Введение
В 1976 г. профессор Ли Дапенг, автор разработки Канглайт и соавтор настоящей статьи, начал системные исследования лекарственных трав, экстракцию и очистку их активных компонентов, разработку технологий их производства, контроля качества и фармакологического тестирования. Эти труды привели к созданию противоопухолевого препарата нового типа – Канглайт эмульсии для внутривенного введения (КЛ). КЛ получают из семян китайского растения Semen Coicis методом экстракции активных противоопухолевых компонентов по современной технологии. Препарат представляет собой липидную ультраэмульсию для внутривенного и внутриартериального введения.
В 1995 г. КЛ получил сертификат Нового лекарственного средства Государственного фармакопейного комитета Китая (SDA) и Министерства общественного здоровья Китая, в 1997 г. – официальное разрешение на производство и продажу, а в 2003 г. разрешен к применению на территории РФ Минздравом России. По объему продаж КЛ был признан первым в списке противоопухолевых препаратов на внутреннем рынке Китая в течение многих лет. Он также был удостоен правительством Китая наименования “Ключевой новый препарат государственного масштаба”. КЛ успешно применялся в терапии злокачественных опухолей, таких как рак легкого, печени, желудка, пищевода, кишечника, поджелудочной железы, почек, яичников; лимфомы, лейкоза у более чем 300 тыс. больных.
Изучение фармакодинамики
Ли Биншен и соавт. провели детальное фармакологическое изучение КЛ. Их исследования показали, что in vitro КЛ обладает сильным цитостатическим действием на многие опухолевые клеточные линии, такие как лейкозы мышей Р388 и L1210, рак шейки матки человека Hela S3, рак кишечника человека М7609 [1]. Подавляющая концентрация IC50 КЛ на этих моделях составляет 15,1, 28,8, 12,5 и 11,9 мкл/мл соответственно. Если концентрация КЛ превышает 50 мкл/мл, размножение клеток этих линий почти полностью блокируется. В экспериментах на животных было показано, что КЛ оказывает сильное дозозависимое ингибирующее действие на клетки карциномы легких Льюиса, метастазирующей меланомы В16, саркомы W256 [2]. У бестимусных мышей с ксенотрансплантатами карциномы печени QGY, которым десятикратно вводили 25 мл/кг КЛ внутривенно, индекс гибели клеток составил 83,3 %. В других опытах мышам Nude с перевитыми опухолями рака легкого человека SPC, карциномы кишечника человека М7609, карциномы молочной железы человека Всар–37 вводили 25 мл/кг КЛ внутривенно. Рост опухолей подавлялся на 62,4, 57,2 и 50 % соответственно [3, 4]. Для клеток человеческой карциномы яичников линии ЗАО IC50 составлял 47 мкг/мл.
КЛ, подобно лентинану, существенно стимулирует пролиферацию лимфоцитов селезенки мышей in vitro. Наблюдается линейная зависимость стимуляции пролиферации от концентрации КЛ. Подобным же образом КЛ стимулирует пролиферацию лимфоцитов селезенки у мышей с лейкозом L1210 in vivo, при этом эффект усиливается с увеличением дозы. КЛ повышал активность NK–клеток у мышей с лейкозом L1210; необходимая для активации NK–клеток доза КЛ составила 25 мг/кг. Активация интерлейкина–2 (ИЛ–2) у мышей с перевитыми опухолями при введении 10 мг/кг КЛ оказалась почти в 2,5 раза выше, чем под действием лентинана. В дозах 6,25 и 12,5 мл/кг КЛ стимулирует фагоцитарную активность макрофагов. КЛ также стимулирует секрецию ИЛ–1 макрофагами.
При комбинации КЛ (20 мл/кг) с малыми дозами циклофосфамида (10 мг/кг) индекс гибели клеток солидной опухоли W256 составил 72,4 %, тогда как индекс гибели клеток при монотерапии циклофосфамидом был равен 38,6 %. КЛ (25 мл/кг) в комбинации с митоксантроном (2 мг/кг) увеличивал индекс гибели с 50 % (митоксантрон) до 67 %. В то же время при комбинации КЛ с химиотерапией (ХТ) уменьшается подавление костного мозга, лейкоцитоз, купируются расстройства функции печени и почек. Эти эксперименты подтверждают, что комбинация КЛ с ХТ может не только увеличивать терапевтический эффект, но и существенно снижать токсичность.
Экспериментальные исследования механизма противоопухолевого действия КЛ
КЛ дозозависимым образом тормозит пролиферацию клеток К562. При обработке 1 мкг/мл КЛ в течение 48 часов доля клеток в фазах S и G2+M существенно увеличивалась, в то время как доля клеток в фазе G1 сокращалась. При увеличении дозы КЛ до 5 мкл/мл процент клеток в фазе S уменьшался, а доля клеток в фазе G2+M фазе возрастала. При увеличении дозы КЛ до 10 мкг/мл доля клеток в фазе S уменьшалась до 11,6 % по сравнению с контролем, а доля клеток в фазе G2+M увеличивалась в 11 раз. При дозе 50 мкл/мл все клетки погибали. Приведенные выше результаты показывают, что механизм действия КЛ заключается в блокировании клеточного цикла на границе G2 и митоза, что приводит к уменьшению числа клеток, входящих в фазы G0 и G1, снижению доли клеток в фазе S и митозе, что вызывает апоптоз клеток [6].
Методом TUNEL и с помощью аннексина V было показано, что инкубация эритробластных клеток линии К562 и клеток карциномы кишечника линии SW1116 с 10 мкл/мл КЛ индуцирует апоптоз [7].
Ангиогенез является основой быстрого роста и метастазирования злокачественных опухолей [6]. Клетки дуги аорты культивировали в бессывороточной культуральной среде DMEM/Ham F12 в трехмерном геле 28 суток. Результаты показали, что КЛ существенно ингибирует образование новых кровеносных сосудов и увеличивает скорость деградации сосудов, входящих в фазу регресса. Ингибирующий эффект КЛ был намного выше, чем у витамина Е. Результаты показывают, что ингибирование ангиогенеза опухоли является одним из механизмов противоопухолевого действия КЛ.
Раковая кахексия – одно из основных осложнений у больных в тяжелых стадиях опухолевых заболеваний, приводящих к гибели более 50 % пациентов. Ли Тонгду и соавт. создали модель кахексии, перевивая мышам опухоль LA795 (мышиная аденокарцинома легких), и наблюдали потерю веса, снижение потребления пищи, развитие опухолей. Мышам давали КЛ с пищей в течение недели. У леченых мышей вес восстанавливался и, хотя и отличался от веса здоровых мышей, был значительно выше, чем у кахектичных животных (р < 0,01). После лечения рост опухолей прекратился, и продолжительность жизни увеличилась. Лабораторные исследования содержания цитокинов, ассоциированных с кахексией, показали, что уровень ИЛ–6 в сыворотке леченых КЛ мышей не только не снизился, но, напротив, сильно вырос и более чем в 2 раза превысил таковой в контрольной группе.
Множественная лекарственная устойчивость – одна из важных причин неэффективности ХТ рака. Использование комбинации КЛ с доксорубицином показало, что эта комбинация преодолевает резистентность в линии К–562.
Результаты описанных исследований свидетельствуют о том, что механизм противоопухолевого действия КЛ заключается в задержке клеточного цикла на границе фазы G2 и митоза, ингибировании ангиогенеза в опухолях, регуляции уровня цитокинов в крови, преодолении множественной лекарственной устойчивости, цитостатическом и цитотоксическом эффектах, ингибировании роста и метастазирования опухолей.
Клинические исследования КЛ
Клинические исследования в Китае
Фаза III клинических исследований КЛ, которая началась в Китае в 1995 г., стала ключевой. В течение 10 лет были проведены широкомасштабные клинические исследования, которые включали 7 клинических протоколов, 1408 историй болезни.
Применение КЛ при первичных злокачественных опухолях легких. Эти исследования проводились под руководством профессора Пяо Бинкуй в больнице Гуан Анмень Академии традиционной китайской медицины [7]. Терапевтический эффект (полная ремиссия + частичная ремиссия) у больных, получавших монотерапию КЛ, составил 12,2 % (26 из 214 больных); в группе контрольной ХТ (схемы митомицин/винбластин/цисплатин – MVP и этопозид/цисплатин – EP) эффект составил 14,3 % (13 из 91 больных). Обнаружили также, что такие симптомы, как кашель, кровохарканье, боль в груди, лихорадка, слабость и анорексия, ослаблялись после лечения КЛ. Кроме того, обнаружили, что КЛ проявляет иммуностимулирующие свойства: увеличивает активность NK–клеток и повышает уровень ИЛ–2, улучшает соотношение субпопуляций Т–лимфоцитов и восстанавливает картину периферической крови. Токсических эффектов КЛ не было выявлено.
Комбинированное применение КЛ и ХТ при немелкоклеточном раке легкого. Эффективность комбинированного применения КЛ и ХТ (схема MVP) исследовали под руководством профессора Чу Датон в онкологической клинике Китайской АМН [8]. Терапевтический эффект у больных, получавших комбинированное лечение, составил 45 % (18 из 40 больных); в группе контрольной ХТ – 22 % (7 из 32 больных). Этот результат подтверждает синергизм действия КЛ в комбинации с ХТ, который значительно увеличивает терапевтический эффект химиопрепаратов в лечении немелкоклеточного рака легкого. Под руководством профессора Чу Датун сейчас проводятся многоцентровые сравнительные клинические испытания КЛ и ХТ (схема гемцитабин/цисплатин – GP) при лечении немелкоклеточного рака легкого. По предварительным данным, эффект при лечении КЛ + GP составляет 37,5 % (6 из 16 больных), а при использовании только схемы GP – 15,4 % (2 из 13 больных).
Применение КЛ при первичных злокачественных опухолях печени. Исследование терапевтического эффекта КЛ при лечении первичного рака печени было выполнено под руководством профессора Ли Пейвень в Пекинской больнице японо–китайской дружбы [9]. Терапевтический эффект монотерапии КЛ составил 11,4 %, а в группе ХТ (схема цисплатин + адромицин + фторурацил) – 9,8 % (различия недостоверны). Лечение КЛ существенно облегчало симптомы заболевания. Общая эффективность КЛ составила 90 %. Кроме того, КЛ улучшал качество жизни больных и усиливал иммунитет. Также было показано, что КЛ не угнетает костный мозг, не нарушает функции печени и почек. Побочные эффекты, такие как тошнота и лихорадка, были умеренными и спонтанно исчезали.
Комбинированное применение КЛ и интервенционной ХТ при первичных злокачественных опухолях печени и легких. Введение химиопрепаратов путем канюлизации артерии – быстро развивающийся в последние годы метод лечения новообразований. Однако часто больные не выдерживают введения больших доз химиопрепаратов из–за их высокой токсичности и побочных эффектов. Было проведено многоцентровое исследование применения КЛ при интервенционной ХТ (ИХТ) первичного рака печени и первичного рака легкого. Выборочные контролируемые клинические наблюдения включили 198 случаев первичного рака печени. Терапевтический эффект КЛ и ИХТ составил 69,2 % (90 из 130 больных), а эффективность одной ИХТ – 38,2 % (26 из 68 больных). Улучшение состояния у больных в группе КЛ + ИХТ выражалось в повышении баллов по шкале Карновского, восстановлении веса и иммунитета, количества периферических лейкоцитов [10].
Комбинация КЛ с лучевой терапией злокачественных опухолей. Комбинация КЛ с лучевой терапией была изучена профессором Шен Веуджиан и соавт. в клинике Пекинского медицинского университета. Сто девяносто больных с разными злокачественными опухолями (раком легкого, дыхательных путей, пищевода и др.) разделили на 2 группы: комбинация КЛ с лучевой терапией (104 пациента) и лучевая терапия (86 пациентов). Больным 1–й группы вводили КЛ внутривенно по 100 мл/сут, всего было введено 2000 мл препарата. Во 2–й группе применили облучение в общей дозе 60 Гр (по 2 Гр 1 раз в сутки, 5 раз в неделю). Терапевтический эффект в 1–й группе составил 82,2 %, во 2–й – 60,4 % [11].
Комбинация КЛ с хирургическим лечением злокачественных опухолей. Профессор Фу Ю в Пекинском госпитале заболеваний грудной клетки, профессор Зан Нуган в онкологической клинике Китайской АМН и профессор Ху Гуанвей в онкологической больнице Пекина провели совместное исследование по лечению больных КЛ в комбинации с хирургическим вмешательством. КЛ вводили внутривенно в дозе 200 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней, затем делали перерыв на 3–7 дней, после чего больным проводили хирургическое вмешательство. Исследование удаленной опухолевой ткани показало, что у больных, получавших КЛ, в опухоли обнаруживалась большая зона некроза. В 62,2 % случаев (28 из 45 больных) некроз опухоли достиг 25 %. В группе больных, не получавших КЛ, некроз опухоли наблюдался в 26,6 % случаев (8 из 30 больных). Доля больных, у которых некроз опухоли достиг 50 %, в группе КЛ составила 28,9 % (13 из 45 больных), а в контрольной группе – 13,3 % (4 из 30 больных) [12].
Обезболивающий эффект КЛ и повышение качества жизни больных на поздних стадиях опухолевых заболеваний. Профессор Ли Тунгду и соавт. провели III фазу клинических испытаний КЛ и оценили его влияние на болевой синдром и улучшение качества жизни у 376 больных с IV стадией рака легкого, печени, молочной железы или органов желудочно–кишечного тракта, предъявлявших жалобы на сильные боли. КЛ ослаблял боль у 80,5 % больных. При этом умеренная боль облегчалась в 100 % случаев (62 из 62 больных), боль средней интенсивности – в 86,2 % (131 из 152 больных), сильная боль – в 62,3 % (71 из 114 больных). Боль постепенно уменьшалась с 1–3 дня введения КЛ. Девяносто шесть больных исходно использовали наркотические анальгетики. У 31 пациента доза морфина снизилась в процессе терапии КЛ, а в конце курса морфин был отменен. Ослабление боли сохранялось в течение 1–7 дней после прекращения введения КЛ. Среди больных, получавших КЛ, 92 % имели более высокие показатели по шкале Карновского. В 76,6 % случаев индекс Карновского увеличился более чем на 20 %. Масса тела увеличилась у 42,3 % больных и стабилизировалась у 52,1 %.
Клинические исследования в США
В марте 2001 г. было получено разрешение FDA на проведение I фазы клинических испытаний КЛ в Центре онкологических исследований Ханцмен. Задачей испытаний являлась проверка по американским стандартам безопасности применения и фармакодинамики КЛ. В исследование были включены 16 больных с верифицированными злокачественными опухолями III–IV стадии, включая немелкоклеточный рак легкого, рак пищевода, предстательной железы, щитовидной железы, поджелудочной железы и др. Характеристика больных: 12 мужчин, 4 женщины; средний возраст – 67 лет, вес 60–80 кг, средний балл по шкале Карновского – 70. К началу лечения КЛ 10 пациентов получали лучевую терапию, ХТ или комбинацию лучевой терапии и ХТ. Терапевтический эффект был слабым или отсутствовал. Расчетная продолжительность жизни составляла 3–6 месяцев.
Больные получали КЛ в 5 разных дозах (100–500 мл/сут) курсами продолжительностью 3 недели; каждый пациент получил от 2 до 6 курсов, интервал между курсами составлял 3–5 дней.
Безопасность КЛ в дозе 300 мл/сут оценивали у 15 больных. У одного пациента выявили токсичность II степени, у остальных КЛ не проявлял токсичности. Максимальную переносимую дозу КЛ не определяли. Больные хорошо переносили все дозы, включая 500 мл/сут (эта доза в 2 раза превышает максимальную дозу, применяемую в Китае). У 11 из 16 пациентов оценивали состояние опухолей после терапии. Размеры опухоли не уменьшились ни у одного больного, у 8 (72 %) – была отмечена стабилизация, у 2 (18 %) – увеличение размеров опухоли. У 6 из 16 больных за время испытания увеличился вес. У 11 (78,6 %) пациентов отмечена стабилизация или повышение балла по шкале Карновского. Наблюдение после терапии КЛ показало, что у большинства больных увеличилась продолжительность жизни: у 11 (69 %) – более 6 месяцев, у 7 (43,7 %) – более 12, у 4 (25 %) – более 18, у 2 (12,5 %) – более 24. Самая большая продолжительность жизни отмечена у больного раком поджелудочной железы, она составила 25,5 месяца.
Результаты этого испытания доказали, что КЛ безопасен, стабилизирует рост опухолей, облегчает боль, увеличивает вес, повышает качество жизни и общее состояние здоровья, увеличивает продолжительность жизни. Результаты данного исследования совпадают с результатами испытаний монотерапии КЛ, проведенных в Китае.
Клинические исследования в России
По решению Министерства здравоохранения РФ II фаза клинических испытаний КЛ проводилась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и Российском научном центре рентгенологии Минздрава России.
Монотерапия КЛ. В это исследование были включены 25 нелеченых больных с диагнозом “немелкоклеточный рак легкого”. Характеристика пациентов: 19 мужчин, 6 женщин; средний возраст – 58 лет; оценка общего состояния больных по шкале ECOG: 0 – 1 пациент, 1 – 16, 2 – 8. Гистологические исследования выявили у 17 больных плоскоклеточный рак, у 8 – аденокарциному. Стадия IIIA – 1 больной, IIIB – 8, IV – 16. Все пациенты получали КЛ в дозе 200 мл/сут в виде внутривенной инфузии за 90 минут двумя циклами по 3 недели с интервалом в 1 неделю. Терапевтический эффект оценили у 23 больных. Полная ремиссия наблюдалась у 5 пациентов (21,7 %), стабилизация опухолей – еще у 5, прогрессия – у остальных 13 больных (56,6 %). Таким образом, доля больных с ремиссией либо стабилизацией составила 43,4 %. Токсичность оценивали у всех 25 больных. У двоих наблюдалась лихорадка (> 38 оС), у одного – аллергическая сыпь, у троих – временное повышение трансаминаз, у двоих – небольшие головокружения. Иммунный статус изучали у 11 больных. У 8 пациентов увеличилось содержание антигенов CD38 и CD50, у 7 – CD3, CD4, CD5, HLA–DR, у 6 – CD7, CD95, CD4/CD8 и повысилась активность NK–клеток, у 5 – CD25, IgA, IgM и CD95, который играет ключевую роль в индукции апоптоза.
Последовательное применение КЛ и ХТ. В этой части исследования использовались схемы EP и GР. После 2 циклов терапии КЛ (200 мл/сут) больные получали 2 цикла ХТ. В группу КЛ + ЕР были включены 9 больных немелкоклеточным раком легкого. Полная ремиссия наблюдалась у 2 (22,2 %) пациентов, стабилизация опухоли – у 4 (44,4 %), прогрессирование – у 3 (33,3 %). Таким образом, доля больных с ремиссией либо стабилизацией составила 66,6 %. Средняя продолжительность жизни составила 263 дня. В группу КЛ + GP включили 6 больных немелкоклеточным раком легкого. Полная ремиссия наблюдалась у 2 (33,3 %) пациентов, стабилизация опухоли – у 4 (66,6 %). Таким образом, доля больных с ремиссией либо стабилизацией составила 100 %. Все больные живы до настоящего момента, максимальная продолжительность жизни составляет 480 дней.
Комбинация КЛ и ХТ. В период с февраля по июль 2003 г. были проведены исследования терапевтического эффекта и безопасности комбинации КЛ и ХТ по схеме GP у 7 нелеченых больных немелкоклеточным раком легкого тяжелых стадий с метастазами. Характеристика больных: 4 мужчин, 3 женщины; возраст 42–74 года; оценка общего состояния больных по шкале ECOG: 1 – 6 пациентов, 2 – 1 пациент; оценка по шкале Карновского: 1 больной – 90, 4 – 80, 2 – 70. Гистологические исследования выявили аденокарциному у 6 больных, плоскоклеточный рак – у 1 больного. Стадия IIIB имела место у 3 пациентов, стадия IV – у 4. Больные получили 4 цикла терапии КЛ + GP. Каждый цикл длился 3 недели. Во время каждого цикла больные получали КЛ по 300 мл/сут в виде внутривенной инфузии в течение 14 суток; общая доза КЛ в каждом цикле составляла 4200 мл. ХТ включала паклитаксел 75 мг/м2 – 1–й день и гемцитабин 1250 мг/м2 – 1 и 8–й. Один больной выбыл из исследования из–за высокой токсичности ХТ.
Терапевтический эффект был оценен у 6 больных по международному стандарту измерения опухолей RECIST. У всех пациентов наблюдалась полная ремиссия.
Показатели иммунного статуса (CD3, CD4, CD4/CD8, CD50, CD95 и др.) у большинства больных повысились, отмечено улучшение иммунитета. Во время лечения осложнений, связанных с применением КЛ, не отмечалось. Средний срок до рецидива у 6 больных составил 7,5 месяца, средняя продолжительность жизни – 482 дня. Четверо больных живы до настоящего момента (максимальная продолжительность жизни – 510 дней, минимальная – 473 дня).
Испытания КЛ в России показали, что препарат оказывает терапевтический эффект в виде монотерапии, при последовательном применении с ХТ и в комбинации с ХТ. Наилучший эффект достигнут при использовании КЛ в комбинации с ХТ. КЛ улучшает иммунные показатели и увеличивает продолжительность жизни больных. Токсичность и побочные эффекты при применении КЛ минимальны, отмечено только временное повышение трансаминаз и аллергическая сыпь. Безопасность КЛ удовлетворительная.
