Введение
За способность прямохождения человечество расплачивается ускоренной изнашиваемостью позвоночно-двигательных единиц к среднему и пожилому возрасту, особенно шейного и поясничного отделов. Высокая мобильность современного человека и избыточное питание наряду с низкой физической активностью и отсутствием регулярной тренировки мышечного корсета приводят к перегрузке суставно-связочного аппарата позвоночника, воспалению и болевому синдрому в мелких межпозвонковых (фасеточных) суставах. Актуальность проблемы обусловлена и тем обстоятельством, что, как любой хронический болевой синдром, боли в спине способствуют избыточной стимуляции симпатоадреналовой системы, значимо повышающей риск кардиоваскулярных катастроф, и негативно влияют не только на качество жизни, но и на ее продолжительность. В современных исследованиях показано, что уменьшение продолжительности жизни пожилых людей зависит от наличия хронической боли в большей степени, чем от наличия или отсутствия жизнеугрожающих заболеваний [1].
Фасеточные суставы имеют сложную и обширную ноцицептивную и проприоцептивную иннервацию: каждый сустав иннервируется из 2—3 сегментов спинного мозга, что обеспечивает «перекрытие» зон распространения боли.
Выделено четыре механизма ирритации нервных окончаний в двигательном сегменте:
1) механический или дисфиксационный — за счет смещения тел позвонков и суставных отростков по отношению друг к другу;
2) компрессионный — экзостозами, при ущемлении капсулы сустава, менискоидов или свободных хрящевых сегментов в суставе;
3) дисгемический — за счет отека периартикулярных тканей, нарушения микроциркуляции, венозного стаза;
4) воспалительный — за счет асептического (реактивного) воспаления в тканях двигательного сегмента [2].
При хронических болях в спине, согласно результатам исследований, проводившихся с использованием диагностических блокад, поражение фасеточных суставов служит причиной болевого синдрома на поясничном уровне в 30—60% случаев, на шейном — в 49-60%, на грудном - в 42-48% случаев [3].
Болевые ощущения, возникающие при фасеточном синдроме, являются примером ноцицептивной боли, связанной с явлениями синовита, прямым механическим раздражением ноцицепторов суставной капсулы на фоне явлений нестабильности и мышечно-тонических нарушений. Наиболее часто спондилоартроз развивается в поясничном отделе позвоночника, преимущественно в пояснично-двигательных сегментах L4-L5 и L5-S1, испытывающих наибольшие перегрузки. Максимальный риск травматизации фасеточных суставов возникает при резких скручивающих движениях в пояснице. Дополнительным фактором, способствующим развитию спондилоартроза, является слабость брюшной стенки, сопровождающаяся увеличением выраженности поясничного лордоза и компрессионной нагрузки на фасеточные суставы. Для фасеточного синдрома характерны рецидивирующее течение, постепенное развитие и медленный регресс каждого болевого эпизода, а также тенденция к удлинению и утяжелению каждого последующего обострения [4, 12, 14].
Основной терапией фасеточного синдрома в настоящее время являлось использование обезболивающих и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), при этом вопрос безопасности лечения имеет особую актуальность. Это обусловлено хроническим рецидивирующим характером болевого синдрома, требующим проведения повторных, зачастую длительных, курсов терапии. Однако без коррекции патогенетических и тканевых процессов эффект лечения, как правило, краткосрочный, что несет опасность развития болевого поведения и десоциализации.
Патогенетически обусловленный подход должен учитывать средовые, культуральные, профессиональные и персонифицированные клинические данные, но не перегружать тестами и исследованиями пациента и врача. Во-первых, пациенто-ориентированный комплекс лечения априори включает гигиену поведения и движения пациента, доносимую до него на первичном приеме через простое обсуждение причинно-связанных ситуаций. Во-вторых, формирование приверженности направленной регулярной общефизической подготовке для формирования хорошего мышечного корсета и снятия мышечной дистонии с мышц, удерживающих позвоночный столб. В-третьих, применение совместно с активными противоболевыми агентами (НПВС, местные анестетики, глюкокортикостероиды, интервенции) в начале лечения, а затем последовательно самостоятельно трофологической, сосудистой и противовоспалительной медикаментозной поддержки реабилитационного процесса с максимально безопасным профилем для гомеостаза. Желательно, чтобы применяемый препарат имел несколько синергичных действий на звенья патогенеза и закрывал их [9, 14, 16, 19].
Участие суставного компонента в формировании боли в спине предполагает включение в терапию препаратов, оказывающих симптоммодифицирующий (хондропротективный) эффект: симптоматических препаратов замедленного действия (SYSADOA - Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis). Вне обострения рекомендуется монотерапия SYSADOA. При обострении процесса и выраженном болевом синдроме рекомендуется комбинирование SYSADOA с НПВС, анальгетическое действие которых развивается гораздо быстрее. Совместное применение позволяет снижать дозу НПВС и тем самым предотвращать ряд нежелательных побочных эффектов. Препараты группы SYSADOA - это биологически активные вещества, состоящие из компонентов хрящевой ткани, необходимых для построения и обновления суставного хряща.
Одним из таких препаратов является АМБЕНЕ® БИО. Это современный инъекционный хондропротектор последнего поколения, терапевтический эффект которого обусловлен синергией четырех компонентов в его составе. Помимо хондроитина сульфата в состав препарата входят пептиды, 15 аминокислот, микро- и макроэлементы. Благодаря аминокислотам, хондропептидам, а также микро- и макроэлементам в составе препарата хрящевая ткань помимо хондроитина сульфата получает дополнительный субстрат для синтеза новых компонентов, что необходимо для повышения эффективности терапии. Благодаря комплексному составу препарат оказывает патогенетическое действие на дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и спины и тем самым не только снимает основные симптомы (боль, нарушение функционирования), но и способствует снятию воспаления, прекращению деградации хряща и восстановлению хрящевой ткани [11, 17, 21].
В производстве данного препарата используется современная технология биоэкстракции, которая позволяет получать препарат с определенным количеством действующего вещества (100 мг в 1 мл), полностью очищенный от примесей, с определенным размером пептидов и точным рН. Именно благодаря этой технологии препарат обладает высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности. Назначение препарата доступно в удобной короткой схеме применения, позволяющей за короткий курс из 10 инъекций по 2 мл через день обеспечивать длительный анальгетический и хондропротективный эффекты до 6 месяцев [12, 21].
Методы
Проведено клиническое исследование, направленное на изучение эффективности и переносимости препарата АМБЕНЕ® БИО пациентами в системе комплексного лечения и реабилитации со спондилоартрозом различной локализации. В наблюдение были включены 45 взрослых пациентов с острым болевым синдромом, развившимся на фоне спондилоартроза, не требующего хирургического лечения.
Критерии включения в исследование:
1. Возраст пациентов от 40 до 65 лет.
2. Хронический болевой синдром в спине в стадии обострения.
3. Установленный диагноз «спондилоартроз различной локализации позвоночника, хроническая форма, стадия обострения».
4. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) не менее 30 баллов.
Критерии невключения в исследование:
1. Систематическое применение НПВС менее чем за месяц до включения в программу.
2. Наличие органических заболеваний нервной системы, психических заболеваний.
3. Наличие травм позвоночника в анамнезе.
4. Соматические заболевания в стадии декомпенсации.
5. Секвестрированные грыжи и грыжи дисков более 8 мм.
6. Выраженная гипермобильность, спондилолистезы более 5 мм.
7. Наличие деструктивных изменений в телах позвонков.
8. Беременность или лактация.
9. Специфическая боль в пояснице (боль в связи с онкологическим заболеванием, инфекционная, травматическая, ревматологическая, висцеральная).
10. Наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Отбор пациентов в интервенционное сравнительное клиническое исследование производился в условиях амбулаторного центра медико-социальной реабилитации АНО «Доверие» с соблюдением всех требований GCP (good clinical practice) и согласно порядкам оказания медицинской помощи в Российской Федерации. Проводился полидисциплинарный осмотр пациента с формированием индивидуальной программы медицинской реабилитации и лечения. Диагностический план включал лабораторную, инструментальную и лучевую диагностику, осмотры профильными специалистами для исключения противопоказаний к методам медицинской реабилитации и медикаментозного лечения. Комплекс медицинской реабилитации в каждом конкретном случае обсуждался с пациентом и включал согласование smart-целей, применяемые методы и профилактические мероприятия в постреабилитационный период. Применяемые методы реабилитации формировали преемственную последовательность упражнений и использования преформированных факторов в определенный отрезок времени с главным критерием эффективности — снижением болевого синдрома, который неизбежно влияет на качество жизни. Выполнялись комплексы упражнений по методикам Транквилитати и PNF, стрейчинг, нейромышечный релиз и кинезиотейпирование. Из физиотерапевтических методов основными были магнитная и лазерная терапия, теплолечение, тэнстерапия.
В данном исследовании пациенты были рандомизированы в две группы по варианту терапии: группа А и группа В:
Группа А (n=23): схема лечения, включившая помимо стандартной терапии инъекции АМБЕНЕ® БИО в количестве 10 инъекций, 1 инъекция 2 мл через день. Сопутствовавшая медикаментозная терапия включала мелоксикам 7,5 мг/сут 14 дней, при необходимости — миорелаксанты в дозах, рекомендованных в инструкции по применению препарата.
Группа B (n=22): схема лечения, включившая стандартную терапию, включившую мелоксикам 7,5 мг/сут. 14 дней, при необходимости — миорелаксанты в дозах, рекомендованных в инструкции по применению препарата. Немедикаментозная терапия могла включать физические упражнения или физиотерапию.
Распределение пациентов по группам проводилось в соотношении 50/50 в порядке естественного включения в исследование (табл. 1, 2).
Статистически значимых различий между группами по демографическим показателям не обнаружено (критерий Манна-Уитни; p>0,05).
Важными критериями отбора пациентов для наблюдения и возможности рандомизации были соответствие критериям включения и готовность сотрудничать с докторами в течение месяца. Пациентам поясняли варианты реабилитации и лечения. Все данные о включенных пациентах вносились в специально разработанные индивидуальные регистрационные карты (ИРК). ИРК были обезличены для сохранения конфиденциальности пациентов. Данные, внесенные в ИРК, были использованы для статистической обработки результатов программы. До включения в исследование все пациенты были в полном объеме проинформированы об условиях участия в исследовании и подписали форму информированного согласия.
На начальном этапе лечения и далее трижды в течение наблюдения наряду с общеклиническим обследованием проводились специальные методы тестирования и объективизации, что позволяло оценивать эффективность терапии:
- Оценка интенсивности боли по шкале ВАШ.
- Оценка по шкале общего клинического впечатления (CGI).
- Оценка симптоматики по Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности при боли в спине.
- Оценка первого приема препаратов в соответствующих группах.
- Оценка появления побочных эффектов.
По результатам первого клинического осмотра и специальных тестов группы сравнения были сравнимы по клиническим симптомам и значимо не различались по скрининговым тестам (табл. 3, 4).
Нужно отметить, что болевой синдром, нарушение трудоспособности, снижение настроения и как следствие — качества жизни заставили этих пациентов срочно обратиться к врачу, и ситуация требовала быстрого и полного лечения. Начало физической и электротерапии было начато непосредственно после принятия решения полидисциплинарного консилиума и сочеталось с первым внутримышечным ведением препарата АМБЕНЕ® БИО рандомизированным пациентам группы А. Инъекции проводились в процедурном кабинете АНО «Доверие» или в амбулаторных условиях процедурной медицинской сестрой. Важно отметить, что форма парентерального введения однократно в сутки и малый объем ампулы приветствовались пациентами и повышали приверженность терапии. Кроме удобства необходимо отметить декларируемую и доказанную во многих клинических исследованиях безопасность в отношении слизистой оболочки желудка и системы кроветворения пациентов. При анализе эффективности комплексного курса медицинской реабилитации и лечения пациентов со спондилоартрозом различной локализации позвоночника в стадии обострения было выявлено уверенное преимущество применения вместе с комплексной физической терапией препарата АМБЕНЕ® БИО в предложенной методике применения. Это представлено в статистическом отчете по объективным критериям эффективности. Крайне интересен был эффект «первой дозы» применения препарата в начале лечения. Этот эффект не являлся изначально исследуемым, не оценивался объективной шкалой и не вошел в статистическую обработку. Однако при катанамнестическом обследовании и общении 85% пациентов отметили этот эффект и оценили его как положительный.
Описание этого дополнительного влияния можно сформулировать в клиническом примере пациента 36 лет с обострением спондилоартроза, страдавшего на момент рандомизации более 2 месяцев с ВАШ 7-8 баллов. Болевой синдром преследовал пациента в течение всего дня, значимо снижал его работоспособность, приводил к быстрой утомляемости и раздражительности. Был нарушен дневной сон, и не было возможности вести привычный образ жизни. Пациент эпизодически принимал большую дозу НПВС с явным краткосрочным эффектом и быстрым эффектом отдачи с возвращением болевого синдрома, синдрома хронической усталости и раздражительности. Пациент был рандомизирован случайным образом в группу А и начал получать комплексную медицинскую реабилитацию и профильное лечение. После первой инъекции АМБЕНЕ® БИО в течение 3 часов пациент ощутил явное уменьшение болевого синдрома в виде разблокирования надплечья и шейного отдела позвоночника, появилось вращение в шее. Однако это было не самым важным ощущением, более заметным было явное улучшение настроения сразу после инъекции, сохранение благодушия в течение суток и чувство полноценного отдыха после ночного сна. Подобные ощущения отмечались на протяжении 3-4 первых инъекций с сохраняющимся, но не таким ярким последействием в продолжение курса. При появлении этой симптоматики мы проявили настороженность к ситуации, однако не обнаружили признаков аллергических реакций, токсических явлений и психотропного синергизма. Мы расценили этот показатель как дополнительный положительный эффект, требующий обоснования и последующего изучения. Пациенты же, напротив, восприняли эффект «первой дозы» как благо и повысили приверженность терапии, что достоверно показано в статистическом отчете наблюдения.
Результаты
В рамках объективного обследования пациентов в обеих группах сравнения эффективные цели были достигнуты практически в полном объеме. У всех пациентов снизился болевой синдром, появилась возможность работать и организовывать личную жизнь. Тяжелых побочных эффектов за период наблюдения выявлено не было. Незначительные отклонения здоровья в виде диспепсии, головокружения, кровоточивости, отечности фиксировались как побочные эффекты в группе В, вероятнее всего, связанные с классическими проявлениями побочных эффектов, присущими НПВС, особенно для пациентов, имеющих сердечно-сосудистую коморбидность. Команда, работавшая с пациентами, не имела информации о применении препарата тем или иным пациентом, отмечала более быстрое нарастание лечебного эффекта и достижение smart-целей пациентами в группе А. Также участники команды отмечали более высокий уровень настроения и как следствие — мотивации в группе А. В целом, по данным объективного контроля, были получены следующие показатели эффективности и коррелирующие зависимости (табл. 5, рис. 1, 2).
По результатам анализа показана лучшая эффективность лечения и реабилитации в группе А по сравнению с контрольной группой. Было отмечено, что в обеих группах пациентов наблюдается клинически и статистически значимое снижение значений показателя ВАШ между визитами (p<0,0001). В среднем в основной группе снижение значений ВАШ составило 82% (52 пункта шкалы), в контрольной группе — 41% (24 пункта шкалы). Как мы видим, практически на 50% больше пациентов максимально быстро достигли подпорогового уровня болевого синдрома и получили спокойствие вегетативной реактивности в группе А. Этот показатель соотносится с гипотезой «первой дозы», что требует изучения и поиска управляющих процессов. В основной группе показатель улучшился у 95,7%, в контрольной — у 50% пациентов.
Таким образом, эффективность лечения в виде снижения баллов ВАШ в основной группе была статистически значимо выше, чем в контрольной.
Не менее важным тестом является оценка изменения симптоматики по Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности при боли в спине. Этот интегративный показатель, включающий практически все аспекты жизни пациента, позволяет в динамике подоменно оценивать влияние комплекса лечения на факторы качества жизни (табл. 6, 7, рис. 3) [5, 6].
В результате анализа показателей теста отмечено, что в обеих группах пациентов наблюдается статистически значимое снижение значений показателя между визитами (p<0,0001). Это показательно в части комплексного подхода к реабилитации; применение многофакторного, полидисциплинарного воздействия позволяет исключить изолированное недостаточное и отрицательное продвижение вследствие человеческого или гомеостатического фактора.
В среднем в основной группе снижение оценки состояния по Освестровскому опроснику составило 69% (41,6 балла), в контрольной группе - 24% (14,3 балла), что показывает более высокую эффективность снижения баллов по тесту-опроснику в основной группе, чем в контрольной. Если углубиться в доменную оценку, мы сможем увидеть важнейшие положительные явления в социально значимых разделах, таких как самообслуживание, общественная и сексуальная жизнь.
Отдельно необходимо отметить объективное впечатление врача и субъективное ощущение пациентов по эффективности лечения и реабилитации пациентов с хронической формой остеоартроза в стадии обострения. Он крайне показателен в части параллельного применения НПВС как повышающего фактора для побочных эффектов и отношения пациентов к процессу лечения.
Индекс эффективности в группе А показал приоритетность комплексного подхода к реабилитации пациентов с применением внутримышечного введения препарата АМБЕНЕ® БИО по предложенной методике интегрированного в индивидуальную программу реабилитации.
Терапевтический эффект статистически значимо различался между группами. В основной группе терапевтический эффект был более выраженным: значительное улучшение у 74%, умеренное улучшение у 22%, чем в контрольной: значительное улучшение у 18%, умеренное улучшение у 27% (табл. 8, рис. 4).
Контроль со стороны мультидисциплинарной команды состояния пациента в процессе реабилитации позволил на самом раннем этапе заметить побочные эффекты и их корректировать. Показательно, что в группе А на фоне более ранней отмены НПВС вследствие отсутствия потребности отмечалось минимальное появление сопутствовавших, связанных с лечением, состояний и все пациенты закончили лечение с положительным результатом (табл. 9, рис. 5).
Побочные эффекты наблюдались в основной группе у одного пациента (тошнота), в контрольной группе — у трех пациентов (у 1 тошнота, боль в желудке; у 2 тошнота, головокружение; у 3 боль в желудке, диарея).
Обсуждение
Обе группы комплексной реабилитации и терапевтической поддержки на момент включения в исследование не различались по оцениваемым параметрам и были сбалансированны.
Высокий запрос на быстрый и полный эффект от реабилитации, получаемый вследствие комплексного подхода к лечению, подкреплялся субъективным эффектом «первой дозы» в группе А, требовавшим дополнительного изучения и объективизации. Этот показатель может добавить положительный критерий к профилактике «болевого» поведения и психосоматических осложнений.
По первичному показателю эффективности (изменению ВАШ между первым визитом и окончанием исследования) в основной группе (группа А) показатель продемонстрировал значительно более выраженную динамику: улучшился у 95,7%, в то время как в контрольной (группа В) — у 50% пациентов. Эффективность снижения ВАШ в основной группе была статистически значимо выше, чем в контрольной.
Оценка динамики значений по Освестровскому опроснику является основным валидированным инструментом для оценки нарушений жизнедеятельности пациентов с болями в нижней части спины и включает определение следующих параметров: интенсивность боли, самообслуживание, поднимание предметов, сидение, стояние, сон и другие аспекты жизни.
В среднем в основной группе улучшение оценки состояния по Освестровскому опроснику составило 69% (41,6 балла), в контрольной - 24% (14,3 балла), что доказывает, что эффективность нормализации функционального состояния суставов позвоночника в основной группе была статистически значимо выше, чем в контрольной. Таким образом, включение 10 инъекций препарата АМБЕНЕ® БИО в состав курса комплексной реабилитации и медикаментозной терапии позволяет пациентам значительно быстрее возвращаться к полноценной активной жизни.
Оценка эффективности терапии на основании общего клинического впечатления врача по опроснику CGI в основной группе (группе А) показала улучшение на 59% (2,7 балла), в контрольной группе (группа В) - 20% (0,86 балла). В частности, в основной группе снижения тяжести расстройств удалось добиться 100% пациентов, в контрольной - 63,6%. По динамике тяжести состояния в основной группе по итогам исследования терапевтический эффект более выражен (значительное улучшение у 74%, умеренное улучшение у 22%), чем в контрольной (значительное улучшение у 18%, умеренное улучшение у 27%).
Кроме того, включение 10 инъекций препарата АМБЕНЕ® БИО в комплексное лечение спондилоартроза позволило добиться значительного сокращения курса приема НПВС. Препараты группы НПВС служат основной причиной развития побочных эффектов, влияющих на приверженность пациентов терапии и опосредованно - на долгосрочный прогноз развития основного заболевания. В среднем потребность в НПВС на втором визите в контрольной группе оказалась в 2 раза выше (в среднем 7 дней приема НПВС), чем в основной (в среднем 15 дней приема НПВС). Следствием того, что в группе А число дней приема НПВС было значительно меньше: побочные эффекты наблюдались в основной группе только у 1 пациента (тошнота), в контрольной - у 3 (у 1 тошнота, боль в желудке; у 2 тошнота, головокружение; у 3 боль в желудке, диарея). Инъекционный способ введения препарата АМБЕНЕ® БИО позволяет полностью исключить нежелательное воздействие на желудочно-кишечный тракт.
Заключение
Таким образом, в сравнительном пострегистрационном исследовании продемонстрировано значительное повышение эффективности лечения обострения спондилоартроза и реабилитации остаточных явлений
различной локализации при применении препарата АМБЕНЕ® БИО по сравнению со стандартной терапией.
