Паническое расстройство (ПР) – одно из наиболее распространенных тревожных заболеваний, частота распространенности которого варьируется от 1,5 до 3,0 % в общей популяции [1–2]. Женщины более, чем мужчины, восприимчивы к ПР (5 против 2 % соответственно) [2]. Согласно классификационным реестрам, ПР относится к психическим заболеваниям, но большая часть популяции больных обращается к врачам-интернистам, в т. ч. неврологам, и именно интернисты курируют этих больных. ПР манифестирует в молодом социально активном возрасте. Основным проявлением ПР являются повторяющиеся пароксизмы тревоги (панические атаки). Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.
Согласно ретроспективным исследованиям, более 80 % больных за год, предшествующий развитию первых панических атак, переживают несколько стрессовых событий [3–5].
Многие пациенты предполагают, что именно пережитые негативные жизненные события провоцируют развитие заболевания. В то же время собственно заболевание приносит страдания как пациентам, так и их близким. В отсутствие своевременного лечения заболевание может приобретать хроническое течение и приводить к выраженной социальной дезадаптации. Нередко у больных ПР возникают трудности социального порядка: проблемы в общении, семейной и профессиональной жизни. ПР значительно влияет на все сферы жизни человека: нарушает его функционирование в профессиональной, социальной и семейной среде, вызывает постоянный психологический дискомфорт и крайне неприятные соматические симптомы. Треть пациентов убеждены, что заболевание проявляется в первую очередь ухудшением физического состояния. Действительно, у пациентов, страдающих ПР, имеются значительные психологические проблемы, они низко оценивают состояние своего здоровья по сравнению с пациентами, имеющими хронические соматические заболевания.
Бытует устойчивое мнение, будто невозможно оценить страдания, наносимые болезнью индивидууму. Однако многие аспекты страдания больного могут быть с большой долей надежности оценены. Наиболее важные успехи в этом направлении достигнуты с помощью концепции “Качество жизни” (КЖ).
Эта концепция длительное время разрабатывалась социологами и впервые была применена в клинической практике для оценки лечения онкологических больных, когда исследователей интересовало не только время выживаемости, но и субъективное ощущение здоровья [6].
КЖ жизни относится к комплексу аспектов жизни, которые не могут быть прямо оценены в числовом измерении: они всегда оцениваются через призму субъективного ощущения.
До сих пор не выработано единого универсального определения КЖ, но по основным положениям консенсус экспертов достигнут. Во-первых, большинство экспертов согласны, что в основе концепции КЖ лежит субъективное восприятие удовлетворенности собственной жизнью. Основу этого положения подтверждают многочисленные социологические исследования, свидетельствующие, что объективные составляющие жизни индивидуума, такие как образование, экономический и социальный статус, только косвенно связаны с субъективным восприятием КЖ [7]. Во-вторых, поскольку невозможно однозначно оценить многомерный жизненный опыт; концепция КЖ скорее должна представлять собой многоаспектную конструкцию, содержащую определенное количество условных доменов [8].
В своей основополагающей методической разработке концепции КЖ N.K. Aaronson (1989) постулировал, что оценка КЖ должна включать минимум четыре следующих домена: 1) физическое функционирование; 2) связанные с болезнью телесные симптомы; 3) психическое функционирование; 4) социальное функционирование [9].
Таким образом, КЖ является интегральным понятием, включающим широкий спектр показателей физического и психологического благополучия, характеристик социальной адаптации и стиля жизни, которые определяют состоянием здоровья и оцениваются по специфическим шкалам тяжести заболевания.
Во всем мире в качестве инструмента оценки КЖ наиболее широко используется вопросник Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey [10]. Вопросник позволяет оценивать два основополагающих жизненных компонента: психическое и физическое здоровье. Каждый компонент содержит четыре специфических домена (всего восемь). Компонент физического здоровья включает физическое функционирование, телесную боль, социальное функционирование, ограничение ролевой деятельности в связи с соматическими проблемами. В свою очередь психическое здоровье включает общее психическое здоровье (охватывает психологический дистресс и психологическое благополучие), ограничение ролевой деятельности в связи с эмоциональными проблемами, жизнеспособность, общее восприятие здоровья.
С помощью данного вопросника проведены широкомасштабные исследования КЖ здоровой популяции и лиц, страдающих наиболее распространенными заболеваниями [11]. Многочисленные исследования убедительно показали низкий уровень КЖ больных ПР по сравнению со здоровой популяцией [12–16]. Ухудшение уровня КЖ пациентов с ПР по сравнению со здоровыми касаются всех доменов шкалы SF-36 (Health Status Survey), что позволяет констатировать распространение негативного эффекта ПР на психический и физический компоненты здоровья. В то же время уровень КЖ больных ПР выше (лучше), чем больных депрессией [13]. Однако пациенты с ПР гораздо хуже оценивают себя с точки зрения физического функционирования, физической роли и психического здоровья по сравнению с больными, страдающими социальными фобиями [17].
Проблема КЖ пациентов с ПР остается на сегодняшний день недостаточно изученной. Несмотря на многочисленные исследования КЖ больных ПР, лишь отдельные разрозненные работы посвящены влиянию клинических факторов на КЖ этой категории больных. Практически не исследовано КЖ пациентов, у которых соматические симптомы превалируют над психическими и которые, как правило, предпочитают наблюдаться в общесоматической практике.
Представляется, что изучение влияния ПР на КЖ пациентов через их субъективную оценку удовлетворенности различными сферами жизнедеятельности является актуальной и важной проблемой для клинической практики.
Целью настоящего исследования явились анализ КЖ пациентов с ПР, а также влияние клинических факторов на составляющие КЖ.
Материал и методы
В исследование были включены 70 пациентов (34 мужчины и 36 женщин) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст – 40,1 ± 14,5 года), страдающих ПР. Диагноз устанавливали на основании критериев ПР МКБ-10. Средняя продолжительность заболевания составила 6,3 ± 6,5 года (от 4,5 месяцев до 29 лет). Важно отметить, что обследование пациентов проводилось в период активной фазы (обострения) заболевания. Контрольная группа включила 50 здоровых испытуемых. Выборка здоровой популяции была сопоставимой с больными по полу и возрасту. Качество жизни оценивали с помощью адаптированного вопросника по качеству жизни SF-36 [10].
Дополнительно оценивали уровни тревоги и депрессии по следующим психометрическим шкалам:
– госпитальной шкале тревоги и депрессии;
– оценочной шкале тревожности Шихана;
– опроснику Бека на депрессию.
Результаты и обсуждение
Социодемографические данные обследуемых пациентов представлены в табл. 1. Между наблюдаемыми группами не было достоверных различий ни по одному из показателей.
Таблица 1. Социодемографические показатели
Интегральный показатель общего КЖ (ОКЖ) в контрольной группе здоровых лиц составил в среднем 85 баллов, что соответствует средним показателям здоровой популяции по данным широкомасштабных исследований. По сравнению со здоровой популяцией пациенты с ПР имеют низкие показатели ОКЖ – 52,4 балла (р = 0,0001) – за счет снижения как физического (54,8 балла), так и психического компонента здоровья (46,4 балла) по всем доменам (табл. 2). При разделении пациентов с ПР по половому признаку мужчины демонстрировали более высокое качество жизни по таким субшкалам, как физическое функционирование (84,6 балла против 73,7 (р = 0,026)), физическая боль (63,0 против 50,2 (р = 0,04)) и жизнеспособность (48,4 против 36,8 (р = 0,005)).
Таблица 2. Показатели качества жизни
Настоящее исследование показало, что ПР – фактор, высокоассоциированный с ухудшением показателей по всем из восьми доменов КЖ шкалы SF36 по сравнению со здоровыми лицами. Восемьдесят шесть процентов наблюдаемых нами пациентов имели ОКЖ ниже нижней границы нормального диапазона в пределах двух стандартных отклонений (97,3–72,1 балла). Информация о КЖ может быть использована для оценки влияния различных заболеваний на жизнь и общее функционирование людей. Качество жизни больных ПР, оцененное в настоящей работе, оказалось либо ниже, либо сопоставимым с КЖ пациентов, страдающих тяжелыми органическими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, эпилепсия [18, 19].
Обращает на себя внимание, что пациенты с ПР крайне низко оценивают свое физическое состояние. Более того, по мере течения заболевания имеется тенденция к снижению показателей физического здоровья, в первую очередь ролевого физического функционирования (43,5 балла) у пациентов, болеющих более 5 лет, против 59,7 балла (р = 0,03) у пациентов, имеющих меньшую длительность заболевания. ПР имеет рекуррентное хроническое течение, ремиссия наблюдается приблизительно у 40 % пациентов независимо от половой принадлежности. Длительность заболевания более пяти лет значительно снижает вероятность ремиссии.
Огромную проблему больных ПР представляет социальная дезадаптация. При всей относительности этого понятия, не учитывающего семейную дезадаптацию, тем не менее существуют объективные критерии для оценки степени социальной дезадаптации.
В нашем исследовании критерием социальной дезадаптации больных служил “уход с работы”. Каждый четвертый/пятый пациент, страдающий ПР, теряет свой профессиональный статус из-за болезни. Даже после успешного лечения приблизительно у одного пациента из пяти сохраняется социальная дезадаптация. Среди наблюдаемых нами пациентов 25 (35,7 %) прекратили профессиональную деятельность из-за болезни (в качестве основной причины отказа от работы выдвигалось опасение развития атаки во время профессиональной деятельности и нарушение работоспособности из-за атак). Пациенты, утратившие профессиональную занятость в процессе болезни, более низко оценивали свои возможности по показателям физического компонента КЖ (данный показатель у неработающих лиц составил 50,07 против 59,4 у работающих; р = 0,02), что привело к снижению показателя ОКЖ у неработающих лиц (48,08 против 55,8 балла; р = 0,04). Эта субъективно низкая оценка своего соматического состояния, вероятно, объясняет предпочтение, которое пациенты с ПР отдают врачу общего профиля.
Для уточнения влияния объективного соматического состояния на КЖ больных ПР мы провели анализ КЖ пациентов, имеющих сопутствующие хронические соматические заболевания. Практически половина наблюдаемых нами пациентов (33 пациента, 47,4 %) имели сопутствующие соматические заболевания, 37 (52,6 %) пациентов были соматически здоровыми. Мы не обнаружили различий в оценке ОКЖ между пациентами с сопутствующей патологией (49,7 ± 14,8) и соматически здоровыми пациентами (55,1 ± 16,0; р = 0,48).
В ранее проведенных исследованиях было также показано, что хронические соматические заболевания не являются фактором риска ухудшения функционирования больных ПР [20]. Эти на первый взгляд кажущиеся парадоксальными данные отражают искаженное восприятие пациентами своего заболевания.
Напротив, коморбидные ПР, психопатологические синдромы существенно влияют на КЖ пациентов. Паническое расстройство редко возникает изолированно. Свыше половины пациентов, страдающих ПР, имеют одно или более коморбидных расстройств. Чаще всего с ПР сочетаются агорафобия (33–50 %), депрессия (23 %), генерализованное тревожное расстройство (16 %), социальная фобия или специфические фобии (15 %). Термин “агорафобия” в настоящее время употребляется в более широком смысле, чем “боязнь открытых пространств”. Коморбидная панике агорафобия неблагоприятно влияет на заболевание, способствует социальной дезадаптации, снижает эффективность лечения. Агорафобия, ассоциированная с тяжелой дезадаптацией, может привести ПР к хроническому течению. Нами было проанализировано КЖ в зависимости от наличия агорафобии в клинической картине заболевания. Оказалось, что физический компонент здоровья был достоверно хуже в подгруппе пациентов с агорафобией. Данный показатель составил лишь 50 баллов против 62 в подгруппе, не обладавшей подобным осложнением, приведшим к социальной дезадаптации (р = 0,02). В некоторых исследованиях показано, что агорафобия ассоциирована со снижением уровня КЖ преимущественно за счет доменов психического здоровья [21]. С помощью корреляционного анализа у пациентов с ПР нами была выявлена достоверная (p < 0,02) связь между снижением уровня КЖ и выраженностью депрессии по опроснику Бэка (ККС составил -0,513); а также выраженностью тревоги по шкале Шихана (ККС -0,401).
Правильно выстроенная терапия ПР не только редуцирует симптомы паники, но может приводить к значительному улучшению КЖ. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и высокопотенциальные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, лоразепам, обладают доказанной во многих исследованиях в сравнении с плацебо антипанической эффективностью. СИОЗС постепенно вытесняют ТЦА и бензодиазепины в терапии ПР и начинают занимать лидирующее положение. В настоящее время СИОЗС большинством исследователей и врачейпрактиков признаны препаратами выбора первой очереди для лечения ПР. Это положение базируется на несомненной антипанической эффективности и хорошей переносимости препаратов этой группы. Бесспорным достоинством СИОЗС является высокая эффективность в отношении агорафобии, превосходящая классические ТЦА. Конечно, как и любые антидепрессанты, они влияют на депрессивные расстройства.
Среди обследованной нами когорты пациентов 48 (68,7 %) человек имели опыт использования антидепрессивной терапии в анамнезе. В зависимости от эффективности проводимой ранее терапии все пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 27 (56,2 %) пациентов, которые считали, что предшествующее обострение было успешно купировано с помощью антидепрессивной терапии. Во вторую группу вошел 21 (43,8 %) пациент; больные этой группы считали, что антидепрессанты не оказали на них позитивного эффекта. Несмотря на то что все пациенты были обследованы нами в период обострения, ОКЖ у пациентов с предшествующей успешной терапией было достоверно (р = 0,02) выше, чем у пациентов с отрицательным опытом применения антидепрессантов (56,8 против 47,5). При разбивке по шкалам оказалось, что произошло это за счет физического компонента КЖ (р = 0,002), который составил 60,2 балла в группе с предшествующей успешной терапией против 48,6 балла в группе с предшествующим негативным ответом на антидепрессанты. В этих группах достоверные расхождения наблюдались по следующим доменам: ролевое физическое функционирование, телесная боль и общее здоровье, т. е. в субшкалах, которые как раз и составляют физический компонент КЖ. Эти данные демонстрируют важность позитивного терапевтического опыта для больного.
Заключение
Данное исследование частично объясняет трудности при назначении психотропной терапии пациентам, страдающим ПР. В определенной степени эти трудности могут быть связаны с убежденностью больных, будто проблемы их здоровья находятся в сфере физического здоровья. В целом перед назначением терапии клиницисту необходимо разъяснять участие психологических механизмов в формировании соматических симптомов и возможность антидепрессантов влиять на эти механизмы. Обращение к предшествующему позитивному терапевтическому опыту пациента может помочь убедить его в необходимости психотропной терапии.
