ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Ипраглифлозин в лечении коморбидных пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Н.А. Черникова, О.А. Кнышенко, Л.П. Иванова

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия
На сегодняшний день, по данным федерального Регистра сахарного диабета (СД) в России на учете состоят 4,84 млн пациентов с этим заболеванием. Из них 4,47 млн болеют СД 2 типа (СД2), что составляет 92,4% всех зарегистрированных случаев. Также, по данным регистра, известно, что только две трети пациентов принимают рекомендованную им сахароснижающую терапию. Как правило, к моменту выявления СД, когда требуется назначение сахароснижающего лекарственного средства (ЛС), пациент уже получает многокомпонентную терапию, поскольку у большинства имеется как минимум две, а чаще несколько сопутствующих патологий, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ожирение, дислипидемия, хроническая болезнь почек. Различные патологические состояния обусловливают коморбидную картину заболевания, когда при подборе медикаментозной терапии руководствуются не только прямыми, но и плейотропными эффектами назначаемых препаратов. Кроме того, профиль безопасности ЛС является существенным моментом при выборе антидиабетического препарата. В равной степени персонализированный выбор фармакологического препарата в управлении СД основывается на российских и международных алгоритмах по ведению таких пациентов. Так, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) – инновационный класс сахароснижающих ЛС, демонстрируют положительные эффекты не только по своему прямому назначению – улучшение гликемического профиля с низким риском развития гипогликемических событий, но и оказывают разнообразные негликемические эффекты, такие как снижение веса, нормализация артериального давления, уменьшение протеинурии и, как следствие, повышение качества жизни. Примечательно, что иНГЛТ-2 показали улучшение не только рисков сердечно-сосудистых и почечных исходов, но и смертности от любых причин [1]. Применение препаратов данной группы представляется перспективным не только с точки зрения нормализации показателей углеводного обмена, но и в качестве профилактики микро- и макрососудистых осложнений СД2. Отдельного внимания заслуживает и экономическая целесообразность увеличения частоты применения ЛС данной группы. Опубликованные данные фармакоэкономического анализа использования ипраглифлозина для лечения СД2 свидетельствуют о значимом сокращении затрат в рамках бюджета Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основании чего ипраглифлозин был включен в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) [2].

Введение

Относительный дефицит инсулина, резистентность к нему и нарушенный метаболизм глюкозы – одни из основных факторов, влияющих на развитие сахарного диабета 2 типа (СД2). Хроническая гипергликемия способствует как постепенному прогрессированию микрососудистых осложнений, так и развитию инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, хронической болезни почек (ХБП). К 2030 г. прогнозируется, что СД2 станет основной причиной развития ХБП, в т.ч. ее терминальной стадии [3]. В свою очередь диабетическая нефропатия будет связана со смертностью более чем 400 тыс. человек в мире ежегодно как в развитых, так и в развивающихся странах [4]. Что же касается сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и связанных с ними событий, они продолжают прочно занимать ведущие места в причинах смертности среди пациентов с СД2. СД2 является заболеванием, с которым высоко ассоциированы сердечно-сосудистая заболеваемость, смертность от ССЗ и прочие многочисленные патологические состояния. Подобная негативная тенденция обязывает предвосхищать ее развитие путем использования современных достижений фармакологии и обучения пациентов контролю своего заболевания. С точки зрения применения лекарственных средств (ЛС) в фокусе внимания находится группа ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ-2), несколько лет как вошедшая во врачебную практику.

иНГЛТ-2: возможности терапии

На сегодняшний день имеется несколько препаратов данного класса: дапаглифлозин, ипраглифлозин, канаглифлозин, лусеоглифлозин, тофоглифлозин, эмпаглифлозин и эртуглифлозин. Некоторые ЛС, такие как серглифлозин, находятся в стадии разработки. В Российской Федерации в настоящее время зарегистрированы все из вышеперечисленных препаратов, кроме лусеоглифлозина и тофоглифлозина, которые применяются преимущественно в азиатских странах, в т.ч. в Японии.

Представляется важным тот факт, что действие препаратов группы иНГЛТ-2 не зависит от состояния секреции инсулина либо наличия/преобладания инсулинорезистентности. Их работа определяется уровнем глюкозы крови: сахароснижающий эффект препаратов становится тем меньше, чем ниже уровень глюкозы крови и минимален при гликемии менее 5 ммоль/л. В дополнение к этому иНГЛТ-2 способны снижать повышенный уровень эндогенного инсулина и несколько увеличивать уровни глюкагона плазмы крови. Подобные эффекты позволяют причислять иНГЛТ-2 к безопасным ЛС в отношении рисков развития гипогликемических событий.

Механизмы кардиоренальных эффектов иНГЛТ-2 включают следующие позиции [1]:

Со стороны почек:

  • регулирование клеточного потенциала, опосредованного энергетическим дисбалансом (снижение АТФ-зависимого поглощения натрия/ глюкозы);
  • сокращение реактивных видов кислорода и маркеров клеточной травмы при диабетической нефропатии;
  • регулирование протеинкиназы С, серин-треониновой протеинкиназы (mTOR) и тубулогломерулярной обратной связи;
  • снижение альбуминурии, натрийуреза, модуляции mTOR и уменьшение скорости снижения клубочковой фильтрации (СКФ);
  • снижение клеточной гипоксии, увеличение гематокрита и восстановление уровня эритропоэтина.

Со стороны сердца:

  • регулирование клеточного стресса, опосредованного энергетическим дисбалансом, адаптация к альтернативному энергетическому топливу (например, жирных кислот);
  • сокращение реактивных видов кислорода и маркеров клеточных повреждений во время инфаркта миокарда и сердечной недостаточности;
  • модуляция JAK-киназных сигнальных путей во время травмы, ишемии-реперфузии, амплификация АМФ-активируемой протеин-киназы, ингибирование натрий-водородного обмена;
  • влияние на артериальное давление и снижение массы тела;
  • диуретический эффект и снижение общего циркулирующего объема.

Мета-анализ 45 клинических испытаний показал, что лечение иНГЛТ-2 приводит к снижению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на 0,79% при монотерапии и на 0,61% при комбинированной терапии пациентов с СД2 [5]. ИНГЛТ2 улучшают как тощаковую, так и постпрандиальную гипергликемию, увеличивают время в целевом диапазоне, оцениваемое непрерывным мониторированием гликемии [6, 7].

Согласно данным мета-анализа A. Elgebaly et al., монотерапия ипраглифлозином в дозах 50 и 100 мг способствовала снижению уровня НbА1с на 1,20 и 1,48% соответственно [8].

Данные клинических исследований и реальной клинической практики продемонстрировали, что используемый в лечении СД2 у взрослых пациентов (включая лиц пожилого возраста) ипраглифлозин в целом хорошо переносится и имеет приемлемую безопасность [9–11]. Наиболее часто регистрируемыми нежелательными явлениями (НЯ) при приеме ипраглифлозина были симптомы, связанные с усилением диуреза (жажда, полиурия, поллакиурия). При этом НЯ, ассоциированные со сниженным объемом циркулирующей крови, в т.ч. у пожилых пациентов (старше 65 лет), были редкими [10].

В настоящее время ADA (American Diabetes Association)/EASD (European Association for the Study of Diabetes) позиционируют иНГЛТ-2 в качестве основы в управлении СД2. Применение препаратов данной группы рекомендуется пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском или установленным атеросклеротическим ССЗ и ХБП или с сердечной недостаточностью.

Заключение

С учетом улучшения показателей при достижении целей лечения коморбидного пациента с СД2 иНГЛТ-2 можно рассматривать не только, как гипогликемизирующие препараты, но скорее как ЛС от осложнений СД2 или для кардиоренальной защиты. Ожидаемый потенциал кардиоренальной протекции препаратами – ингибиторами НГЛТ-2 в отношении недиабетической популяции еще больше усиливает этот сдвиг парадигмы в концепции использования ЛС данной группы.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Н.А. Черникова, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Россия; nachendoc@yandex.ru
Адрес: 125993, Россия, Москва, Баррикадная ул., 2/1, стр. 1

ORCID: 
Н.А. Черникова, https://orcid.org/0000-0002-0562-8396
О.А. Кнышенко, https://orcid.org/0000-0003-0501-0307
Л.П. Иванова, https://orcid.org/0000-0001-8420-4462

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.