Введение
На сегодняшний день в структуре заболеваемости почечно-клеточный рак (ПКР) находится на лидирующих позициях и составляет 4,7% от всех выявленных случаев онкологических заболеваний у мужского и 3,1% у женского населения соответственно. В Российской Федерации более чем у 22 тыс. пациентов впервые диагностирован рак почечной паренхимы, что меньше, чем в 2020 г., более чем на 1000 больных. Вероятнее всего, данная статистическая ситуация может быть обусловлена пандемией новой коронавирусной инфекции, приведшей к снижению скрининга населения в целом. Однако с 2011 по 2021 г. отмечено увеличение численности контингента больных с 78,5 до 132,8 на 100 тыс. населения, и также нельзя не отметить, что среднегодовой темп прироста больных ПКР составляет 2,03% и за 10 лет – 22,8% у всего населения России [1].
При анализе выявляемости рака трансплантированной почки (РТП) на сегодняшний день объективных статических данных в отечественной и мировой литературе не отражено ввиду редкой встречаемости данного заболевания. Однако при детальном разборе ряда мета-анализов, посвященных РТП, заболеваемость ПКР у трансплантированных больных составляет чуть менее 0,5%. Нельзя не отметить, что при сравнении трансплантированной и нетрансплантированной популяций пациентов заболеваемость ПКР в 10 раз выше у пациентов с донорским органом [2–5].
В эпоху интенсивного развития нефрон-сберегающих методик лечения хирургическое лечение ПКР сводится к минимально-инвазивным оперативным методикам лечения, обеспечивающим высокую прицезионность и малую травматичность с приемлемым онкологическим и функциональным результатом лечения. Лапароскопическая или роботическая хирургия рака почки на сегодняшний день приходит к максимально возможному сохранению почечной паренхимы даже при довольно крупных образованиях почечной паренхимы [6, 7]. Безусловно, все вышеперечисленные принципы минимально-инвазивного оперативного лечения в полном объеме должны быть использованы в лечении РТП.
Развитие ультразвуковых методов диагностики образований почечной паренхимы в текущее время позволяет выявлять внутрипаренхиматозные опухоли малых размеров интраоперационно. При анализе публикации B. Qin и S. Wang, основанной на данных 600 пациентов, 46 больным выполнено интраоперационное УЗИ при минимально инвазивной резекции почки, 537 больных вошли в контрольную группу. Группы, вошедшие в исследование, были идентичными по размеру опухоли и распространенности злокачественного процесса. По результатам работы достоверно определено, что применение УЗИ при лапароскопической резекции почки позволило увеличить число орган-сохраняющих оперативных пособий при раке почечной паренхимы [8]. Также стоит отметить, что в крупнейшем мета-анализе M. Rodríguez-Monsalve, осветившем применение интраоперационного УЗИ в лапароскопической резекции почки, включившм более 10 исследований разных центров (порядка 200 пациентов), пришли к выводу: интраоперационное УЗИ может играть ключевую роль в органосохраняющем лечении интрапаренхиматозных образований почек. Также авторы мета-анализа подчеркнули, что техника на сегодняшний день не стандартизирована и требует определенной подготовленности хирургической бригады.
В статье представлены данные пациентов с ПКР трансплантированной почки. Всем больным выполнена лапароскопическая резекция почечного трансплантата с опухолью с использованием интраоперационной УЗИ-навигации.
Материал и методы
С 2016 по 2022 г. в ГКБ № 52 были прооперированы 22 пациента с образованиями почечного трансплантата с интра-операционной УЗИ-навигацией. Лишь у 1 пациента образование манифестировало дисфункцией почечного трансплантатата, у 20 пациентов образования были диагностированы при рутинном УЗИ почечного трансплантата. Происхождение донорского органа определено во всех случаях: 21 пациенту выполнялась аллотрансплантация трупной почки, у 1 пациента донором являлся родственник.
Образования в дальнейшем подтверждены при магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза (рис. 1) в 10 случаях и в 7 случаях при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием (в/в) малого таза (рис. 2). Средний размер опухоли составил 26 мм (минимальный размер опухоли составил 10 мм, максимальный – 106 мм). Тринадцать образований были полностью внутрипаренхиматозными и выявлены интраоперационно только с помощью эндоскопического УЗИ (рис. 3.) УЗИ-диагностика осуществлялась на аппарате Bk medical Flex focus 800 при помощи гибкого лапароскопического датчика 8666, в частотах сканирования от 4,3 до 10,0 МГц.
Прорастания чашечно-лоханочной системы не было отмечено ни в одном из случаев. Лишь у одного пациента в анамнезе имело место онкозаболевание: рак собственной почки. При контрольной МСКТ почек данных за наличие образований у пациентов с РТП не получено.
Результаты
Всем пациентам выполнена лапароскопическая резекция почечного трансплантата с опухолью. Среднее время операции составило 152 минуты (минимальное время – 70 минут, максимальное – 380). Средний объем кровопотери составил 181 мл. Всем пациентам выполнялось интраоперационное УЗИ почечного трансплантата. У 15 больных опухоль была визуализирована только при помощи интраоперационной УЗИ-навигации.
Среднее время ишемии составило 23 минуты. За время наблюдения от 1 до 3 лет рецидива РПТ не было. Гнойных осложнений не отмечено ни в одном случае, у двоих пациентов в послоперационном периоде отмечено обострение мочевой инфекции, что потребовало проведения антибактериальной терапии защищенными пенициллинами. При гистологическом заключении в 14 случаях выявлен светлоклеточный ПКР, в 8 случаях – папиллярный ПКР. Летальных случаев не было. Средний койко-день составил 6,1 койко-дня.
Функциональный результат лечения образований почечного трансплантата удовлетворительный. Рецидива хронической почечной недостаточности удалось избежать в 22 случаях (рис. 4).
Стоит отметить постепенное уменьшение времени операции с 380 до 70 минут за 5 лет, уменьшение кровопотери с 450 до 100 мл за 5 лет, что говорит об унифицированном подходе к лечению данных пациентов, воспроизводимости результатов операции и наличии кривой обучения.
Обсуждение
На сегодняшний день в мире отсутствуют крупные исследования, посвященные минимально инвазивной хирургии РТП. Несмотря на низкую заболеваемость РТП, данная проблема становится актуальнее в связи с наличием современной иммуносупрессивной терапии, наличием более детального подбора донорских органов и как следствие – в связи с увеличением продолжительности жизни трансплантированных больных.
С учетом чаще всего асимптомного течения данного заболевания и клинических проявлений лишь в 14% случаев [2–4] наиболее рациональным предложением будет проведение УЗИ-мониторинга трансплантированных больных как минимум 1 раз в год [2]. Это позволит вовремя выявлять и проводить органосохраняющее лечение больных данной группы, где УЗИ-навигация будет иметь большое значение.
Стоит также отметить, что современное развитие малоинвазивных методов лечения позволяет проводить органосохраняющие операции трансплантированным больным. С учетом отсутствия широкого развития аблативных методов лечения, а также анатомических особенностей расположения почечного трансплантата данные методы лечения часто не могут быть применены при лечении образований почечного трансплантата.
Таким образом, лапароскопическая резекция почечного трансплантата с уУЗИ-навигацией является альтернативой аблативным методам лечения образований почечного трансплантата, приводит к снижению среднего койко-дня, позволяет избегать гнойно-септических осложнений со стороны оперативного доступа и зоны операции, а также позволяет сохранять, а в ряде случаев улучшать функцию трансплантированной почки.
Заключение
Таким образом, лапароскопическая резекция трансплантированной почки с УЗИ-навигацией является эффективным методом лечения такого редкого заболевания, как РТП. Кривая обучения, которая прослеживается при анализе результатов, говорит о возможности переноса данной методики в другие стационары и возможности унификации лапароскопической резекции почечного трансплантата с образованием. Использование малоинвазивных методов лечения критически важно для трансплантированных больных и позволяет уменьшать средний койко-день, сводить к минимуму гнойные осложнения с учетом уменьшения площади оперативной травмы кожных покровов. Также стоит отметить обнадеживающий онкологический прогноз у данных пациентов. Последнее утверждение требует проведения дальнейшего наблюдения прооперированных больных для анализа долгосрочной онкологической выживаемости.
