Введение
Женская сексуальная дисфункция (ЖСД) – достаточно распространенное состояние, вызываемое различными причинами и имеющее как медицинские, так и психосоциальные аспекты. ЖСД, безусловно, связана с возрастом и имеет тенденцию к усилению с течением времени. Разными видами ЖСД страдают 30–50 % американских женщин, ведущих половую жизнь. К сожалению, на сегодняшний день нет статистических данных о распространенности ЖСД в России либо эти данные разрозненны. Однако огромный клинический опыт, накопленный в клинике урологии МГМСУ, позволяет полагать, что ЖСД весьма распространена среди российских женщин, являясь первичным состоянием или следствием сопутствующей патологии. Согласно данным Национального исследования здоровья и социальной жизни, в которое были вовлечены 1749 американских женщин, 43 % из них имели те или иные варианты ЖСД. Новейшие исследования в этой области показали, что возраст и гормональный дисбаланс в перименопаузе значительно снижают кровоток в половых органах. Последние эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что к ЖСД могут приводить те же факторы и сопутствующие заболевания, которые приводят к эректильной дисфункции у мужчин. Это возраст, артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия, хирургические вмешательства на органах малого таза. К сожалению, до недавнего времени научная и исследовательская работа по изучению проблем, связанных с ЖСД, не проводилась. Это во многом было связано с отсутствием четких алгоритмов диагностики и классификации. Согласительная конференция Американской организации урологических заболеваний (AFUD), состоявшаяся в 1998 г., впервые четко сформулировала определение и классификацию ЖСД на основании последних научных изысканий и клинической практики. Данная формулировка включала как психогенные, так и органические факторы ЖСД.
Варианты ЖСД
При рассмотрении различных вариантов ЖСД необходимо кратко остановиться на периодичности женской сексуальной реакции (ЖСР). Впервые ЖСР была охарактеризована Masters и Jonson в 1966 г. По их мнению, она состоит из 4 фаз: возбуждение, плато, оргазм и разрешение. Во время сексуального возбуждения клитор и малые половые губы наполняются кровью, а диаметр и длина клитора и влагалища увеличиваются. Эти авторы показали, что во время сексуального возбуждения малые половые губы увеличиваются в диаметре в 2–3 раза. При этом внутренняя их часть оказывается как бы вывернутой наружу. В 1979 г. Kaplan ввел понятие “желание” и предложил трехфазную модель ЖСР, включающую желание, возбуждение и оргазм. При этом желание рассматривалось как пусковой механизм всей ЖСР в целом. В настоящее время считается, что ЖСР является циркулярной и включает 4 основных компонента: либидо, возбуждение, оргазм и удовлетворение. При этом каждый компонент может перекрещиваться с другими, а также негативно или позитивно влиять на последующие.
Снижение полового влечения
Пониженное сексуальное желание – это постоянное или периодическое отсутствие или недостаток сексуальных фантазий и мыслей и/или восприимчивости к сексуальной активности, приводящее к дистрессу. Данное расстройство встречается примерно у 30 % сексуально активных женщин.
К снижению полового влечения могут приводить разные психологические (эмоциональные) факторы. Оно также может возникать на фоне физиологических проблем, таких как гормональная недостаточность, медикаментозное лечение, хирургические вмешательства. Любое нарушение женского гормонального статуса, связанное с медикаментозной, хирургической или естественной менопаузой, а также с эндокринными заболеваниями, может проявиться снижением сексуального желания. Данное расстройство может быть связано также с периодом беременности, родами и лактацией, приемом гормональных контрацептивов или фазой менструального цикла.
Отвращение к половой жизни
Отвращение к половой жизни – это постоянное или периодически возникающее стремление не допустить (избежать) вступления в половой контакт с сексуальным партнером, приводящее к дистрессу. Данная проблема чаще всего является психологически или эмоционально индуцированной и связана с физическим (сексуальным) насилием или травмой, перенесенными в детстве.
Расстройство полового возбуждения
Это постоянная или периодическая невозможность достичь и/или поддержать сексуальное возбуждение, которая может сопровождаться недостаточным увлажнением (кровенаполнением) половых органов и/или отсутствием других соматических проявлений (10–20 % женщин). Оно может ощущаться как на психологическом, так и на соматическом уровне (снижение увлажнения, кровенаполнения половых органов или других физиологических реакций). Расстройство возбуждения включает, но не ограничивается снижением увлажнения влагалища, чувствительности клитора и половых губ, их кровенаполнения, а также недостаточностью релаксации гладкой мускулатуры влагалища. Данные проявления могут быть вторичными по отношению к психологическим факторам. Вместе с тем существуют и патофизиологические причины данного состояния, такие как снижение вагинального (клиторального) кровотока, которое может быть вызвано тазовой травмой, хирургическим вмешательством на органах малого таза или медикаментозным лечением.
Расстройства оргазма
Данная ЖСД характеризуется постоянным или периодически возникающим отсутствием, задержкой или невозможностью достижения сексуального удовлетворения при наличии адекватной сексуальной стимуляции и возбуждения. Такое расстройство встречается у 10–15 % сексуально активных женщин, может быть первичным (возникшим с начала половой жизни) или вторичным (развившимся в результате хирургического вмешательства, травмы или гормонального дисбаланса). Первичная аноргазмия может возникнуть после эмоциональной травмы или сексуального насилия.
Боль при сексуальной активности
Диспареуния. Это постоянная или периодическая боль в половых органах во время полового акта. Диспареуния может развиться в результате вестибулита, атрофии влагалища или вагинальной инфекции. Она может иметь как психологическую, так и физиологическую основу.
Вагинизм. Это постоянный или периодический непроизвольный спазм передней трети влагалища в ответ на попытку пенетрации. Различают генерализованный вагинизм (возникает в любой ситуации) и ситуационный (проявляется в определенных обстоятельствах).
Болевой синдром вне полового акта. Это постоянная или периодически повторяющаяся боль в половых органах при некоитальной сексуальной стимуляции. Основными причинами данного состояния являются генитальная травма, вульводиния, эндометриоз, воспалительный процесс в половых органах. Данный синдром может быть постоянным и периодическим, генерализованным и ситуационным, органическим или психогенным (смешанным).
Этиология ЖСД
Нарушения кровообращения
Синдромы клиторальной и вагинальной сосудистой недостаточности напрямую связаны со снижением генитального кровотока в связи с атеросклерозом подвздошно-подчревного (пудендального) сосудистого русла. Снижение кровотока в органах малого таза вследствие атеросклеротического поражения сосудов приводит к фиброзу гладкой мускулатуры влагалища и клитора, в результате чего возникают сухость влагалища и диспареуния. В тканях клитора снижается объемная доля гладкомышечных элементов кавернозной ткани, происходит ее замещение фиброзной соединительной тканью в сочетании с атеросклерозом кавернозных артерий. Возможно, данные процессы препятствуют нормальной релаксации и дилатации во время сексуальной стимуляции. К изменениям гладкомышечных элементов приводит также снижение уровня эстрогенов, что связано с менопаузой или тазовой травмой.
Неврологические нарушения
В основе ЖСД и эректильной дисфункции у мужчин лежат одни и те же нейрогенные этиологические факторы. Это – повреждения спинного мозга, поражения центральной и периферической нервной системы (обусловленные, например, сахарным диабетом), а также полное повреждение верхнего моторного нейрона, влияющее на сакральные спинальные сегменты. Женщины с неполным повреждением структур спинного мозга сохраняют способность к психогенному возбуждению и увлажнению влагалища. Данная группа больных значительно труднее достигает оргазма по сравнению со здоровыми женщинами. Влияние специфических видов повреждения позвоночного столба на ЖСР и роль вазоактивной фармакотерапии в лечении данной категории больных находятся в стадии изучения.
Эндокринные нарушения
Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, хирургическая или медикаментозная кастрация, менопауза, преждевременное нарушение функции яичников и гормональная контрацепция являются основными гормональными этиологическими факторами, приводящими к ЖСД. Наиболее частые жалобы, связанные с дефицитом эстрогенов или тестостерона, – это снижение сексуального влечения, сухость влагалища и недостаточность сексуального возбуждения. Эстрогены улучшают интегративные свойства тканей влагалища и положительным образом влияют на вагинальную чувствительность, кровенаполнение и секрецию, что приводит к усилению возбуждения. Снижение уровня эстрогенов приводит к значительному ухудшению кровотока в кавернозной ткани клитора, влагалища и уретры. Дефицит андрогенов у женщин ведет к общему недомоганию, потере энергии и снижению объема костной ткани. Тестостерон и его метаболит дигидротестостерон – наиболее важные эндогенные андрогены как для мужчин, так и для женщин. Тестостерон является также основным предшественником эстрогенов. В репродуктивный период уровень тестостерона у женщин существенно снижается. У 40-летних женщин его концентрация примерно в 2 раза ниже, чем у 20-летних. Тем не менее в период естественной менопаузы не происходит критического снижения уровня тестостерона по сравнению с состоянием после билатеральной овариэктомии.
Мышечные нарушения
Мышцы тазового дна, в особенности мышца, поднимающая задний проход, и мембрана промежности, активно участвуют в осуществлении женской сексуальной функции. Произвольные сокращения мембраны промежности, состоящей из луковично-губчатой мышцы и седалищно-пещеристых мышц, вызывают и усиливают сексуальное возбуждение и оргазм. Кроме того, данные мышечные структуры участвуют в непроизвольных ритмичных сокращениях во время оргазма. При гипертонусе этих мышц может развиться вагинизм, а при гипотонусе – коитальная аноргазмия, снижение чувствительности влагалища или недержание мочи при половом акте во время оргазма.
Психогенные причины
Независимо от наличия или отсутствия органического поражения, эмоции и взаимоотношения с партнером могут значительно влиять на сексуальное возбуждение у женщин. На ЖСР влияют самооценка, внешний вид партнера и качество взаимоотношений с ним. К ЖСД могут приводить депрессия и другие психологические и поведенческие расстройства, а также применение большинства антидепрессантов.
Клиническая оценка ЖСР
Исторически оценка состояния женщин, страдающих ЖСД, сводилась к психологическому обследованию. Физиологические походы достаточно сложны в связи с трудностями объективной оценки изменений, вызванных сексуальным возбуждением. В противовес феномену мужской эрекции, большинство изменений, происходящих в женских гениталиях в ответ на сексуальную стимуляцию, не только с трудом поддаются измерению, но и остаются незаметными для самой женщины.
Физиологическая оценка
Оценка больных с ЖСД подразумевает тщательное физикальное исследование, включая исследование органов малого таза, психологическую и психосоциальную оценку, лабораторные и гормональные исследования, мониторинг сексуального возбуждения. В этой связи должны быть изучены как субъективные, так и объективные показатели. Исследование гормонального профиля включает оценку уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, общего и свободного тестостерона, эстрадиола и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ).
Тестостерон в кровяном русле связан с альбумином и ГСПГ. Уровень ГСПГ увеличивается с возрастом и уменьшается при назначении экзогенных эстрогенов. Если выявлены отклонения уровней эстрадиола или тестостерона, должна быть назначена соответствующая заместительная терапия. Женщины с низким уровнем эстрадиола или тестостерона обычно испытывают снижение либидо и чувствительности, сухость влагалища, диспареунию и ослабление возбуждения. Необходимо выявить состояния, связанные с поражением гипоталамо-гипофизарной системы и гормондефицитные состояния, вызванные менопаузой, химиотерапией или хирургической кастрацией. Также должны быть идентифицированы лекарственные средства, которые могут негативно повлиять на сексуальную функцию. Требуется активное выявление таких органических поражений, как сосудистая недостаточность, гормональные нарушения, неврологические расстройства. Необходимо также оценить значения следующих параметров:
· генитального кровотока (пиковое систолическое и конечное диастолическое давление сосудов клитора, половых губ и влагалища) с использованием дуплексного допплеровского ультразвукового исследования;
- степени увлажнения влагалища;
- растяжимости/эластичности влагалища (изменения соотношения “давление/объем”);
- генитальной чувствительности (пороги вибрационной и температурной чувствительности).
Психосоциальная/психосексуальная оценка
Нарушения в эмоциональной сфере или в сфере межличностных отношений также могут привести к тому или иному виду ЖСД. Клиницисту необходимо выяснить, какими способами выражается сексуальность больной, оценить ее самооценку, отношение к собственному телу и способность обсуждать свои сексуальные потребности с половым партнером. Для оценки сексуальной функции в целом и сексуального возбуждения в частности можно использовать несколько инструментов. К их числу относится, например, шкала оценки сексуальной функции BISF-W. Это опросник, включающий 21 пункт. Он позволяет оценить сексуальные интересы, активность, удовлетворение, предпочтения и отличить женщин с депрессией и ЖСД от здоровых. Данные о субъективных ЖСР позволяют выявить особенности личного опыта больной и оценить эффективность лечения. Его нельзя считать эффективным, если больная субъективно не ощутила сексуального возбуждения, удовольствия и удовлетворения. Позитивные данные о физиологических изменениях не могут рассматриваться в отрыве от субъективного улучшения возбуждения, чувствительности и общего удовлетворения, отражающего истинное положение вещей.
Принципы лечения ЖСД
Адекватная терапия ЖСД во многом зависит от ее варианта, а также первопричины, вызвавшей данную конкретную форму расстройства. При нарушениях, связанных с периодом перименопаузы, показано проведение заместительной эстрогенотерапии. При нарушении любрикации, диспареунии необходимо провести лечение заболевания, вызвавшего данные симптомы, например воспалительного процесса в органах малого таза. Важное значение имеет также нормализация кровообращения в органах малого таза. В настоящее время проводятся активные клинические исследования эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа. На сегодняшний день доказана их эффективность в лечении форм ЖСД, связанных с возрастными изменениями, менопаузой, повреждением спинного мозга. Одним из наиболее интересных препаратов, влияющих на ЖСД функциональной или психогенной природы, является сульбутиамин (Энерион). Он регулирует метаболические процессы в ЦНС и является синтетическим соединением, близким по строению к тиамину. Не исключено также, что Энерион опосредованно способствует увеличению кровотока в половых органах и усилению соматической стимуляции этой области.
Заключение
Оптимальный подход к проблеме ЖСД предусматривает совместную деятельность врачей разных профилей, а также полноценную медицинскую и психосоциальную оценку и вовлечение полового партнера в процесс диагностики и лечения. Основной задачей сегодняшнего дня является разработка и внедрение более точных и простых инструментов оценки ЖСД, а также новых эффективных методов лечения.
