Несмотря на пристальный интерес урологов к лечению хронического цистита, эта задача по–прежнему далека от окончательного решения. Сложность данной проблемы заключается в полиэтиологичной природе заболевания и множественности факторов, поддерживающих течение патологического процесса в стенке мочевого пузыря. В отличие от острого цистита, при котором ведущую роль играет восходящая инфекция, хронический процесс в мочевом пузыре в большинстве случаев протекает абактериально. Работами последних лет доказано, что одним из факторов патогенеза хронического цистита является стойкое нарушение микроциркуляции в стенке мочевого пузыря [2, 3].
Эти изменения имеют вторичный характер и могут определяться рядом причин:
- сопутствующими заболеваниями, ухудшающими кровообращение в органах малого таза (атеросклероз, гипертония);
- гормональным дисбалансом;
- повышением тонуса симпатической нервной системы, которое приводит в свою очередь к гипертонусу гладкой мускулатуры сосудов таза, ухудшению кровоснабжения мочевого пузыря и нарушению нормальной биоэнергетики детрузора.
Повышение тонуса гладкой мускулатуры зоны шейки мочевого пузыря может вызывать дополнительное расстройство уродинамики. Ухудшение сократительной способности детрузора в условиях ишемии, ухудшение венозного оттока и вторичные неврологические нарушения придают процессу затяжной волнообразный характер [2].
Анализ наиболее характерных жалоб, предъявляемых пациентами, а также изучение этиологии расстройств мочеиспускания зачастую позволяют выявлять общность механизмов их возникновения у мужчин и женщин. Основные принципы лечения симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у мужчин, включающие коррекцию гемодинамических нарушений в органах малого таза путем назначения альфа–адреноблокаторов, с успехом применяются в лечении хронического простатита и простатодинии, а также синдрома хронической тазовой боли [4]. По данным Вишневского А.Е. [1, 5], на фоне комбинированной терапии ( альфа–адреноблокаторы и пикамилон) у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы отмечалось уменьшение ирритативной симптоматики и улучшение кровенаполнения сосудов шейки мочевого пузыря.
Экстраполяция этого подхода на проблему лечения хронического цистита у женщин дала очень хорошие результаты, продемонстрированные в ходе проведенного на кафедре урологии МГМСУ исследования эффективности применения препарата Дальфаз СР у этой категории больных.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 19 пациенток с хроническим циститом в возрасте от 22 до 67 лет (средний возраст – 46 ± 1,8 года). Всем больным назначили стандартное урологическое обследование, в т. ч. анализ крови и мочи, посев мочи и заполнение дневника мочеиспусканий. В исследование были включены только пациентки с доказанным абактериальным характером хронического цистита и отсутствием выраженных изменений в анализах крови и мочи. Участниц исследования распределили на две группы: первую – из 9 и вторую – из 10 человек. В течение 10 дней больным обеих групп проводились инстилляции в мочевой пузырь комбинированного раствора (из 0,25 %–ного новокаина, метилурацила, канамицина, гидрокортизона и витамина В12). Пациенткам второй группы дополнительно назначили Дальфаз СР (альфузозин) в стандартной дозировке – 10 мг 1 раз в сутки на протяжении 14 дней. Все больные выполняли урофлоуметрию до начала лечения и после его окончания.
Для контроля микроциркуляции в стенке мочевого пузыря пациенткам проводилось исследование на аппарате ЛАКК–01 (лазерный допплеровский анализатор капиллярного кровотока) до начала и после завершения курса лечения. Физический принцип метода основан на использовании допплеровского эффекта для оценки микроциркуляции. Суть его состоит в изменении частотной характеристики лазерного луча, отраженного от движущихся компонентов крови, в основном эритроцитов. Обычно в приборах для лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в качестве зондирующего сигнала используется излучение монохроматического гелий–неонового лазера, работающего на длине волны от 0,63 до 0,78 мкм.
При использовании указанного метода на первом этапе оценки полученных данных применяется математический аппарат обработки случайных процессов, определяются статистические средние значения (М) величины среднего потока крови в интервале времени регистрации, измеряемом в перфузионных единицах (пф. ед.). Повышение значения М характеризует увеличение перфузии. При зондировании ткани отражение излучения происходит от эритроцитов, находящихся во всех отделах микроциркуляторного русла, поэтому возрастание величины М может быть также связано как с ослаблением сосудистого тонуса (увеличение объема крови в артериальном звене русла), так и с явлением застоя крови в венулярном звене. Поэтому однозначно объяснить повышение М без дополнительных данных не представляется возможным.
Кроме того, определяется показатель δ – среднеквадратическое отклонение М (среднее колебание перфузии). Его повышение может быть обусловлено более интенсивным функционированием механизмов регуляции или происходит в результате возрастания сердечных и дыхательных ритмов.
В анализе расчетных данных мы ориентировались на соотношение величин М и δ, т. е. на коэффициент вариации: Kv = δ/M × 100 %. Увеличение этого параметра отражает улучшение микроциркуляции, т. к. оно обусловлено лучшей вазомоторной активностью сосудов микроциркуляторного русла.
При амплитудно–частотном анализе ритмов кровотока исследуются колебания перфузии, зарегистрированные на ЛДФ–грамме. Временная изменчивость кровотока по сути своей является объективной характеристикой уровня жизнедеятельности тканей. Ритмическая характеристика колебательных процессов в системе микроциркуляции имеет большую диагностическую значимость. Установлено, что потеря или, напротив, появление в допплерограмме тех или иных колебаний напрямую связаны с определенными проявлениями расстройства периферического кровотока и нарушением трофики в тканях. Каждая ритмическая компонента на ЛДФ–грамме характеризуется двумя параметрами: частотой F и амплитудой А.
Для определения частоты и амплитуды колебаний применяется математический аппарат спектрального разложения записи ЛДФ–граммы на гармонические составляющие. Это производится с помощью специально разработанного программного обеспечения.
На основании значительной выраженности либо преобладания амплитуды колебаний того или иного диапазона мы выделили два основных типа нарушения микроциркуляции:
- застойный, при котором отмечен существенный вклад в амплитудно–частотный спектр (АЧС) дыхательных (HF) колебаний;
- гиперемический, при котором преобладают пульсовые (CF) колебания.
Для объективизации оценки АЧС мы использовали не абсолютные значения, а показатели нормированных амплитуд колебаний различных диапазонов: AmaxHF/3δ × 100 %, AmaxCF/3δ × 100 %.
Результаты
Средние значения показателей допплерограммы, их динамика и изменения других контролируемых параметров приведены в таблице.
Как следует из таблицы, показатель микроциркуляции и коэффициент вариации (Kv), характеризующие состояние кровотока в микрососудистом русле слизистой оболочки мочевого пузыря, значительно возросли после лечения во 2–й группе (дополнительно получавшей Дальфаз СР) и не претерпели таких изменений в 1–й группе. При анализе АЧС у больных 2–й группы определяется значительное ослабление застоя крови в венулярном звене, о чем свидетельствует уменьшение среднего показателя AmaxHF/3δ × 100 %, выражающего вклад дыхательных колебаний в допплерограмму.
На заметное улучшение микроциркуляции в стенке мочевого пузыря указывало и снижение в группе больных, получавших Дальфаз СР, нормированной амплитуды пульсовых колебаний (AmaxCF/3δ × 100 %), отражающих явления гиперемии. В некоторых случаях у пациенток регистрировалось усиление миогенных колебаний.
Улучшение параметров кровотока в стенке мочевого пузыря по данным ЛДФ в группе больных хроническим циститом, дополнительно получавших Дальфаз СР, ассоциировалось с более выраженным клиническим эффектом. Средний объем мочеиспускания увеличился у пациенток обеих групп, но динамика этого показателя во 2–й группе была существенно выше (+30,5 против +10,2 %). Намного более заметно при применении Дальфаза СР возросла и максимальная скорость мочеиспускания (+36,6 против +11,6 %), что вполне логично с точки зрения механизма действия этого препарата. То же самое можно сказать и о количестве ночных мочеиспусканий – динамика этого показателя была выше во 2–й группе, в то время как количество мочеиспусканий за сутки после окончания курса лечения было практически одинаковым у пациенток обеих групп. Важно отметить, что к моменту завершения лечения количество ночных мочеиспусканий у больных 2–й группы (получавших Дальфаз СР) уменьшилось почти в 3 раза, тогда как в 1–й группе (стандартная терапия) этот показатель уменьшился на одну треть.
Заключение
Таким образом, у женщин, страдающих хроническим циститом со стойкой дизурией, с помощью ЛДФ были обнаружены значительные нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря. У большинства женщин они имели либо застойный, либо гиперемический характер. Применение препарата Дальфаз СР в комплексном лечении хронического цистита значительно повысило результаты терапии и привело к стойкому улучшению микроциркуляции в слизистой оболочке мочевого пузыря при обоих типах ее нарушения. Наряду с улучшением кровообращения в стенке мочевого пузыря назначение Дальфаза СР обеспечило значительное улучшение качества мочеиспускания по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию. По нашему мнению, альфузозин (Дальфаз) может быть рекомендован к широкому применению у пациенток с хроническим абактериальным циститом как один из элементов комплексной терапии этого заболевания.
