Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как неспособность достигать и (или) поддерживать адекватную эрекцию полового члена, что ограничивает или делает невозможным удовлетворительное половое общение. Наиболее эффективным и удобным методом лечения ЭД считают применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) – силденафила (Виагры), варденафила (Левитры) и тадалафила (Сиалиса) [14]. Механизм действия всех ингибиторов ФДЭ-5 одинаковый: они не оказывают прямого расслабляющего действия на кавернозные тела, но усиливают при сексуальном возбуждении релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ [3].
Все три препарата быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила. Скорость и полнота всасывания варденафила в меньшей степени зависят от жирности пищи. Эти показатели несколько уменьшаются только при содержании жиров свыше 57 %, а при содержании менее 30 % не изменяются. Скорость и степень всасывания тадалафила не зависят от приема и состава пищи. Биодоступность силденафила составляет 40 %, варденафила – 15 %.
Наиболее принципиально ингибиторы ФДЭ-5 различаются по таким параметрам, как время достижения максимальной концентрации и период полувыведения ( см. таблицу).
Варденафил превосходит другие препараты этой группы по скорости достижения максимальной концентрации в крови – в среднем через
30–40 минут. Практически это означает, что варденафил обеспечивает возможность более быстрой готовности к проведению полового акта, чем силденафил и тадалафил. Так, в проспективном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании с параллельными группами, в котором участвовали 732 мужчины с ЭД, отмечен достоверный эффект варденафила уже через 10 и 11 минут после приема препарата в дозах 10 и 20 мг соответственно [9]. В течение первых 25 минут после приема варденафила у каждого второго мужчины с ЭД возникала эрекция, достаточная для проведения полового акта. В контрольной группе она наблюдалась лишь у 26 % пациентов. По данным тех же авторов, процент эффективных попыток проведения полового акта (75–77 %) почти не зависел от времени, прошедшего с момента приема препарата (< 15 минут, < 20 минут, < 25 минут, < 30 минут, < 35 минут). В исследовании Valiquette L. et al. (2004) успешные попытки проведения полового акта в период < 15 минут после приема препарата отмечены у 52–64 % пациентов в группе варденафила по сравнению с 33 % в группе плацебо. При использовании силденафила и тадалафила эрекция в течение 15 минут возникает реже – примерно у трети мужчин [5, 10, 11].
Период полувыведения (t½) силденафила и варденафила составляет около 4 часов, тадалафила – 17,5 часов. Однако следует отметить, что в соответствии с последними исследованиями, процент успешных попыток проведения полового акта после приема варденафила остается достаточно высоким и через 8–12 часов [18]. Соответственно, клинический эффект варденафила продолжается свыше периода полувыведения. Клинический эффект тадалафила продолжается в течение 36 часов у 59,2 % пациентов [26].
При применении тадалафила пациенты могут выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 суток, что для некоторых мужчин более предпочтительно в связи с отсутствием необходимости принимать лекарство в строго определенное время. В то же время длительный период полувыведения тадалафила является причиной более высокой частоты миалгии, обусловленной депонированием крови в мышцах. Кроме того, повышается риск лекарственных взаимодействий у пациентов, получающих сопутствующую лекарственную терапию по поводу заболеваний внутренних органов, в частности с органическими нитратами. Наконец, во многих случаях подобная продолжительность действия просто не нужна. Например, по данным Stief C.G. et al (2004), 88–93 % попыток полового акта имеют место в первые 120 минут после приема варденафила.
Прямых сравнительных исследований эффективности и безопасности ингибиторов ФДЭ-5 не проводилось, а результаты исследований отдельных препаратов достаточно трудно сопоставлять в виду различий в популяции пациентов, критериев включения и методов статистического анализа. Очевидно, что различия в эффективности препаратов минимальны. In vitro наиболее высокая тропность к ФДЭ-5 продемонстрирована у варденафила. Его концентрация, необходимая для эффективной блокады ФДЭ-5, была минимальной по сравнению с силденафилом и тадалафилом [25]. In vivo эффект варденафила сопоставим c эффектом других ингибиторов ФДЭ-5. Согласно данным регистрации препаратов в Европе, доля успешных попыток полового акта при терапии силденафилом в дозе 50–100 мг составила 66 %, варденафилом в дозе 20 мг – 65 % и тадалафилом в дозе 20 мг – 75 %. Клиническая эффективность может частично зависеть и от других действий препаратов. В частности, показано, что варденафил улучшает оргастическую функцию, повышает качество жизни [4] и уменьшает выраженность нередко сопутствующей ЭД депрессии [7].
Большая часть нежелательных явлений при использовании ингибиторов ФДЭ-5 связана с их основным механизмом действием – блокадой ФДЭ-5 [1]. Помимо кавернозной ткани, ФДЭ-5 обнаруживается в гладкой мускулатуре сосудов других органов, легких, почках, кардиальном отделе желудка и тромбоцитах. Распределение ФДЭ-5 в организме подвержено индивидуальным вариациям, поэтому для всех препаратов этой группы характерны общие нежелательные эффекты, связанные с блокадой фермента в различных органах. К ним относятся: головная боль, приливы, диспепсия и заложенность в носу. По сравнению с тадалафилом силденафил и варденафил несколько чаще вызывают приливы, но реже – диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгии. По сравнению с силденафилом тадалафил и варденафил в меньшей степени блокируют ФДЭ-6 и, соответственно, реже вызывают преходящие нарушения цветового зрения [21, 22].
По влиянию на гемодинамику ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты [8]. Поскольку оксид азота участвует в регулировании уровня АД, ингибиторы ФДЭ-5 обладают небольшим гипотензивным эффектом, который потенцируется нитратами. При одновременном приеме с нитратами возможно значительное снижение уровня АД. Соответственно, основным противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 является одновременный прием органических нитратов – в соответствии с существующими рекомендациями, их можно использовать не ранее, чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч после приема тадалафила. Варденафил не следует применять у пациентов с удлиненным интервалом QТ из-за возможности нарушений сердечного ритма [19].
Ингибиторы ФДЭ-5 не рекомендуется принимать лицам, у которых сексуальная активность сопряжена с потенциальным риском осложнений: в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта, сердечной недостаточности II ФК (по NYHA) и выше, развившейся в течение последних 6 месяцев, неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД < 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии [13], а также в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта [16]. Кроме того, препараты этой группы с осторожностью применяют у пациентов с предрасположенностью к приапизму (например, при серповидно-клеточной анемии, множественной миеломе или лейкозе) или у пациентов с анатомической деформацией полового члена (например, при угловом искривлении, кавернозном фиброзе или болезни Пейрони).
Таким образом, все три ингибитора ФДЭ-5 являются высокоэффективными и безопасными средствами для лечения ЭД, с одинаковыми показаниями и противопоказаниями к применению [15]. Вместе с тем они обладают определенными различиями в эффективности и переносимости, выраженность которых может варьировать у разных пациентов.
При отсутствии сравнительных исследований силденафила, тадалафила и варденафила и примерно одинаковой стоимости выбрать один из ингибиторов ФДЭ бывает достаточно сложно. Во всяком случае, врачу следует информировать пациентов о наличии выбора и объяснять различия между имеющимися тремя препаратами этой группы. Например, нарушения цветовосприятия могут стать причиной отказа от терапии силденафилом у водителя автотранспорта. Одни пациенты предпочитают принять варденафил за 10 минут до полового акта, другим удобнее использовать тадалафил в пятницу, чтобы быть в необходимой форме в течение уик-энда. Для любителей жирной пищи предпочтительным может оказаться использование тадалафила или варденафила.
Выяснению предпочтений пациентов было посвящено несколько исследований. В исследовании, проведенном Porst H. и соавт. (2003), приняли участие 150 пациентов с ЭД, в том числе 24 (15 %), ранее не получавших лечение, и 126 (85 %), постоянно принимавших силденафил. Всем пациентам рекомендовали последовательный прием как минимум 6 таблеток каждого ингибитора ФДЭ-5 (силденафила, тадалафила или варденафила). В конце исследования для продолжения терапии силденафил выбрали 13 % пациентов, варденафил – 30 %, тадалафил – 45 %. В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном Sommer F. (2004) [17], предпочтения пациентов распределились следующим образом: 34 % предпочли силденафил (50 мг), 19 % – тадалафил (10 мг) и 47 % – варденафил (10 мг). При необходимости использования больших доз препаратов 18 % пациентов отдали предпочтение силденафилу (100 мг), 40 % – тадалафилу (20 мг), 43 % – варденафилу (20 мг).
Обычно терапию начинают с малой дозы (например, варденафил в дозе 10 мг). При отсутствии эффекта дозу препарата увеличивают (например, варденафил – 20 мг). Следует учитывать, что недостаточная эффективность одного препарата не должна быть причиной отказа от применения других ингибиторов ФДЭ-5 – например, варденафил может помочь пациентам, у которых неэффективным оказался силденафил [24].
