Введение
Когнитивные нарушения (КН) вносят существенный вклад в инвалидизацию пациентов после инсульта. Достаточно хорошо изучены семиотика и распространенность нарушений речи после ишемического инсульта (ИИ), тогда как характер других когнитивных нарушений не столь широко известен. Между тем нарушения различных высших мозговых функций служат закономерным симптомом очагового поражения головного мозга (ГМ) [1–4]. КН описаны при поражении как корковых, так и подкорковых церебральных структур. В последнем случае речь идет о нарушениях связи между различными отделами ГМ, которые называются феноменом разобщения [5, 6].
В течение восстановительного периода после ИИ помимо моторных и сенсорных нарушений часто имеет место угнетение когнитивных функций, что неизбежно снижает качество жизни «постинсультных» пациентов и уровень социальной адаптации. Однако стимуляции когнитивных функций в названный период уделяется крайне недостаточно внимания [7, 8].
К основным причинам синдрома когнитивной дисфункции (КДФ) относят:
- Хроническое нарушение мозгового кровообращения (церебральный атеросклероз, тяжелая дисциркуляторная энцефалопатия).
- Нейродегенеративные, в т.ч. демиелинизирующие, поражения ГМ (болезнь Альцгеймера).
- Воздействие агрессивных факторов травмы или операционного стресса (посттравматическая или послеоперационная КДФ).
- Психическая патология (сенильная деменция, эндогенные психозы).
- Воздействие нейро- и психотропных химических соединений [9–11].
Факторы риска и предикторы постинсультных КН
В многочисленных клинико-эпидемиологических исследованиях изучали предикторы развития постинсультной деменции.
По данным большинства авторов, первостепенное значение имеет возраст пациентов. У лиц среднего возраста значительно реже развивается деменция, а недементные КН обычно имеют преходящий характер даже при значительном объеме и соответствующей локализации ИИ.
Это согласуется с концепцией о «церебральном резерве», объясняет многие аспекты формирования постинсультных и когнитивных нарушений и деменции [12].
Морфологической основой церебрального резерва служат сохранившиеся нейроны, которые устанавливают новые синаптичекие связи, формируя функциональные системы.
С годами у человека уменьшается число нейронов под влиянием естественного процесса апоптоза неактивных клеток. Поэтому у пожилых пациентов возможности компенсации снижаются даже в норме. Кроме того, пожилой возраст считается наиболее сильным фактором риска самой частой причины КН – болезни Альцгеймера. Как известно, среднестатистический пожилой человек имеет 3–5 хронических заболеваний. Из данных клинико-морфологических сопоставлений инфаркты мозга и/или лейкоареоз определяются у значительного числа пациентов с прижизненным диагнозом болезни Альцгеймера. При этом наличие 1–2 лакунарных инфарктов ГМ у пациента с бессимптомной стадией болезни Альцгеймера способствует значительно более ранней клинической манифестации деменции. Следовательно, постинсультная деменция чаще всего имеет смешанный сосудисто-дегенеративный характер. Об этом известно, исходя из прогностической роли атрофических изменений, в частности локальной атрофии гиппокампа. В ряде исследований было показано, что имеющаяся церебральная атрофия, по данным нейровизуализации, также играет роль в развитии постинсультной деменции [13, 14].
Определяют следующие основные предикторы КН и деменции при ИИ:
- не связанные с инсультом: пожилой возраст, наличие исходных КН до инфаркта, низкий уровень образования, церебральная атрофия, сахарный диабет 1 и 2 типов и/или выраженный лейкоареоз по данным МРТ;
- связанные с инсультом: повторный характер ИИ, большой объем очага, выраженные двигательные/сенсорные нарушения, локализация (таламус, внутренняя капсула, лобные доли, левое полушарие) [15].
Клинико-патогенетические варианты постинсультных КН
Термин «постинсультная когнитивная дисфункция» указывает лишь на временную связь между острым нарушением мозгового кровообращения и установлением диагноза «когнитивные нарушения». Между тем временная связь далеко не всегда свидетельствует о наличии причинно-следственной связи [16].
Эпидемиологические наблюдения показывают, что постинсультные КН – гетерогенное состояние. С этим согласуются клинические данные о разнородности нейропсихологических особенностей и естественной динамики КН после инсульта. Можно выделить 3 основных клинико-патогенетических варианта постинсультных КН – это нарушения как результат:
- единичного инсульта с поражением «стратегических» для когнитивных функций отделов ГМ;
- декомпенсации ранее существовавшего сосудистого поражения ГМ;
- смешанного (сосудисто-дегенеративного) поражения ГМ) [17, 18].
КДФ как результат поражения «стратегических» для когнитивных функций отделов ГМ
Главной особенностью данного варианта постинсультных КН является монофазный характер течения заболевания: острое начало и угасающее или стационарное течение. Это наиболее редкий вариант постинсультных КН. По данным российских исследователей, инсульт служит непосредственной и единственной причиной КДФ не более чем в 5% случаев [19].
Нейропсихологические особенности при данном варианте определяются локализацией стратегического очага. Известно, что при поражении зрительного бугра возникают значительные нарушения памяти, которые нередко достигают выраженности корсаковского синдрома, а также снижается общая активность и инициативность, имеют место эпизоды спутанности сознания и галлюцинаторные явления. Поражение головки хвостатого ядра сопровождается нарушением важных для высшей нервной деятельности связей лобных долей и полосатых тел, приводящих к расстройствам «регулирующих» функций лобной коры. Такое нарушение функций в комбинации с диспраксией и дисфункцией реципрокной координации характерно при поражении мозолистого тела на фоне инфаркта или кровоизлияния в системе передней соединительной артерии. В результате сосудистого поражения «третичных» ассоциативных зон левого полушария ГМ происходит развитие аутотопагнозии, аграфии, алексии и двусторонней пальцевой агнозии, акалькулии, зачастую в комплексе с диспраксическими расстройствами [20, 21].
КДФ как результат декомпенсации ранее существовавшего сосудистого поражения ГМ
Это наиболее распространенный клинико-патогенетический вариант постинсультных нарушений, который характеризуется разнообразными КН. Главной клинической особенностью данного состояния является нарушение «управляющих» функций. Так, по данным Н.В. Вахниной и соавт. [22, 23], нарушения «управляющих» функций присутствовали у всех пациентов с постинсультными КН, при этом в 2/3 случаев они доминировали в клинической картине. S.M. Rasquin et al. [24] также сообщают, что наиболее часто встречающимся видом КН после инфаркта мозга являются нарушения «управляющих» функций по типу сложностей смены парадигмы деятельности (инертность) и ухудшение скорости психических процессов. Среди частых симптомов встречаются также нарушения памяти, связанные с ограничением воспроизведения.
В исследовании Т. Pohjasvaara et al. [25] нарушение «управляющих» функций наблюдалось у 40% больных, перенесших инсульт. Необходимо учитывать, что нарушение «управляющих» функций – центральное когнитивное расстройство – может быть не только при постинсультных, но и при сосудистых неинсультных нарушениях. Основополагающим патофизиологическим признаком нарушений «управляющих» функций является дисфункция лобной коры, ответственной за управление произвольной деятельностью, включая программирование и контроль. Предполагается, что в основе данного нейропсихологического дефекта лежит разобщение сферы лобной коры и других структур ГМ на фоне диффузного поражения белого вещества мозга (лейкоареоз). Необходимо подчеркнуть, что нейропсихологическая симптоматика при данной форме постинсультных КН может объясняться не только очаговым повреждением в результате самого инсульта, но и параллельно формирующимся хроническим цереброваскулярным заболеванием [26, 27].
КДФ как результат смешанного (сосудисто-дегенеративного) поражения ГМ
Предполагается, что на данный клинико-патогенетический вариант приходится 10–30% случаев постинсультных КДФ. Исходя из этого, наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса крайне сложно распознать у больных с ранее доказанным цереброваскулярным заболеванием, при том что КН появляются сразу после инсульта. Тем не менее существуют определенные клинико-инструментальные подходы к диагностике смешанного варианта постинсультных когнитивных расстройств. Важнейшее значение имеет прогрессирующий характер нарушений. По данным разных исследований, в большинстве случаев «чистых» постинсультных КН в первые несколько месяцев отмечается уменьшение их выраженности. Однако у 15% пациентов с когнитивными расстройствами со временем наступает ухудшение [27, 28].
Когнитивный синдром депрессии
Особым аспектом рассматриваемой проблемы является дифференциальная диагностика постинсультных КН и постинсультной депрессии. По наблюдениям большинства исследователей, депрессия после инсульта развивается не менее чем в 38% случаев. Широко известно, что эмоциональные нарушения, значительно выраженные, могут сопровождаться изменениями когнитивных функций, в структуре которых превалирует недостаточность «управляющих» функций. Эти изменения получили название «когнитивный синдром депрессии». В некоторых случаях данная клиническая ситуация может имитировать деменцию («псевдодеменция»). Таким образом, эмоциональное состояние пациента необходимо учитывать при оценке его когнитивных функций. Важно знать, что эмоциональное состояние оказывает значительное влияние на когнитивные функции. Однако возможно и обратное. Доказано, что регресс эмоциональных нарушений не всегда сопровождается уменьшением выраженности КДФ. Наряду с этим улучшение когнитивных функций в той же выборке больных приводило к уменьшению выраженности депрессии [29–32].
Прогностическое значение постинсультных КН
Наличие КДФ у пациента, перенесшего ИИ, негативно влияет на продолжительность жизни. Показано, что смертность в течение года после инсульта у больных с постинсультной деменцией значительно выше, чем у пациентов без деменции. Кроме того, негативное влияние постинсультной деменции не зависит от таких факторов, как возраст или сопутствующая вторичная соматическая патология. Помимо этого у больных с постинсультной деменцией также повышен риск повторного инсульта, чаще всего это связано с трудностями проведения вторичной профилактики у этой категории пациентов. По некоторым данным, восстановление двигательных функций у пациентов со значительными когнитивными расстройствами протекает медленнее и обычно бывает менее выраженным [33, 34, 36].
Диагностика КДФ
Научно обоснованным и общепринятым большинством авторитетных специалистов решением проблемы диагностики КДФ является использование методологии нейропсихологического тестирования – комплекса мероприятий объективизированного непосредственного исследования когнитивных функций и опосредованного исследования структур центральной нервной системы, которые отвечают за данные функции, направленного на оценку их фактического состояния и выявление их качественных и количественных нарушений с помощью валидизированных диагностически специфичных и диагностически чувствительных тестовых методик [37, 38].
Можно условно выделить 4 подхода к использованию методик нейропсихологической диагностики КДФ после сосудистого нарушения.
Первый – изолированная оценка конкретной когнитивной функции. Примером могут служить диагностика внимания с помощью таблиц Шульте, диагностика памяти с помощью Теста оперативной памяти, диагностика интеллекта с помощью теста Векслера, Кеттела, Айзенка. К преимуществам данного подхода относятся его релевантность (высокая степень соответствия применяемой методики предмету диагностики), высокий уровень диагностической специфичности и диагностической чувствительности [39, 40].
Второй – использование простых показательных тестов. Примером могут служить оценка памяти и внимания в едином тесте узнавания фигур, предложенном Т.Е. Рыбаковым (1911) и А.Н. Бернштейном (1962, 2003); оценка памяти и ориентировочная оценка снижения умственных способностей в тестовой системе Mini-Cog. К преимуществам подхода относятся простота и техническая доступность, применимость методик для использования в режиме экспресс-диагностики [41, 42].
Третий – использование интегральных шкал оценки когнитивного статуса. Вследствие своей комплексности и интегральной направленности диагностики данный подход получил наибольшее распространение в мире. Наиболее ярким примером его применения следует считать Краткую шкалу оценки психического статуса MMSE (Mini-mental State Examination), разработанную M.F. Folstein, S.E. Folstein и P.R. McHugh в 1975 г., с последующими доработками, являющуюся в настоящее время наиболее распространенной шкалой диагностики когнитивного статуса. Преимущества этого подхода на примере использования методики MMSE: комплексный характер диагностики и доступность использования [43, 44].
Четвертый – внедрение сложных комплексных программ. Примером может служить работа А.П. Соловьевой, Д.В. Горячева и В.В. Архипова «Критерии оценки когнитивных нарушений в клинических исследованиях» (2018) [45], подготовленная в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр экспертизы средств медицинского применения». Предлагаемая программа обследования включает совместное или избирательное использование 20 тестовых методик различной степени сложности для оценки состояния 7 когнитивных функциональных доменов. Преимущество такого подхода в возможном «тотальном охвате» оценки всех когнитивных функций.
Заключение
Таким образом, одной из значимых причин когнитивной дисфункции служит ИИ. В этом случае КН развиваются вследствие тяжелых ишемических и некробиотических изменений очагового характера, затрагивающих функционально значимые элементы коры больших полушарий, подкорковых структур и проводящих путей ГМ. Именно церебральная ишемия индуцирует комплекс патогенетических механизмов, индуцирующих когнитивные расстройства. Своевременная диагностика постинсультных КН позволяет рационально проводить реабилитационные мероприятия и способствует улучшению повседневного качества жизни пациентов, что играет немаловажное значение для последующего контроля заболевания.
