 500 мг внутрь четыре раза в сутки в течение 7–10 дней начиная со II триместра [23].
Трихомониаз
По данным ВОЗ, около 180 млн женщин в мире инфицированы Trichomonas vaginalis, при этом частота инфицирования клинически здоровых женщин детородного возраста колеблется от 2–10 % в США до 15–40 % в тропических странах. Трихомонадная инфекция (ТИ) нередко сочетается с другими ИППП, особенно с ГИ и бактериальным вагинозом (БВ). Согласно официальной статистике, в 2004 г. в Российской Федерации зарегистрировано 350 094 новых случая трихомониаза (43,8 % от всех выявленных случаев ИППП) [14].
В ряде когортных зарубежных исследований показано, что инфицирование T. vaginalis повышает риск преждевременного отхождения околоплодных вод, преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела [5].
Рутинный скрининг на ТИ у беременных при отсутствии клинической симптоматики не рекомендуется [3, 19].
Лечение трихомониаза у беременных (не ранее II триместра) и детей проводится препаратами группы нитроимидазолов (>табл. 5). Возможность использования метронидазола в период беременности остается спорной из–за его потенциального мутагенного и канцерогенного эффекта. В то же время повышенный риск развития дефектов плода и тератогенности не подтвержден, поэтому в ряде стран (США, Канада) терапию ТИ метронидазолом проводят в максимально ранние сроки, в т. ч. в I триместре беременности [12]. Более безопасной альтернативой пероральному приему признаны интравагинальные формы метронидазола или клотримазола, хотя микробиологическая эффективность местной терапии является более низкой [24]. Лечение ТИ показано детям с признаками трихомониаза или урогенитальной колонизацией, сохраняющейся после четвертого месяца жизни [12].
Бактериальный вагиноз
БВ характеризуется изменениями экосистемы влагалища в виде замещения доминирующих в микрофлоре лактобацилл ассоциацией Gardnerella vaginalis и анаэробных бактерий.
Точные сведения о распространенности БВ в популяции отсутствуют, но по результатам исследования, выполненного в Финляндии, частота его выявления у здоровых ранее нерожавших женщин составила 21,4 % [25]. В ходе исследования, проведенного в Италии, БВ выявлялся у 4,9 % беременных при отсутствии какой–либо инфекционной симптоматики [26]. По данным отечественных авторов, распространенность БВ варьируется в различных возрастных и социальных группах: 17–19 % – в группах планирования семьи, 24–37 % – среди лиц, находящихся на лечении по поводу венерических заболеваний, и 15–37 % – у беременных. Беременность может провоцировать развитие БВ, поскольку сопровождается выраженными изменениями гормонального статуса.
Результаты многоцентрового исследования по изучению факторов риска преждевременных родов (2929 беременных) показали значимую связь между наличием у женщины БВ и преждевременными родами до 32 недель гестации (относительный риск [ОР] – 2,7; 95 % ДИ – 1,6–4,6) [27]. Развитие БВ также является фактором риска спонтанного прерывания беременности (ОР – 1,3–2,03) [28], амниотической инфекции (ОР – 1,5–1,7) [29], преждевременного излития околоплодных вод (ОР – 2–7,3) и преждевременных родов (ОР – 2–2,6) [25]. Риск неблагоприятного исхода беременности у женщин с БВ отчетливо повышается при сопутствующей ТИ [5].
Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить скрининг беременных на ТИ и БВ при наличии в анамнезе эпизодов спонтанного прерывания беременности или преждевременных родов. Тотальный скрининг беременных на данные инфекции в отсутствие клинической симптоматики не оправдан [3].
С учетом локального характера поражений при БВ при беременности оптимально проведение местной терапии. Хороший клинический эффект показан для нитроимидазолов, назначаемых интравагинально в форме таблеток, тампонов или свечей. При неэффективности местных средств эксперты ВОЗ рекомендуют использовать системную терапию по одной из следующих схем [12]:
- метронидазол 200–250 мг внутрь три раза в сутки, 7 дней (не ранее II–III триместра беременности);
- метронидазол 2 г внутрь однократно (в экстренных случаях провести лечение в I триместре, а также во II–III триместре);
- клиндамицин 300 мг внутрь два раза в сутки, 7 дней.
Урогенитальный кандидоз
В последние годы отмечается выраженный рост заболеваемости кандидозной инфекцией, в т. ч. урогенитальной локализации. По данным ВОЗ, доля урогенитального кандидоза (УГК) среди инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30–40 %. Частота встречаемости вагинального кандидоза возрастает как в период беременности, так и с увеличением срока гестации [30].
Основным путем инфицирования новорожденных считается постнатальный. У здоровых доношенных детей кандидозный процесс, как правило, ограничивается кожным покровом и/или слизистыми оболочками и хорошо отвечает на местную антимикотическую терапию. У недоношенных, новорожденных с низкой массой тела при рождении, а также при нарушении целостности кожных покровов возможно развитие инвазивного кандидоза с гематогенной диссеминацией вплоть до генерализованной инфекции [31].
Лечение УГК у беременных рекомендуется проводить исключительно местными препаратами азолового ряда, наиболее эффективными из которых эксперты ВОЗ считают миконазол, клотримазол, бутоконазол и терконазол. Системные азолы при беременности противопоказаны [12].
У относительно здоровых новорожденных с нормальной массой тела при рождении можно ограничиться местным лечением. У детей с высоким риском острой гематогенной или висцеральной диссеминации рекомендуется проводить системную терапию. В качестве препарата выбора можно использовать амфотерицин В (в дозе 0,5–1 мг/кг/сут, общая доза – 10–25 мг/кг), в качестве альтернативы – флуконазола [31].
Папилломавирусная инфекция
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) широко распространена, особенно у женщин детородного возраста. В 2004 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 46 992 новых эпизода ПВИ аногенитальной области (5,9 % всех ИППП) [14]. Согласно результатам скрининговых обследований, ПВИ выявляется у 40–50 % молодых женщин, однако длительная персистенция вируса в области шейки матки, реже – вульвы и влагалища, наблюдается только у 5–15 % женщин. Беременность предрасполагает к рецидивированию папилломатозных образований, их разрыхлению и увеличению в размерах.
Путь перинатального инфицирования до конца не ясен, а его частота варьируется, по разным данным, от 4 до 87 %. Наиболее частым проявлением ПВИ у новорожденных является ювенильный папилломатоз гортани, вызванный вирусами типов 6; 11 и 30. Описаны случаи папилломатоза гортани у детей, рожденных путем операции кесарева сечения.
Поскольку лечение ПВИ сводится исключительно к удалению экзофитных очагов, а пути заражения новорожденного до конца не определены, скрининг беременных для профилактики перинатального инфицирования нецелесообразен. Рекомендуемое экспертами CDC США обследование беременных на ПВИ (исследование мазков с окраской по Папаниколау) в случае, если оно не выполнено в течение предшествующего года, является скрининговым тестом для выявления интраэпителиальной неоплазии шейки матки [19].
При наличии экзофитных высыпаний лечение беременных проводят с осторожностью, по возможности на ранних сроках, с использованием физических методов деструкции (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение). Аналогично проводится лечение детей. Использование химических методов в период беременности и у новорожденных противопоказано [11, 12].
Хотя, по данным ряда источников, кесарево сечение в несколько раз снижает риск развития респираторного папилломатоза, наличие кондилом на половых органах или субклинические формы инфекции не являются показанием для проведения этой операции ввиду возможности анте– и постнатального инфицирования [3]. Оперативное родоразрешение может быть необходимо при больших размерах кондилом с угрозой обтурации родовых путей и кровотечения.
Вирусный гепатит В
ВГВ сегодня остается самым распространенным из всех вирусных гепатитов. Им инфицированы около 2 млрд человек в мире, причем более чем у 350 млн инфекция носит хронический характер. Около 45 % населения живет в регионах с высокой эндемичностью ВГВ (частота выявления HBsAg ≥ 8 %), 43 % – со средней эндемичностью (частота HВsAg – 2–7 %) [32, 33]. По данным официальной статистики, заболеваемость острым ВГВ в Российской Федерации в 1–м полугодии 2006 г. составила 3,68 на 100 тыс. населения [4]. Общее число больных хроническим ВГВ и “вирусоносителей” в нашей стране составляет от 3 млн до 5 млн человек и имеет отчетливую тенденцию к росту.
Беременность у женщин с хроническим ВГВ в большинстве случаев не сопровождается осложнениями. Случаи антенатального инфицирования редки, однако оно может произойти при повышении проницаемости плаценты, например при угрозе прерывания беременности [32, 34]. Заражение ребенка происходит преимущественно при прохождении через родовые пути, где он соприкасается с кровью инфицированной матери. При ко–инфекции матери вирусным гепатитом D он также может передаваться перинатально. Риск перинатального инфицирования в значительной степени зависит от состояния инфекционного процесса у беременной и составляет 85–90 % при положительном результате обследования на HBeAg и 32 % – при отрицательном [35]. Повышение концентрации циркулирующей в крови ДНК вируса также повышает риск заражения [36].
Особую угрозу представляет появление мутантных штаммов вируса, не продуцирующих HBeAg [37]. Инфицированные ими дети подвергаются высокому риску развития вирусного гепатита с фульминантным течением в первые два–четыре месяца после рождения. Поэтому иммунопрофилактику следует проводить всем детям, рожденным HBsA гамма–положительными матерями независимо от результатов обследования на HBeAg.
Обследование на выявление инфицирования ВГВ (определение HBsAg) входит в программу скрининга беременных, рекомендуется к выполнению при первичном обращении и является обязательным в III триместре [9].
Основной стратегией профилактики перинатального инфицирования ВГВ в настоящее время является проведение пассивно–активной иммунизации (введение гипериммунного глобулина к ВГВ и вакцинация) всем новорожденным, матери которых HBsA гамма–положительны [32]. По данным зарубежных авторов, адекватная иммунизация позволяет предотвращать заражение в 90 % случаев [38].
Вопросы вакцинопрофилактики ВГВ в нашей стране регламентируются приказом Минздравмедрома РФ и Госкомсанэпиднадзора РФ № 226/79 от 3.06.96 “О введении профилактических прививок против гепатита В”, согласно которому вакцинации подлежат все новорожденные, родившиеся у матерей – носителей вируса и больных ВГВ.
Предварительные результаты контролируемого исследования у беременных с высокой степенью виремии (концентрация ДНК в крови > 1000 мэкв/мл) показали, что проведение короткого курса терапии ламивудином позволяет снизить риск перинатального инфицирования, однако возможность использования данного подхода в повседневной клинической практике пока остается на стадии обсуждения [39].
Острый ВГВ, перенесенный во время беременности, не сопровождается повышением смертности или тератогенным эффектом и не является показанием к прерыванию беременности [40]. Поскольку снижение риска заражения ВГВ при родоразрешении путем кесарева сечения не доказано, выполнение данной операции с целью профилактики перинатального инфицирования в настоящее время также не рекомендуется [41].
Заключение
Несмотря на совершенствование методов диагностики и появление новых препаратов, ИППП продолжают оставаться актуальной проблемой медицины в целом и акушерства и перинатологии в частности. Повышение осведомленности практических врачей по данному вопросу, широкое внедрение современных стратегий обследования женщин как на этапе планирования, так и во время беременности и их своевременное лечение, несомненно, позволят снизить частоту перинатальной инфекционной патологии.
