Введение
Недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин – широко распространенная проблема, решать которую приходится все большему числу урологов и гинекологов. Согласно отечественным исследованиям, около 38,6 % женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи [1], что соответствует данным по распространенности заболевания в странах Европы и Северной Америки. Принципы коррекции НМПН изменялись по мере последовательного развития концепции удержания мочи. Доминирующая сегодня интегральная теория недержания мочи, представленная в 1990 г. австралийским ученым Petros P.E. [2], лежит в основе современных методов лечения НМПН у женщин. Применение свободной синтетической петли предложено Ulmsten U. [3] в 1996 г. Данная операция получила название Tension-free Vaginal Tape (англ.), или TVT. В ходе нее петля проводилась ретроградно, со стороны влагалищного разреза позадилонно, к кожным разрезам на передней стенке живота. В последующем был разработан нисходящий доступ (SPARC), при котором перфоратор для проведения петли проводился с передней стенки живота во влагалищный разрез. Отсутствие необходимости в натяжении субуретральной петли основано на “гамачном” механизме удержания мочи, описанном в 1996 г. DeLancey J.O. [4].
Внедрение операций с использованием свободной синтетической петли позволяет избавить от заболевания значительную часть пациенток, обратившихся за врачебной помощью. Эффективность устранения недержания мочи, согласно данным различных авторов, колеблется от 67 до 96 % [5–7]. Малая инвазивность в сочетании с высокой эффективностью способствует росту числа выполняемых операций.
В 2001 г. Delorme E. [8] предложил трансобтураторный доступ для проведения свободной синтетической петли (ТОТ, или метод “снаружи внутрь”), который, по мнению автора, является более безопасным по сравнению с позадилонным. В 2003 г. De Leval J. [9] описал модификацию трансобтураторного доступа, при котором в ходе операции петля проводится со стороны влагалищного разреза к внутренней поверхности бедра – “изнутри кнаружи”, или TVT-O. Трансобтураторный доступ завоевал много сторонников благодаря простоте и укорочению времени операции.
Материал и методы
Нами были проанализированы результаты лечения 460 пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу НМПН в клинике урологии МГМСУ. Позадилонный доступ был использован у 262 больных, включенных в 1-ю группу. Их средний возраст составил 53,3 ± 10,2 года (от 28 до 81 года), индекс массы тела – 24,0 ± 3,2 кг/м2, количество родов – 2,3 ± 0,8, средняя продолжительность заболевания – 4,0 ± 4,3 года. Наиболее частым вмешательством в 1-й группе была операция TVT (91,22 %). Операция IVS производилась в 12 случаях (4,58 %), SPARC – у 7 больных (2,67 %), в остальных 4 случаях (1,53 %) выполнялись другие операции, такие как Uretex, Safyre, Stratatis.
Во 2-ю группу были включены 198 женщин, страдающих НМПН, у которых использовался трансобтураторный доступ установки синтетической петли. Операция TVT-O была выполнена у 164 больных, что составило 82,83 % от всех операций с применением трансобтураторного доступа. Следующими по частоте применения были операции TOT, Prolene Tape и Monarc: 20 (10,1 %), 12 (6,06 %) и 2 (1,01 %) случая соответственно. Средний возраст пациенток 2-й группы составил 51,4 ± 10,5 лет (от 34 до 83 лет), индекс массы тела – 25,2 ± 4,3, количество родов – 2,0 ± 0,8, средняя продолжительность заболевания – 3,1 ± 1,4 года. Согласно кросстабулярному статистическому анализу, характеристические данные больных в 1-й и 2-й группах не имели достоверных различий (р > 0,05). Среднее значение периода послеоперационного наблюдения в 1-й группе составило 4,75, во 2-й группе – 2,57 года.
Результаты
Предварительный анализ результатов лечения показал, что 93,13 % больных 1-й группы и 91,41 % – 2-й считали себя излечившимися от НМПН. Разница статистически не достоверна (р = 0,456).
Перфорации мочевого пузыря (0,38 против 0,00 %) и тазовые гематомы (2,67 против 0,51 %) чаще наблюдались в 1-й группе, но, согласно статистическому анализу, разность не была достоверной (р = 0,39 и р = 0,07соответственно). В то же время частота возникновения гиперактивности de novo была несколько выше во 2-й группе (5,56 против 4,96 %, р = 0,77). Рецидивы НМПН в послеоперационном периоде также развивались чаще во 2-й группе, чем в 1-й (3,03 против 1,91 %). Однако и в этом случае не наблюдалось статистической достоверности (р = 0,46). Единственным достоверным различием, выявленным в ходе сравнительного анализа (р = 0,045), была более высокая частота эрозивных осложнений во 2-й группе по сравнению с 1-й (1,52 против 0,00 %).
Результаты лечения НМПН зависят не только от вида операции и примененного доступа, но и от многих других факторов, влияющих на эффективность лечения. В целях объективного сравнения одного хирургического доступа с другим необходимо определить составные элементы эффективности лечения для последующего исключения наиболее значимых компонентов. Такой подход позволяет перегруппировать пациенток и создать еще более однородные группы для проведения окончательного статистического анализа. Чтобы выявить факторы, влияющие на эффективность лечения, но не зависящие от вида хирургического доступа, мы провели внутригрупповой анализ полученных результатов.
В частности, выполнен анализ соотношения количества произведенных операций и частоты осложнений у различных хирургов. В результате выяснилось, что при использовании позадилонного доступа минимальное количество осложнений наблюдалось у хирургов, выполнивших менее 20 операций (4,8 %). В то же время максимальное число осложнений наблюдалось в том случае, если хирург выполнял от 20 до 30 операций (13,6 %). Далее, с накоплением опыта, частота осложнений несколько уменьшается и остается на уровне 8–9 %.
При внутригрупповом анализе 2-й группы оказалось, что количество осложнений при трансобтураторном доступе больше, а снижение частоты осложнений происходит в случае выполнения более 40 операций (10,3 %). В промежутке от 30 до 40 операций наблюдается наибольшее количество осложнений (17,9 %).
Следовательно, согласно нашим данным, для успешного прохождения т. н. кривой обучения (learning curve, англ.) хирургу необходимо самостоятельно произвести не менее 30 операций позадилонным и 40 операций трансобтураторным доступом.
Другим внутригрупповым фактором, изученным в ходе нашего исследования, являлся тип использованного материала. При анализе 1-й группы оказалось, что применение TVT приводило к меньшему количеству осложнений, чем использование других типов петель. Так, рецидивы НМПН наблюдались в 1,67 % случаев в подгруппе TVT и 4,35 % в подгруппе, где применялись другие петли. Частота развития внутритазовых гематом составила 2,51 и 4,35 % соответственно. Вновь появившаяся гиперактивность мочевого пузыря (de novo гиперактивность) значительно реже ассоциировалась с применением петли TVT (4,18 против 13,04 %). С учетом небольшого абсолютного числа наблюдений, при которых использовались петли, отличные от TVT, для анализа достоверности был применен метод непараметрического анализа с расчетом критерия c2-квадрат Пирсона. Согласно кросстабулярному статистическому анализу, достоверной разницы в частоте осложнений не обнаружено. Таким образом, в 1-й группе вид примененной петли не являлся фактором, влияющим на эффективность операций и частоту осложнений (p > 0,05).
При статистическом анализе данных, полученных во 2-й группе, выявлена достоверная взаимосвязь между частотой эрозии петли и видом использованной петли (р = 0,0001). Следует отметить, что все случаи эрозии петли выявлены при применении петли ТОТ, где в качестве материала применялся т. н. нетканый полипропилен. Другие же петли, отличные от TVT, были изготовлены из плетеного полипропилена, хотя имели различия по видам плетения, размерам пор и особенностям волокна. Зависимость между видом петли, установленной трансобтураторным доступом, и частотой других осложнений, таких как гематомы, de novo гиперактивность мочевого пузыря или рецидивы НМПН, оказалась статистически недостоверной.
Таким образом, проведенный анализ показал, что применение петли из нетканого полипропилена ассоциируется с высокой частотой развития послеоперационных эрозий. Поэтому сравнительный анализ эффективности хирургических доступов следует проводить среди групп больных, у которых использовались “однотипные” петли, что позволит исключить вышеописанный фактор и провести достоверное сравнение.
Эффективность лечения у больных, страдающих рецидивной формой недержания мочи оказалась значительно ниже в обеих группах, чем аналогичный показатель у первичных больных: 77,78 % – в 1-й группе и 75,0 % – во
2-й. Сравнительный анализ позволил установить, что позадилонный и трансобтураторный методы являются одинаково эффективными при лечении рецидивной формы НМПН, а полученная разность недостоверна (р = 0,675). Выяснилось, однако, что у 33,33 % пациенток 1-й группы с рецидивным недержанием мочи наблюдались различные осложнения в послеоперационном периоде. В то же время у первичных больных этой же группы данный показатель был значительно меньше – 9,09 % (p = 0,0081).
Во 2-й группе частота осложнений среди первичных пациенток составляла 11,05 %, а среди вторичных – 25,0 %. Несмотря на значительную разницу, статистический анализ показал, что она недостоверна и вероятность ошибки достигает 23 % (p = 0,2278).
Следовательно, применение позадилонного метода у пациенток с рецидивным НМПН приводит к достоверно большему количеству осложнений, чем у первичных больных (p = 0,0081). Для дальнейшего анализа полученных данных и сравнения эффективности позадилонного и трансобтураторного методов лечения нами выполнено преобразование 1-й и 2-й групп. При этом в обеих группах принимались во внимание только пациентки с первичным НМПН, оперированные опытными хирургами с использованием однотипных петель: TVT – в 1-й группе и TVT-O – во 2-й. В результате проведенного анализа оказалось, что эффективность лечения составила 93,53 % в 1-й группе и 92,95 % во 2-й (р = 0,5835). При анализе частоты возникающих осложнений в преобразованных группах выяснилось, что ни по одному из параметров не существовало достоверной разности по частоте событий (см. рисунок).
Заключение и выводы
Сравнительный анализ эффективности лечения НМПН с использованием свободной синтетической петли позволил установить, что трансобтураторный метод у пациенток с рецидивным НМПН является более безопасным, чем позадилонный метод. При анализе частоты осложнений и продолжительности госпитализации больных достоверной зависимости от вида хирургического доступа не выявлено. Тип синтетического материала, опыт хирурга и предшествующие операции по устранению НМПН являются факторами, влияющими на эффективность оперативного лечения. Проведенное исследование позволило установить, что нетканые петли приводят к достоверному увеличению частоты эрозивных осложнений, а для прохождения “кривой обучения” хирургу необходимо выполнить не менее 30 операций позадилонным и 40 операций трансобтураторным доступом. Позадилонный и трансобтураторный доступы установки свободной синтетической петли являются одинаково высокоэффективными методами лечения НМПН у женщин.
