В последнее время антидепрессанты стали широко применяться не только в психиатрической, но и в общемедицинской практике. Это в большой степени связано с увеличением распространенности депрессии среди пациентов поликлиник и соматических стационаров. С другой стороны, появление новых классов антидепрессантов, характеризующихся селективным действием и более благоприятным профилем безопасности, сняло многие ограничения при назначении этих препаратов.
К настоящему времени накоплен большой опыт применения препарата сертралин (Золофт), относящегося к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Антидепрессанты из группы СИОЗС менее токсичны и лучше переносятся, чем трициклические антидепрессанты (ТЦА), не уступая им по клинической эффективности. Преимуществом СИОЗС по сравнению с ТЦА является их достаточно высокая безопасность у больных с соматической и неврологической патологией, а также у пожилых людей, что позволяет их применять амбулаторно. Возможно использование СИОЗС у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как доброкачественная гипертрофия предстательной железы, закрытоугольная глаукома, сердечно-сосудистые болезни.
Фармакологические свойства сертралина
Сертралин (Золофт), как и другие препараты СИОЗС, избирательно блокирует обратный захват серотонина пресинаптической мембраной, что приводит к повышению концентрации моноамина, ответственного за тимоаналептический и анксиолитический эффекты, в синаптической щели. При этом в экспериментах in vitro сертралин (Золофт) блокирует обратный захват серотонина приблизительно в 100–200 раз активнее, чем амитриптилин.
Выраженная селективность сертралина обеспечивает его минимальное воздействие по сравнению с ТЦА на холинергические, адренергические и гистаминовые рецепторы мозга. Эта особенность позволяет избежать развития холинолитических, сердечно-сосудистых и седативных побочных эффектов.
Фармакокинетические свойства сертралина (в отличие от флуоксетина и пароксетина) практически не зависят от возраста. Отмечается линейная зависимость концентрации препарата в плазме крови от его дозировок. Сертралин (Золофт) не имеет активных метаболитов, что значительно увеличивает безопасность применения. Период полувыведения, составляющий 26–28 часов, позволяет обеспечивать комфортный режим приема препарата – 1 раз в сутки. Доза сертралина 50 мг/сут представляется оптимальной с точки зрения баланса между эффективностью и безопасностью, поскольку способствует ингибированию 80 % пресинаптических рецепторов обратного захвата серотонина при минимальном риске развития побочных эффектов. Важнейшим преимуществом сертралина (Золофта) является низкая вероятность нежелательного лекарственного взаимодействия за счет слабого ингибирующего действия на изоферменты системы цитохрома P-450 в печени (CYP 2D6, 1A2 и 3A4), что значительно расширяет возможности его одновременного применения с общетерапевтическими препаратами.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что сертралин (Золофт) характеризуется широким симптоматическим спектром действия и эффективен помимо депрессий при тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и некоторых соматизированных расстройствах, обладая при этом хорошим профилем переносимости.
Депрессии
Депрессия – одно из наиболее распространенных болезненных состояний настоящего времени. Необходимо учитывать, что сопутствующие депрессии соматовегетативные симптомы зачастую заставляют больного обращаться в первую очередь не к психиатру, а к врачу общей практики. Кроме того, депрессия чаще других психопатологических синдромов осложняет течение соматических болезней, что в свою очередь увеличивает частоту депрессивных синдромов у больных соматического профиля.
Диагностика депрессии в общемедицинской практике чрезвычайно трудна, поскольку характерные для депрессии симптомы могут отсутствовать или маскироваться различными вегетативными нарушениями. Основной симптом депрессии – сниженное настроение (тоска) – часто активно отрицается пациентом или рассматривается им как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. Более половины больных депрессией не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. Такие пациенты традиционно считаются “трудными”, малокурабельными больными. Лечатся они длительно и безрезультатно, часто ошибочно подвергаются различным повторным обследованиям.
К сожалению, такие пациенты, как правило, получают неадекватную терапию. Результаты, полученные в ходе российского исследования “КОМПАС”, показали, что в большинстве случаев врачи назначают этим больным препараты растительного происхождения, транквилизаторы [1]. Назначение такой не обоснованной патогенетически терапии не только не помогает пациенту, но и может привести к хронизации депрессивного состояния, подорвать веру в возможность излечения. Депрессия приобретает стойкий, затяжной характер, что в свою очередь приводит к многочисленным повторным обращениям за медицинской помощью и социальной дезадаптации пациентов. Добавление антидепрессивной терапии к стандартной схеме лечения позволяет добиваться выраженного ослабления симптомов депрессивного расстройства, значительно повышает эффективность лечения соматического заболевания, улучшает общее состояние пациента и переносимость им проводимой терапии. Однако больные этой группы обычно неохотно принимают и плохо переносят ТЦА. Более благоприятного исхода лечения в таких случаях можно ожидать от применения селективных антидепрессантов, к которым относится Золофт. Месячный курс лечения Золофтом позволяет устранять как собственно депрессивные проявления, так и тревожную и соматовегетативную симптоматику независимо от преобладания в клинической картине тех или иных соматических проявлений (кардиальных, желудочно-кишечных, неврологических, эндокринных и т. д.) [2].
В ряде работ показана высокая эффективность Золофта при послеродовых и постменопаузальных депрессиях [3, 4]. Препарат хорошо переносился, побочные эффекты были незначительными и полностью устранялись путем коррекции дозы. Во время лечения некоторые женщины продолжали кормление грудью, что никак не отразилось на детях. Однако неизвестно, какое влияние может оказать кормление грудью матерями, принимающими сертралин, на новорожденных детей в долгосрочной перспективе. Поэтому решение о применении антидепрессантов для купирования послеродовой депрессии у кормящих матерей должно быть весьма взвешенным.
В нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях СИОЗС продемонстрировали высокую эффективность при минимальных побочных явлениях в устранении головной боли и других неприятных ощущений, которые испытывает большинство женщин в перименструальном периоде. В одном из исследований показано, что эффективным является даже периодический (только во время перименструального периода) прием серотонинергического препарата [5].
Кроме того, сертралин (Золофт) может применяться для лечения большого депрессивного расстройства. Его эффективность при эпизоде большой депрессии была установлена в 6–8-недельных контролируемых исследованиях у амбулаторных больных [6].
Неврологические заболевания
В последнее время эффективность сертралина (Золофта) изучается при органических неврологических заболеваниях. Весьма частым и неблагоприятным с прогностической точки зрения является развитие депрессии у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона. В данной ситуации сертралин (Золофт) по эффективности не уступает амитриптилину. При этом применение сертралина, но не амитриптилина существенно улучшает качество жизни таких больных [7]. Последними исследованиями доказана высокая эффективность Золофта при высокой переносимости в лечении депрессии при болезни Альцгеймера, что позволяет говорить о сертралине как о препарате выбора в указанной ситуации [8].
Другим нарушением, с которым в последнее время часто сталкиваются неврологи, является паническое расстройство. Оно представляет собой хроническое состояние, характеризующееся неожиданным возникновением эпизодов резкого страха или дискомфорта, сопровождающихся сердцебиением или увеличением частоты сердечных сокращений, потливостью, тремором или ознобом, ощущением нехватки воздуха, удушьем, болью или дискомфортом в груди, тошнотой или диспепсией, головокружением, обморочным состоянием, дереализацией (ощущением нереальности) или деперсонализацией (потерей собственного «я»), чувством утраты контроля, страхом смерти, парестезиями. Паническое расстройство обычно сопровождается дистрессом и дезадаптацией в связи с тревожным ожиданием новых атак, тревогой по поводу их последствий и/или значительными изменениями поведения. Такие пациенты предъявляют многочисленные соматические жалобы, такие как боль в груди, тошнота, головокружение. СИОЗС являются препаратами выбора при лечении панических расстройств. При этом сертралин ослабляет не только панические симптомы, но и тревожное ожидание новой атаки, существенно улучшая различные аспекты качества жизни пациента. В исследовании Pollack M.H. и Marzol P.C. (2000) показано, что сертралин (Золофт) был эффективен даже у больных с неблагоприятным прогнозом заболевания (наличие агорафобии, коморбидная депрессия, расстройство личности, высокая длительность заболевания, женский пол) [9].
Применение у пожилых больных и при соматических расстройствах
Применение антидепрессантов у пожилых пациентов требует особой осторожности в силу высокого риска развития осложнений от проводимой терапии. Благоприятный профиль безопасности сертралина делает его привлекательным для применения в геронтологии. Сравнительные исследования сертралина (Золофта) с амитриптилином, нортриптилином и флуоксетином продемонстрировали его высокую эффективность и хорошую переносимость у этой категории больных [10].
В последние годы сертралин стали применять при общесоматических расстройствах, в частности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Еще совсем недавно больных с сердечно-сосудистой патологией исключали из любых исследований антидепрессантов из-за их кардиотоксичности и потенциального риска нежелательных взаимодействий с кардиотропными препаратами. Сертралин (Золофт) оказался безопасен в этом отношении и хорошо переносился такими больными. Наиболее показательным в этом плане является исследование SADHART (Glassman A., 2002), в котором изучали пациентов с тяжелой депрессией и инфарктом миокарда в остром периоде (30 дней) или перенесших приступ коронарной болезни [11]. Исследование являлось многоцентровым плацебо-контролируемым, было выполнено двойным слепым методом и длилось 24 недели. Средний возраст пациентов составил 57 лет, дозы препарата – 50–200 мг/сут. Золофт принимали 186 больных, плацебо – 183. Практически все пациенты получали обычный набор кардиотропных препаратов. Исследование показало, что сертралин (Золофт) был достоверно более эффективен, чем плацебо. Побочные эффекты в обеих группах практически не различались по частоте и тяжести. У пациентов, получавших Золофт, самым частым побочным эффектом была диарея. Авторы делают вывод об эффективности и безопасности Золофта у кардиологических больных, страдающих депрессией.
В другом исследовании эффективность Золофта оценивалась у 38 пациентов с депрессией, перенесших инфаркт миокарда. Больные получали 50 мг Золофта в сутки. Исследование закончили 27 больных, причем ни у одного из них не наблюдались какие-либо побочные эффекты. Авторы подтвердили предположение о том, что сертралин способствует восстановлению функции сердца у больных с депрессией после инфаркта [12].
Krishnan K.R. и соавт. (2002) исследовали эффективность Золофта у пожилых пациентов с депрессией, а также у больных с кардиоваскулярной патологией и без нее [13]. Были обследованы 220 амбулаторных пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и другими сердечно-сосудистыми расстройствами, а также депрессивные пожилые больные без выраженной сердечной патологии. Как и в предыдущем исследовании, все больные хорошо переносили лечение сертралином (Золофтом). Частота и выраженность побочных эффектов были незначительными во всех исследуемых группах.
Эффективность и безопасность сертралина продемонстрированы в исследовании Rasmussen A. и соавт. [2003], которые применяли сертралин (Золофт) с целью предупреждения депрессии у больных, перенесших инсульт [14]. Обследованы 138 пациентов, наблюдавшихся в течение 12 месяцев. Было показано достоверное преимущество Золофта перед плацебо, препарат также позитивно влиял на когнитивные функции пациентов. В группе больных, получавших Золофт, отмечен более низкий уровень артериального давления, уменьшилась тахикардия.
Хроническая боль
Антидепрессанты являются достаточно эффективными средствами купирования хронической боли самого различного происхождения, обладая не только собственно анальгезирующим действием, но и значительно уменьшая сопровождающую боль эмоциональную (аффективную) реакцию. При их применении вслед за уменьшением боли обычно проявляется отчетливое психотропное действие: улучшается настроение, повышается работоспособность, восстанавливаются интересы, исчезает фобическая симптоматика (тревожное ожидание боли). Меняется само восприятие боли и отношение к ней, оно становится более рациональным, устраняется ее аффективная насыщенность. Происходит постепенное дистанцирование личности от болевых ощущений, что позволяет активизировать защитные механизмы и адаптационные возможности пациента.
Антиноциптивные свойства антидепрессантов были обнаружены почти сразу же после их внедрения в психиатрическую практику. За 40-летнюю историю применения антидепрессантов было проведено огромное количество открытых и контролируемых исследований, подтверждающих их эффективность при хронических органических болевых синдромах различной этиологии, в т. ч. и резистентных к применению обычных анальгезирующих средств. Теоретически антидепрессанты могут оказывать антиноциптивный эффект посредством трех основных механизмов: редуцируя депрессию, потенцируя действие экзогенных или эндогенных анальгезирующих веществ, в силу собственных анальгезирующих свойств. Последний механизм подтверждается экспериментальными и клиническими данными, свидетельствующими, что антидепрессанты увеличивают порог болевой чувствительности и оказывают антиноцицептивный эффект, связанный с прямым воздействием на опиатные рецепторы. Вместе с тем остается неясным, происходит ли стимуляция опиатных рецепторов первично или опосредованно, через активацию норадренергических и серотонинергических нейронов. Современные теории эндогенного контроля боли предполагают вовлеченность в этот процесс обеих нейромедиаторных систем (норадренергической и серотонинергической). Поэтому для терапии хронической боли используются главным образом ТЦА или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Однако в ряде случаев хорошего эффекта можно достичь и при применении препаратов, воздействующих главным образом на серотонинергическую систему. Были проведены исследования, продемонстрировавшие высокую эффективность сертралина (Золофта) при лечении головной боли напряжения, синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, мышечно-фасциальном болевом синдроме, при боли в области малого таза у женщин и даже при диабетической полинейропатии [15–17].
Применение сертралина показано особенно в тех случаях, когда пациент плохо переносит прием амитриптилина или эффективность предшествующей терапии (в т. ч. амитриптилином) была недостаточной. Однако, чтобы рекомендовать применение сертралина (Золофта) при болевых синдромах в широкой медицинской практике, необходимо дополнительное проведение широкомасштабных исследований, подтверждающих обнаруженную эффективность этого препарата при хронической боли.
Таким образом, сертралин (Золофт) является представителем группы СИОЗС, обладающим высокой эффективностью при широком спектре депрессивных и психосоматических нарушений. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что этот препарат эффективен и безопасен в применении у пациентов пожилого возраста, а также при наличии тяжелых соматических расстройств. Золофт – единственный СИОЗС, разрешенный к применению у детей и подростков при ОКР, что говорит о высокой безопасности препарата. Благодаря благоприятному профилю безопасности и простоте применения сертралин (Золофт) является препаратом, удобным для применения в амбулаторной практике.
