Обоснование
Инсулинотерапия (ИТ) занимает важное место в терапии больных сахарным диабетом 2 типа (СД2). Длительное течение СД2 ассоциировано со снижением массы функционирующих β-клеток поджелудочной железы, что зачастую приводит к выраженной инсулиновой недостаточности, требующей использования препаратов инсулина.
В ряде клинических ситуаций назначение препаратов инсулина при СД2 требуется еще до наступления выраженной инсулиновой недостаточности и, как правило, связано с ухудшением показателей углеводного обмена вследствие различных причин: острое сопутствующее заболевание, обострение хронического заболевания, необходимость оперативного вмешательства, недостижение целей терапии при использовании пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) и т п. [1].
Клинико-эпидемиологический мониторинг СД в Российской Федерации с 1996 г. осуществляется посредством Государственного регистра больных СД (на настоящий момент Федерального регистра больных СД), методологическим и организационным референс-центром которого является ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России [1].
За 20-летний период работа регистра сыграла ключевую роль в оценке распространенности СД и диабетических осложнений в РФ. С 2014 г. регистр трансформирован в единую федеральную онлайн-базу данных с авторизированным кодом доступа, не требующую передачи локальных баз региональных сегментов. К отличительным чертам современного регистра служат возможность онлайн-ввода данных по мере их поступления и динамический мониторинг показателей на любом уровне от отдельного учреждения до области, региона и РФ в целом [1]. Именно публикации, основанные на данных ФРСД, служат основным источником данных о заболеваемости, распространенности СД и его осложнений, видах терапии пациентов и степени достижения целевых показателей контроля углеводного обмена как в целом в РФ, так и по отдельным регионам [2, 3].
На 01.05.2018, по данным Федерального регистра больных СД (ФРСД) по Москве, 66,2 тыс. больных СД2 получали сахароснижающую терапию с использованием препаратов инсулина (21% от общего числа больных СД2). Следует отметить, что, по данным отчетов окружных эндокринологов административных округов Москвы, основанным на информации, полученной от врачей-эндокринологов городских поликлиник, этот показатель находится на уровне 25%. Такие различия, возможно, связаны с запаздыванием внесения изменений, касающихся лекарственной терапии, в ФРСД. 7020 больных СД2, по данным ФРСД, в 2017 г. стали получать ИТ впервые.
По данным российской части исследования CREDIT, в 2009 г. при инициации ИТ у больных СД2 чаще всего использовался базальный инсулин (БазалИнс; 66,2%), реже – базис-болюсная ИТ (17,9%) и микстовый инсулин (МиксИнс; 14,4%), очень редко (1,1%) – только болюсный инсулин (БолюсИнс). Инициация инсулинотерапии проведена при среднем уровне гликированного гемоглобина (НbА1с) 9,7±1,8% [2].
Для изучения современных подходов к инициации ИТ больных СД2 были проанализированы данные ФРСД по Москве за 2017 г.
Цель исследования: определить наиболее часто используемые схемы инициации ИТ больных СД2.
МЕТОДЫ
В июне 2018 г. на основе данных ФРСД по Москве был проведен анализ данных больных СД2, которым в 2017 г. была впервые назначена ИТ (одномоментный срез данных ФРСД). Была изучена структура стартовой ИТ данных пациентов, выделены наиболее часто используемые схемы стартовой ИТ.
Анализ в подгруппах
Больные СД2, которым (по данным ФРСД по Москве) в 2017 г. была впервые назначена ИТ, составили группу 1.
Больные впервые выявленным в 2017 г. СД2, которым (по данным ФРСД по Москве) в 2017 г. была впервые назначена ИТ, составили группу 2.
Статистический анализ
Размер выборки предварительно не рассчитывался. Методы статистического анализа данных: а) Statistica, StatSoft Russia, Россия; б) данные представлены в виде абсолютных значений, средних значений, стандартных отклонений; в) использовались параметрические критерии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объекты (участники) исследования
При анализе ФРСД по Москве выявлены 7020 больных СД2, которым в 2017 г. была инициирована ИТ, в т.ч. 2780 (39,6%) мужчин и 4240 (60,4%) женщин. Средний возраст пациентов составил 63,9±11,8 года, средняя длительность заболевания – 8,5±6,8 года. Индекс массы тела (ИМС) составил 31,2±6,5 кг/м2, средний уровень НbА1с – 8,4±1,8%.
Основные результаты исследования
При анализе структуры терапии было выяснено, что 50 (0,7%) пациентов получают нерациональную терапию: МиксИнс+препараты сульфонилмочевины (ПСМ), БолюсИн+ПСМ, МиксИнс+БазалИнс и т.п.), что, как правило, связано с дефектами, допущенными при внесении данных в ФРСД. Эти пациенты были исключены из дальнейшего анализа.
Наиболее часто для инициации инсулинотерапии назначался БазалИнс (3609 человек; 51,6%), а также базис-болюсная ИТ (2398; 34,4%), МиксИнс получали 859 (12,3%) человек, БолюсИнс – 102 (1,5%; рис. 1).
Среди пациентов, получавших БазалИнс, 675 (18,7%) использовали генноинженерные инсулины человека (ГИИЧ) и 2934 (81,3%) – инсулиновые аналоги. Среди пациентов на базис-болюсной ИТ ГИИЧ получали 733 (30,6%) больных. Из всех пациентов на терапии смешанными инсулинами микстовый ГИИЧ получали только 1,5% (13 человек), а среди пациентов, получавших только болюсные (короткие) инсулины, их использовали 50 (49,0%) человек. Таким образом, в 78,9% (5499 человек) случаев инициация ИТ проводилась с применением инсулиновых аналогов, в 21,1% (1471) – ГИИЧ.
Пациенты получали монотерапию препаратом инсулина (МиксИнс, БазалИнс либо БолюсИнс) в 9,8% (683 человек) случаев. Комбинацию 2 препаратов (2 препарата инсулина либо 1 препарат инсулина+ПССП) получали 46,3% (3224 человека), комбинацию 3 препаратов (1 или 2 препарата инсулина+1 или 2 ПССП) – 38,8% (2705), комбинацию 4 препаратов (препарат инсулина+3 ПССП либо 2 препарата инсулина и 2 ПССП) – 4,9% (345 человек), комбинацию 5 препаратов (1 или 2 препарата инсулина+3 или 4 ПССП) – 0,2% (13; рис. 2).
Первым препаратом инсулина в терапии чаще всего использовался МиксИнс (412 человек; 5,9%), реже БазалИнс (193; 2,8%), еще реже БолюсИнс – 78 (1,1%). В комбинации 2 препаратов чаще всего использовались схемы: БазалИнс+БолюсИнс – 1849 (26,5%) человек и БазалИнс+ПСМ – 880 (12,6%; см. таблицу). В комбинации 3 препаратов чаще всего использовались схема: БазалИнс+Мет+ПСМ – 1793 (25,7%) человека, а также БазалИнс+БолюИнс+Мет – 348 человек. В комбинации 4 препаратов чаще всего использовалась схема: БазалИнс+ПСМ+Мет+иДПП4 – 158 (2,3%) человек. Самая частая комбинация 5 препаратов: БазалИнс+Мет+ПСМ+ иДПП4+иНГЛТ2 – 9 (0,1%) человек.
Дополнительные результаты исследования
Среди 7020 больных СД2 с назначенной в 2017 г. ИТ было 1597 пациентов с впервые выявленным в этом году СД2 (группа 2). Среди них были 872 (54,6%) мужчины и 726 (45,4%) женщин. Средний возраст пациентов составил 58,7±13,1 года, ИМТ 29,8±6,6 кг/м2, НbА1с – 8,8±2,3%.
Восемь (0,5%) пациентов из группы 2 получали нерациональную комбинацию сахароснижающих препаратов (наиболее вероятная причина – дефект ввода данных в программу регистра) и были исключены из дальнейшего анализа.
Структура терапии больных впервые выявленным СД2 (группа 2) имела существенные отличия от основной группы (группа 1). У пациентов группы 2 при инициации ИТ значительно чаще использовалась базис-болюсная ИТ (48,0 против 34,4% в группе 1) и реже – БазалИнс (40,4 против 51,6% в группе 1; рис. 1, 3). Также реже использовалась терапия МиксИнс (8,7 против 12,3% в группе 1) и чаще БолюсИнс (2,9 против 1,5% в группе 1; рис 1, 3).
Необходимость использования препаратов инсулина для старта терапии больных впервые выявленным СД2, как правило, связана с выраженной декомпенсацией углеводного обмена (средний уровень HbA1с – 8,8%, HbA1с >9,0% – имели 460 [28,8%] человек), что, возможно, объясняет значительно более частое использование базис-болюсной ИТ в группе 2.
У пациентов группы 2 по сравнению с пациентами группы 1 значительно чаще использовалась монотерапия одним препаратом инсулина и комбинация 2 препаратов (15,2 против 60,0% и 9,8 против 46,3% соответственно) и реже комбинация 3 и 4 сахароснижающих препаратов (21,9 против 2,8% и 38,8 против 4,9% соответственно). Пациентами группы 2 не использовалась комбинация 5 сахароснижающих препаратов (см. таблицу).
В обеих группах самыми частыми вариантами терапии были: БазалИнс+БолюсИнс (26,5% в группе 1 и 43,0% в группе 2), БазалИнс+Мет+ПСМ (25,7% в группе 1 и 14,1% в группе 2) и БазалИнс+ПСМ (12,6% в группе 1 и 10,6% в группе 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным ФРСД, 21% больных СД2 в Москве получали ИТ. Чаще всего инициация ИТ проводится с использованием базального инсулина (51,6%) либо базис-болюсной ИТ (34,4%). При этом чаще используется комбинация 2 (46,3%) и 3 сахароснижающих препаратов (38,8%). В 78,9% случаев инициация ИТ проводилась с использованием инсулиновых аналогов.
Самые частые схемы терапии при инициации инсулинотерапии: БазалИнс+БолюсИнс (26,5%), БазалИнс+Мет+ПСМ (25,7%) и БазалИнс+ПСМ (12,6%).
В отношении больных впервые выявленным СД2 при инициации ИТ в основном применяется базис-болюсная ИТ (48,0%) и терапия БазалИнс (40,4%), при этом чаще всего используется комбинация 2 (60,0%) и 3 (21,9%) сахароснижающих препаратов.
Среди пациентов с впервые выявленным СД наиболее частые схемы инициации ИТ: БазалИнс+БолюсИнс (43,0%), БазалИнс+Мет+ПСМ (14,1%) и БазалИнс+ПСМ (10,6%).
Таким образом, по сравнению с результатами исследования CREDIT, по данным регистра, у больных СД2 в 2017 г. инициация ИТ проводилась в 2 раза чаще с использованием базис-болюсной схемы (34,4 против 17,9% в исследовании CREDIT), несколько реже назначалась терапия БазалИнс (51,6 против 66,2%), МиксИнс (12,3 против 14,4%). Частота использования в качестве стартовой схемы с использованием только БолюсИнс была низкой как в исследовании CREDIT, так и в нашей работе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Структура стартовой ИТ СД2 была продемонстрирована в российской части исследования CREDIT в 2009 г.
Показано, что при инициации ИТ у больных СД2 чаще всего использовался БазалИнс (66,2%), реже – базис-болюсная ИТ (17,9%) и МиксИнс (14,4%), очень редко (1,1%) – только БолюсИнс. Инициация ИТ проводилась при среднем уровне НbА1с 9,7±1,8%. За прошедшие годы с внедрением онлайн-версии ФРСД появились новые возможности анализа подходов к терапии больных СД.
Изучение структуры стартовой ИТ на основе данных ФРСД показало, что в 2017 г. 21% больных СД2 в Москве получают лечение инсулином.
Чаще всего инициация ИТ проводится с использованием БазалИнс (51,6%) либо базис-болюсной ИТ (34,4%). При этом чаще всего используется комбинация 2 (46,3%) и 3 сахароснижающих препаратов (38,8%).
В 78,9% случаев инициация ИТ проводилась с использованием инсулиновых аналогов.
Самые частые схемы терапии при инициации ИТ – БазалИнс+БолюсИнс (26,5%), БазалИнс+Мет+ПСМ (25,7%) и БазалИнс+ПСМ (12,6%).
В отношении больных впервые выявленным СД2 при инициации ИТ в основном применяется базис-болюсная ИТ (48,0%) и терапия БазалИнс (40,4%), при этом чаще всего используется комбинация 2 (60,0%) и 3 (21,9%) сахароснижающих препаратов.
Среди пациентов с впервые выявленным СД наиболее частые схемы инициации ИТ: БазалИнс+БолюсИнс (43,0%), БазалИнс+Мет+ПСМ (14,1%) и БазалИнс+ПСМ (10,6%).
Таким образом, показано существенное изменение подходов к инициации ИТ за последние годы. Полученные данные могут быть использованы для анализа потребности в различных препаратах инсулина, используемых в терапии больных СД2, в дополнительных обучающих программах для больных СД. На настоящий момент не очевидны причины, приведшие к такому изменению структуры стартовой ИТ больных СД2, требуется проведение дополнительных исследований для дальнейшего изучения данного тренда.
