Введение
Термин «телемедицина» впервые применил Р. Марк в работе «Система телемедицины: недостающая связь между домом и больницей» в 1974 г. [1]. Однако еще в XVI в. художник Альбрехт Дюрер отправил своему лекарю рисунок, на котором указал локализацию боли и описание беспокоивших его симптомов. Пациент прожил до 57-летнего возраста, и можно предположить, что лечение на расстоянии было успешным [2]. Кроме того, отдельные инструменты телемедицины применяются уже более 100 лет с момента внедрения в практику таких видов телекоммуникации, как телеграф, радио, телефон, телевидение, компьютерные сети, Интернет. Например, Александр Белл впервые вызвал скорую помощь домой, используя свое новое изобретение – телефон [3, 4]. Также к оказанию медицинской помощи на расстоянии можно отнести консультации со знакомым доктором по телефону, что используется и по сей день.
Днем рождения телемедицины считается 22 марта 1905 г. когда нобелевский лауреат, изобретатель электрокардиографии, профессор физиологии Лейденского университета Виллем Эйтховен произвел трансляцию нормальной электрокардиограммы из своей домашней лаборатории в университетскую клинику на расстоянии 1,5 км с использованием телефонного кабеля. Ученый впервые использовал латинскую приставку «теле» для возможности оказания медицинской помощи дистанционно, когда назвал свою систему телекардиограммой [2, 5, 6].
В 1907 г. российский ученый Борис Розинг получил патент, став первым изобретателем механизма воспроизведения телевизионного изображения с помощью системы развертки в передающем приборе и электроннолучевой трубки [4]. Также в 1930-х гг. большой вклад в развитие телевидения внесли ученые Семен Катаев (СССР) и Владимир Зворыкин (СССР–США) [7]. Это послужило основой современной телевизионной связи, используемой в медицине как для обучения, так и для телеконсультирования. Первая телевизионная трансляция хирургической операции в университете Пенсильвании проведена 31 мая 1949 г., в декабре того же года подобное мероприятие провели в Атлантик Сити [8, 9]. В 1959 г. в США проведена телевизионная консультация психиатрического больного [10]. Также в том же году из США в Канаду передано по кабелю изображение флюорограммы легких доктором Альбертом Ютрасом из Канадского госпиталя Отель-Дью на свой домашний телевизионный приемник [11, 12].
С 1922 г. в университетском госпитале Готтенбурга по радиоканалам проводились медицинские консультации моряков, находившихся в плавании [13].
С 1942 г. начинается эпоха создания первых компьютеров. Данной разработкой занимались в разных уголках света – Великобритании (Томас Флауэрс), США (Джон Адам Преспер и Джон Уильям Мочли) Австралии, СССР (академик Сергей Лебедев) и др. [4, 14].
Существенным толчком в развитии телемедицины послужили первые полеты в космос, проводилась запись физиологических показателей у Юрия Гагарина и Германа Титова – телеметрически регистрировались пневмограммы и электрокардиограммы [15–17].
Первая в мире компьютерная сеть создана в 1969 г. в США. Стоит отметить неоценимый вклад таких специалистов, как Джозеф Ликлидер, Лоуренс Робертс и Леонард Клейнрок, стоявших у истоков нового изобретения.
В 1974 г. впервые используется термин «Интернет» для обозначения единой мировой компьютерной сети [4].
Одна из первых попыток применения телемедицинских систем на основе телевизионной связи в дерматологии проведена под руководством К. Берда и Р. Мерфи в 1972 г. [18]. В начале 1990-х гг. первой страной, поставившей телемедицину на практические рельсы, стала Норвегия с наличием многих труднодоступных мест для традиционной медицинской помощи [19].
Телемедицина
Существует множество определений термина «телемедицина». Приставка «tele» – «далеко», поэтому телемедицина – это «медицина на расстоянии». В рамках политики Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в области телемедицины предлагается следующее определение: телемедицина – это предоставление медицинских услуг медицинскими работниками с использованием информационно-коммуникационных технологий для обмена достоверной информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывной подготовки медицинских работников в интересах содействия поддержки здоровья граждан и их сообществ там, где расстояние служит критическим фактором [20]. В 1996 г. Рейд написал, что телемедицина – это применение телекоммуникационных технологий для обмена медицинской информацией и обеспечения медицинских услуг, минуя географические, временные, социальные и культурные барьеры [1].
В 2005 г. ВОЗ принимает Резолюцию WHA58.28 «Электронное здравоохранение», которая впервые регламентирует использование информационно-коммуникационных технологий в медицине. В Российской Федерации (РФ) телемедицинские технологии используются в течение нескольких десятилетий. Однако отсутствие нормативно-правовых документов, регламентирующих использование медицины на расстоянии, стало главным препятствием для развития телемедицины. Только в 2001 г. была принята Концепции развития телемедицинских технологий в РФ и план ее реализации.
В ней были определены основные направления телемедицинских технологий:
1. Клиническое (телеконсультации/консилиумы, мониторинг физиологических показателей, диагностика).
2. Образовательное (организация учебного процесса при помощи информационно-коммуникационных технологий для студентов, врачей и медсестер).
3. Административное (передача официальных документов, проведение административных видеоконференций, размещение приказов на интернет-сайтах).
4. Научно-исследовательское (обмен научными данными, научные конференции, видеонаблюдение за экспериментами, изучение возможностей внедрения телемедицины, разработка новых технологий, оборудования, программного обеспечения).
5. Методическое (разработка организационных и технологических основ деятельности центров телемедицины, интеграция телемедицинских технологий в практику работы) [21].
На территории РФ оказание медицинской помощи на расстоянии с применением информационно-коммуникационных технологий может осуществляться в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами: Федеральный закон (ФЗ) от 21.11.2011 № 323 – ФЗ (ред. от 01.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 36.2. «Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий», введенной ФЗ от 29.07.2017 № 242 – ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья»; приказ Минздрава РФ от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».
Согласно указу Президента РФ «О Стратегии развития здравоохранения в РФ на период до 2025 г.» от 06.06.2019 № 254, одной из основных задач является создание условий для повышения доступности и качества медицинской помощи. Для выполнения данной задачи необходима реализация мер, направленных на создание и внедрение в медицинскую практику новых технологий и услуг, отвечающих современному развитию медицинской науки.
Телемедицина способна эффективно улучшать качество и доступность медицинской помощи, позволяя специалистам, географически удаленным от больных, производить оценку, диагностику, лечение, а также последующее наблюдение пациентов. Для населения, проживающего в районах с недостаточным обеспечением услугами здравоохранения, она может обеспечить эффективное средство доступа к консультациям высокоспециализированных врачей. Увеличивая доступность медицинской помощи, телемедицина способна помочь раньше начинать лечение и лучше соблюдать назначенные процедуры, таким образом улучшая качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями [22].
На сегодняшний день не каждый человек, нуждающийся в специализированной помощи, может получить своевременно консультацию доктора. Связано это с различными факторами; например, немаловажную роль играют географическая протяженность нашей страны, ограниченность во времени, финансовые затраты на поездку [23, 24]. В то же время не всегда есть необходимость очного консультирования пациента специалистом узкого профиля, иногда достаточно полноценного обсуждения клинических проявлений болезни лечащим врачом с коллегами из специализированного учреждения, в чем неоценимую помощь может оказать использование телемедицинских технологий.
В настоящее время благодаря высокоскоростному Интернету и усовершенствованию, доступности электронных устройств возможности цифрового здравоохранения увеличиваются с каждым днем. На рынке появляется много медицинских приложений, которые дают клиницистам возможность упрощенного доступа к инструментам оказания медицинской помощи [25]. Например, ежемесячный прирост аудитории мобильного приложения «Справочник врача» и сохраняющаяся динамика роста ее активности позволяют с уверенностью говорить об актуальности такого инструмента в практике любого медицинского специалиста [26]. Также они позволяют пациентам получать своевременную консультацию специалиста. Существует множество приложений по оказанию on-line-консультаций «врач–пациент»: «Доктор рядом», «Яндекс здоровье» и др.
Телемедицинские консультации посредством мессенджеров успешно применяют врачи разных профилей. Средняя длительность такой телеконсультации составляет 10–20 минут. Как инструмент телеконсультирования мессенджер «WhatsApp» более предпочтителен, чем веб-платформы и SIP/VoIP-программные видеоконференции (Skype®). По данным авторов, мессенджеры «WhatsApp®» и «Viber®» – одни из надежных инструментов современной телемедицины. Они эффективно используются как в плановых, так и в экстренных клинических ситуациях [26].
Информационно-коммуникацион-ные технологии получили широкое распространение во многих сферах медицины: в радиологии, кардиологии, дерматологии, хирургии, психологии и др. [1].
Одна из первых в мире систем on-line - взаимодействия «врач–пациент» создана и опробована в клинике Мэйо [27]. Во время исследования была проведена 2531 on-line-консультация 54 специалистами. Исследователи получили следующие результаты: 13% пациентам была назначена очная консультация, а для 40% даже не понадобился очный визит к доктору. Остальные пациенты либо обновляли свои рецептурные бланки (11%), либо находились под длительным наблюдением и on-line-консультация была заменой обычному визиту к врачу [28].
Теледерматология
В отечественной и зарубежной литературе авторы указывают, что телемедицинские технологии успешно используются в дерматологии, поскольку важным критерием диагностики является визуальный осмотр пациента. Много работ посвящено сравнению личных и on-line-консультаций; особенно телемедицина является жизнеспособной альтернативой для сельского населения. Также одним из основных направлений использования It-технологий в дерматологии является ранняя диагностика злокачественных новообразований кожи. Зарубежные исследователи проводят теледерматологические консультации, оценку фотоимиджей новообразований кожи, как клинических, так и дерматологических, с целью наблюдения и выявления пациентов отдаленных территорий [29–32].
М.Дж. Бьянки и др. (2020) провели ретроспективное когортное исследование, целью которого было определение объема медицинской помощи населению старше 60 лет с использованием телемедицины, а также установление перечня нозологий, по поводу которых лица данной возрастной группы обращаются к специалистам. В исследовании приняли участие 6633 пациента. Результатом телеконсультации дерматолога было 3 варианта заключения: а именно направление пациента 1) на гистологическое исследование; 2) на очную консультацию к дерматовенерологу; 3) к врачу первичной помощи с наиболее вероятным диагнозом и лечением. В результате телеконсультаций 66,7% пациентов были пролечены врачом первичной медицинской помощи с рекомендациями от дерматовенеролога и без предварительной очной консультации специалиста; 27,1% пациентов были направлены к врачу-дерматовенерологу, 6,2% пациентов проведено гистологическое исследование. Наиболее часто регистрировали себорейный кератоз, солнечное лентиго, онихомикоз, меланоцитарный невус, доброкачественные новообразования, актинический кератоз, эпидермоидну. кисту, ксероз, лейкодермию [33].
В то же время итальянские ученые провели исследование, в котором приняли участие 130 гериатрических пациентов с различными кожными болезнями. Обследование проводили три дерматовенеролога, поочередно сменяя друг друга на личных и телемедицинских консультациях. В результате исследования установленные диагнозы на консультациях совпали у 114 (87,7 %) из 130 обследуемых, согласие по терапии составило 69,6%. Авторы считают, что теледерматология – актуальная альтернативая традиционная консультация для пожилых людей с заболеваниями кожи [34].
Проведенные исследования, опубликованные как в отечественных, так и в иностранных журналах, описывают успешное использование on-line-консультаций пациентами с дерматологическими заболеваниями, в т.ч. проживающими в районах, где имеется недостаток в узкопрофильных специалистах [35–38].
Теледерматологические консультации успешно практикуются в США, где треть визитов первичной помощи составляют больные кожными заболеваниями. Авторы отмечают, что существует неравномерное географическое распределение дерматологов с увеличением числа врачей в городских районах. Поэтому у большинства населения страны возникают сложности с получением помощи специалиста.
В решении данной проблемы главную роль играет применение информационно-коммуникационных технологий, что также уменьшает время ожидания консультаций [39].
Так, Х. Сингер и соавт. (2018) провели исследование, в котором принимали участие пациенты с акне. Целью работы стала оценка эффективности on-line-консультирования посредством фотоимиджей локального статуса по сравнению с традиционным обследованием. Консультирование проводил один и тот же дерматовенеролог. Исследование показало, что по качественным снимкам можно эффективно отслеживать динамику заболевания и корректировать лечение [40].
Проводилось исследование, в котором пациенты с акне были разделены на две группы. Пациенты первой группы после установления диагноза и назначения лечения сопровождались ежедневными SMS оповещениями (напоминание об уходе, терапии). Пациентам второй группы было назначено лечение и повторная консультация через месяц. Авторы отмечают, что эффект от лечения был лучше у первой группы пациентов [40].
Американские ученые (2018) провели рандомизированное клиническое испытание. В ходе работы авторы сравнивали on-line и личные консультации пациентов с псориазом. Исследование проводилось в течение 12 месяцев, в нем приняли участие 296 человек старше 18 лет. В результате работы исследователи пришли к выводу: on-line-модель наблюдений эквивалентна традиционным консультациям [41].
Заключение
Кожные заболевания снижают качество жизни пациентов, составляют до 30% всех визитов к врачу [41]. Исследователи отмечают, что в различных странах имеются сложности с доступностью оказания дерматовенерологической помощи населению, особенно в отдаленных сельских территориях. В связи с этим телемедицинские консультации являются актуальной альтернативой.
Вклад авторов. М.А. Уфимцева, Д.С. Жунисова, Ю.М. Бочкарев – концепция и дизайн исследования. Д.С. Жунисова, А.С. Шубина – сбор и обработка материала. М.А. Уфимцева, К.И. Николаева, Ю.М. Бочкарев, А.С. Шубина – статистическая обработка. Д.С. Жунисова, А.С. Шубина – написание текста. М.А. Уфимцева, К.И. Николаева – редактирование текста.
