Чрезвычайно актуальной проблемой современной тиреодологии в России является широкая распространенность зобной эндемии. Острота данной проблемы обусловлена тем, что в регионах зобной эндемии общее состояние здоровья населения по многим параметрам хуже, чем в регионах со спорадическими проявлениями заболевания. Патологические состояния, которые сопровождают зобную эндемию, называются йоддефицитными (ЙДЗ), так как основной причиной формирования такой эндемии является дефицит йода в окружающей среде. В тоже время следует признать, что ухудшение экологической обстановки в России также влияет на распространенность зобной эндемии. Известно, что многие антропогенные факторы окружающей среды обладают выраженным антитиреоидным и, следовательно, струмогенным эффектом
Спектр ЙДЗ очень широк и хорошо известен. Наиболее частым ЙДЗ является зоб, а наиболее значимыми в социальном плане – нарушения репродуктивной функции у женщин и врожденные нарушения ментальных функций у детей. Социальная значимость этих нарушений определяется снижением рождаемости в стране (демографические проблемы), падением интеллектуального потенциала населения и, как следствие, ухудшением прогноза экономического развития государства. Прослеживается четкая корреляция тяжести этих нарушений с тяжестью зобной эндемии в регионе. Все это требует принятия самых решительных мер по ликвидации данной эндемии в стране [1-4].
Одна из основных причин, определяющая необходимость быстрой и надежной ликвидации зобной эндемии – стремление к улучшению состояния здоровья населения этих регионов, т.е. к устранению ЙДЗ. Для успешного решения этой проблемы необходимо, прежде всего, согласовать мнение специалистов в отношении причин развития ЙДЗ, четко определив роль в этом процессе дефицита йода и дефицита тиреоидных гормонов (ТГ), функциональные возможности зобнотрансформированной щитовидной железы (ЩЖ), риск развития хронической гипотироксинемии у лиц с зобом и значение последней в формировании ЙДЗ.
Термин «йоддефицитные заболевания» дает основание предположить, что их патогенез связан с непосредственным отрицательным влиянием дефицита йода на функциональное состояние многих органов и систем. Наиболее веским аргументом, опровергающим это представление, являются данные, согласно которым круг органов и систем, захватывающих йод, весьма ограничен (ЩЖ, молочная железа, слюнные железы, желудочно-кишечный тракт). При этом лишь ЩЖ использует йод в качестве необходимого исходного материала для синтеза ТГ. Однако современный уровень знаний о широком спектре эффектов ТГ, клинических проявлениях гипотиреоидных состояний, сходном характере проявлений ЙДЗ и манифестного гипотиреоза (нарушения ментальных функций, репродуктивной системы, физического развития и др.) позволяет с уверенностью говорить, что непосредственной причиной формирования ЙДЗ является гипотироксинемия, которая, как правило, имеет асимптоматический характер. Факторы, лежащие в основе снижения функциональной активности ЩЖ у лиц из регионов, в которых имеет место зобная эндемия, могут быть различными: дефицит йода (важнейший компонент при синтезе ТГ); высокий уровень в окружающей среде других (антропогенных) струмогенных факторов, блокирующих захват йода ШЖ или синтез ТГ; аутоиммунный процесс в ЩЖ. Нередко в генезе гипотироксинемии одновременно принимают участие несколько факторов. В этом случае можно ожидать более быстро проявляемый и более выраженный дефицит ТГ. В ответ на гипотироксинемию, с целью нормализации уровня ТГ, формируется зоб (компенсаторный фактор). У большинства пациентов, особенно в регионах легкой эндемии, долгое время на фоне зоба сохраняется эутиреоидное состояние. Гипотироксинемия на фоне зобноизмененной ЩЖ возникает лишь при условии снижения компенсаторных возможностей железы, чаще у лиц с длительно существующим зобом. Наличие минимальной тиреоидной недостаточности у этих пациентов, при отсутствии у них клинических и даже лабораторных признаков гипотиреоза, можно заподозрить лишь при выявлении «нормально» низкого уровня тироксина и «нормально» высокого уровня тиреотропного гормона (ТТГ). При оценке уровня ТТГ следует помнить, что более чем у 95% здоровых лиц он определяется в пределах 0,5-2мЕД/л. Такой уровень ТТГ в настоящее время считается оптимальным, отражающим истинное эутиреоидное состояние ЩЖ [6,11].
Таким образом, именно скрытая гипотироксинемия (минимальная тиреоидная недостаточность), которая нередко сопровождает длительно существующий зоб, ответственна за формирование ЙДЗ. Наиболее тяжелые последствия скрытой гипотироксинемии имеют место у женщин фертильного возраста и беременных.
Роль ТГ в процессах становления и регулирования репродуктивной системы у женщин хорошо изучена. В физиологических условиях ТГ поддерживают нормальную продукцию пролактина, синтез моноаминов, активность желтого тела и, тем самым, нормальный уровень функционирования системы гонадостата. В связи с этим асимптоматическая гипотироксинемия у женщин фертильного возраста может быть причиной бесплодия (нарушение процесса овуляции) или невынашивания беременности (снижение функциональной активности желтого тела). Учитывая значительную распространенность зобной эндемии в России, можно быть уверенным в том, что те демографические проблемы, которые имеют место в нашем обществе, в определенной степени обусловлены и этим обстоятельством. Известно, что частота бесплодия у женщин в таких регионах коррелирует с тяжестью зобной эндемии. Можно надеется, что снижение в регионе напряженности зобной эндемии в результате проведения адекватной йодной профилактики, улучшение экологической обстановки, а при необходимости и лечение зоба тиреоидными препаратами, безусловно, улучшит демографический прогноз. Учитывая вышесказанное, следует признать женщин фертильного возраста группой особого риска по формированию ЙДЗ.
Самые тяжелые последствия скрытой гипотироксинемии – это ментальные нарушения у потомства женщин, проживающих в регионах зобной эндемии, ведущие к снижению интеллектуального потенциала населения этих регионов. Многочисленные публикации последних лет, отражающие серьезные научные разработки по данному вопросу, позволяют четко определить ведущую роль ЩЖ в процессе формирования мозга и поддержании на высоком уровне его функциональной активности; уточнить роль гормонов ЩЖ матери и плода в этом процессе; уточнить механизмы снижения интеллектуального потенциала населения в регионах зобной эндемии и, с учетом этих данных, определить пути оптимизации системы профилактических мероприятий, позволяющих предупредить дальнейшее снижение интеллектуальных возможностей населения в эндемичных по зобу регионах. Учитывая высокую социальную значимость данного последствия гипотироксинемии, следует более подробно остановиться на результатах этих исследований [5,7,8,10].
В эмбриональном периоде развития (I триместр беременности) ТГ обеспечивают процессы нейрогенеза, т.е. активно участвуют в формировании основных структур мозга, определяющих важнейшие церебральные функции человека. Фактически в этот период развития закладываются основы интеллектуальных возможностей человека в будущем. В те же сроки и при участии тех же гормонов дифференцируется слуховой анализатор и церебральные структуры, которые отвечают за моторные функции человека. В силу этого выраженный дефицит ТГ в данный период внутриутробной жизни может стать причиной формирования неврологического кретинизма, характеризующегося, помимо значительного дефекта интеллектуального развития, глухонемотой и тяжелыми моторными нарушениями. Менее выраженный дефицит гормонов в эти сроки беременности приводит к развитию более легких психомоторных нарушений, тугоухости и дизартрии (неврологический субкретинизм). Легкий дефицит ТГ, не вызывая серьезных ментальных нарушений, мешает реализации генетически обусловленных интеллектуальных возможностей ребенка.
Известно, что ЩЖ плода начинает активно функционировать лишь со второй половины беременности. Из этого следует, что чрезвычайно важный тиреоидный эффект, определяющий формирование и функционирование важнейших функций мозга, целиком зависит от уровня ТГ у матери, т.е. от характера функционирования ее ЩЖ в I триместре беременности. Факты рождения детей с дефектами интеллектуального развития у женщин с патологией ЩЖ известны давно, однако только в конце прошлого столетия группа авторов [5-7,10,11] четко сформулировала положение о роли материнской гипотироксинемии в формировании ментальных нарушений у потомства.
Итак, дефицит ТГ на этом этапе формирования плода резко ухудшает процесс дифференцирования мозга: останавливается его развитие, изменяется архитектоника, уменьшаются размеры. Эти процессы необратимы: ликвидация материнской гипотироксинемии на более поздних сроках беременности (вторая половина гестации) не устраняет указанные дефекты развития. Но их можно предупредить своевременным назначением (не позднее I триместра, лучше до наступления беременности) йодсодержащих и/или тиреоидных препаратов [3,9].
Возможность формирования гипотиреоидных состояний у беременных женщин вполне объяснима. С первых недель беременности к их ЩЖ предъявляются повышенные требования. Это обусловлено тем, что ЩЖ плода в период, когда происходят процессы эмбриогенеза и потребность в ТГ очень высока, еще не функционирует. Следовательно, мать будущего ребенка вынуждена снабжать его адекватным количеством собственных гормонов. Кроме того, и сама женщина, в связи с высоким уровнем обменных процессов в период беременности, нуждается в дополнительных количествах ТГ. Следует отметить, что возможности ЩЖ в этот период ограничены. Это объясняется тем, что во время беременности усиливается экскреция йода с мочой, и даже в регионах, обеспеченных йодом, что становится причиной формированию йодной недостаточности. Кроме того, во время беременности, в ответ на повышение содержания эстрогенов и, как следствие, тироксинсвязывающего глобулина, уровень свободного (гормонально активного) гормона снижается.
В регионах с достаточным содержанием йода в окружающей среде и у лиц с хорошими компенсаторными возможностями ЩЖ в ответ на снижение уровня свободного тироксина повышается уровень ТТГ, увеличивается объем железы и тиреоидный статус нормализуется. Однако в современных условиях существует большое количество факторов, снижающих возможности ЩЖ по обеспечении организма адекватным количеством гормонов и усиливающих, тем самым, гипотироксинемию беременных.
Таким образом, основной причиной снижения интеллектуального потенциала населения регионов зобной эндемии является гипотироксинемия (чаще на фоне зоба) у женщин в I триместре беременности и рождения по этой причине детей с ментальными нарушениями. Учитывая данное обстоятельство, женщины фертильного возраста, особенно планирующие беременность, и беременные женщины в I триместре должны входить в группу особого риска по формированию самого тяжелого по социальным последствиям ЙДЗ, неблагоприятно влияющего на интеллектуальный потенциал будущего поколения.
Вторая половина беременности также очень важна для формирования мозга ребенка. В этот период, при непосредственном участии ТГ, происходит активный процесс миелинизации нервных волокон, обеспечивающий формирование проводящих систем ЦНС. Этот процесс контролируется гормонами ЩЖ плода. Снижение ее функциональной активности железы, т.е. дефицит ТГ на данном этапе развития (врожденный гипотиреоз), нарушает миелинизацию. Однако, благодаря тому, что миелинизация ЦНС продолжается и в неонатальном периоде жизни, своевременное выявление и лечение врожденного гипотиреоза (первые недели постнатальной жизни) может полностью восстановить этот процесс.
На протяжении всей последующей жизни ТГ продолжают оказывать существенное влияние на функциональное состояние ЦНС. Повышая уровень обменных процессов, активизируя энергетический обмен, усиливая катехоламиновый прессорный эффект, ТГ повышают активность мозга, интеллектуальную работоспособность человека, его способность к обучению. В регионах зобной эндемии некоторое снижение интеллектуальной работоспособности у большого числа лиц с зобом (гипотироксинемия на фоне зоба) может стать причиной снижения интеллектуального потенциала населения. Особенно опасно снижение интеллектуальной работоспособности и, следовательно, способности к обучению у детей и подростков, так как именно в этом возрасте человек получает необходимый объем базовых знаний, который во многом определяет его интеллектуальные возможности в последующей жизни.
Резюмируя вышесказанное, следует еще раз подчеркнуть, что причиной формирования ЙДЗ является асимптоматическая гипотироксинемия, которая возникает у лиц с длительно существующим зобом. Наиболее опасные в социальном плане ЙДЗ – нарушения репродуктивной функции и снижение интеллектуального потенциала населения – результат ослабления функциональной активности ЩЖ у детей, подростков, женщин фертильного возраста, беременных и кормящих женщин. Данное обстоятельство диктует необходимость их выделения в группы особого риска по развитию наиболее социально значимых ЙДЗ. Именно в этих группах йодная профилактика и лечение зоба должно находится под особым контролем.
Йодная профилактика (массовая – йодированной солью и групповая – йодсодержащими препаратами) – приоритетное направление в ликвидации зобной эндемии. В йоддефицитных регионах йодная профилактика должна проводится постоянно. К сожалению, в нашей стране был значительный перерыв в ее проведении. Современное состояние зобной эндемии в России во многом обусловлено и этим обстоятельством. В настоящее время йодная профилактика (в основном йодированной солью) активно возобновляется во многих регионах. Однако следует напомнить, что у лиц с высоким риском развития ЙДЗ йодная профилактика может быть достаточно эффективной лишь в том случае, если она проводится дозированными йодсодержащими препаратами (различные формы калия йодида) и активно контролируется. Этим требованиям отвечает лишь групповая йодная профилактика, проводимая в вышеуказанных группах риска. Ее эффективность окажется значительно выше, если эта работа будет проводиться на бесплатной основе.
Однако, учитывая ухудшение во многих регионах страны экологической ситуации, социальных условий, связанное с этим нерациональное питание определенных групп населения, значительное увеличение количества курящих, можно уверенно утверждать, что проведение одной только йодной профилактики не позволит, по крайней мере, в некоторых регионах полностью ликвидировать зобную эндемию. Данное обстоятельство требует, наряду с улучшением качества йодной профилактики, проведения планомерной работы по улучшению экологической обстановки, социальных условий жизни населения, усиления борьбы с массовым курением, в первую очередь, среди беременных женщин, детей и подростков. Следовательно, профилактические мероприятия по ликвидации зобной эндемии должны планироваться в каждом конкретном регионе с учетом всего многообразия факторов, способствующих ее формированию.
Лечение зоба любого генеза, в первую очередь, предполагает нормализацию размеров ЩЖ. Это может быть достигнуто только в том случае, если на фоне лечения ликвидируется гипотироксинемия, которая, как известно, и является основной причиной формирования и дальнейшего увеличения размеров зоба. В тех случаях, когда на фоне адекватной йодной профилактики, в т.ч. дозированными йодсодержащими препаратами (не менее 6 месяцев), тенденции к нормализации размеров ЩЖ не наблюдается, становится очевидным, что в генезе данного зоба, помимо дефицита йода, играют роль и другие струмогенные факторы, возможно, что такой зоб имеет аутоиммунный генез. Данное обстоятельство диктует необходимость назначения тиреоидных препаратов.
В подавляющем большинстве случаев, особенно в детской практике, мы имеем дело с клинически эутиреоидным зобом. Поэтому в настоящее время широко обсуждается вопрос о целесообразности лечения зоба на этой стадии заболевания тиреоидными препаратами. Так, существует точка зрения о необходимости проведения такой терапии при диффузном эутиреоидном зобе любого генеза лишь на стадии манифестного гипотиреоза. В тоже время хорошо известно, что клинически эутиреоидное состояние не исключает возможность наличия у пациента или развития в дальнейшем (например, на фоне беременности) асимптоматической гипотироксинемии и, следовательно, угрозы формирования ЙДЗ с тяжелыми последствиями (нарушение фертильности, осложнения беременности и в родах, рождение ребенка с ментальными нарушениями и др.). Помимо сроков начала терапии, широко обсуждается вопрос о размерах зоба, при которых следует начинать лечение тиреоидными препаратами, и дозах этих препарата, которые следует считать адекватными.
Разногласия по данному принципиальному вопросу требуют срочного принятия согласованного решения. В педиатрической практике консенсус по этим вопросам существует, он представлен в документе «Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у детей» (2002). В этом документе на примере аутоиммунного зоба (один из вариантов диффузного эутиреоидного зоба) представлены рекомендации по лечению клинически эутиреоидного зоба любого генеза. Лечение тироксином следует начинать в том случае, когда размеры ЩЖ превышают возрастные нормативы не менее чем на 30%. Доза тироксина может считаться адекватной, если на фоне лечения уровень ТТГ поддерживается в пределах 0,5-2,0 мЕД/л. Терапию тироксином следует продолжать до полной нормализации размеров ЩЖ и проводить ее пожизненно, если ЩЖ вновь увеличивается на фоне отмены препарата.
Таким образом, современные представления о роли асимптоматической гипотироксинемии в генезе зоба и других ЙДЗ и значительном влиянии этих заболеваний на состояние репродуктивной функции женщин, интеллектуальный потенциал населения, общую заболеваемость диктует необходимость проведения широкомасштабных мероприятий по ликвидации зобной эндемии в стране.
