Введение
Выбор в качестве своеобразного эпиграфа к статье, посвященной кашлю, известный афоризм средневекового английского поэта G. Herbert отнюдь не случаен. Справедливо будет считать, что кашель является публичным свидетелем разнообразных заболеваний, прежде всего бронхолегочных. В отличие от своих «молчаливых партнеров», переживаемых пациентом не столь демонстративно: боль, изжога и др., кашель, особенно частый, сопровождающийся экспекторацией мокроты, и длительный, как правило, вызывает смесь тревоги и социального презрения.
В основе повторяющихся кашлевых пароксизмов лежит хорошо изученный кашлевой рефлекс, который подобно древнеримскому божеству Янусу2 может представляться одним из двух своих противоположных «лиц». Постоянная аберрантная активация кашлевого рефлекса, также известная как хронический кашель, наносит серьезный ущерб качеству жизни, и многие из этих больных остаются с неправильным диагнозом и не получают должного лечения. Напротив, потеря нормального функционирования кашлевого рефлекса может стоять у истоков аспирационной пневмонии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, и косвенно обусловливать известное число летальных исходов [1].
Эта мысль подчеркивается и на страницах недавно опубликованных рекомендаций European Respiratory Society (Европейского респираторного общества), посвященных ведению взрослых и детей, страдающих хроническим кашлем: «Кашель – жизненно важный рефлекс, предотвращающий аспирацию и улучшающий клиренс дыхательных путей. С другой стороны, патологически выраженный и продолжительный кашель – один из распространенных симптомов, обусловливающих временную нетрудоспособность 5–10% взрослой популяции [2]».
Эпидемиология кашля
Не будет преувеличением сказать, что кашель остается едва ли не самым распространенным симптомом в клинике внутренних болезней. Так, в частности, при анализе представительной выборки (250 тыс. больных), обращавшихся за амбулаторной медицинской помощью, самой частой жалобой оказался недавно возникший или длительно существующий кашель (рис. 1).
Сводные данные ряда эпидемиологических исследований, выполненных в странах Европы и Северной Америки, также подтверждают значительную распространенность кашляющих пациентов, популяция которых представлялась достаточно гетерогенной (табл. 1).
С учетом многообразия причин кашля и желания систематизировать диагностическое обследование пациента с кашлем традиционно выделяют острый (длящийся до 3 недель), подострый (3–8 недель) и хронический (более 2 месяцев) кашель [5, 6].
И если острый и подострый кашель преимущественно связывают с острыми инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, то природа хронического кашля несравненно более многообразна. Так, в частности, на страницах современных монографических руководств мы находим указания на многие десятки возможных причин кашля, в большинстве своем хронического [7]. При этом выделяют наиболее частые (прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – АПФ, бронхиальная астма – БА, прежде всего ее т.н. кашлевой вариант, ингаляция различных аэрополллютантов, ГЭРБ, ларингофарингеальная рефлюксная болезнь, эозинофильный бронхит, курение, кашель, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей или «постназальный затек»), менее частые (бронхоэктазы, коклюш, или т.н. 100-дневный кашель, обструктивное апноэ сна, ХОБЛ) и редкие причины хронического кашля (артериовенозная мальформация, бронхио-
лит, рак легкого, хроническая аспирация, интерстициальные заболевания легких, раздражение наружного слухового прохода, психогенный кашель, туберкулез, саркоидоз) [8]. Впрочем, следует иметь в виду, что, с одной стороны, этот пространный перечень далеко не исчерпывает всех возможных причин кашля, с другой, является до некоторой степени условным. Так, в частности ингибиторы АПФ являются не единственной из причин медикаментозно обусловленного кашля, в этом ряду следует упомянуть также ситаглиптин (ингибитор дипептидилпептидазы-4) – пероральный сахароснижающий препарат, блокаторы кальциевых каналов, фентанил, латанопрост (простагландин F2-α) – офтальмологическое средство, применяется местно для лечения глаукомы и глазной гипертензии, топирамат и фенитоин (противоэпилептические препараты), метотрексат и микофенолат (иммуносупрессивные препараты), омепразол (блокатор протонной помпы) [9]. Также вряд ли следует относить туберкулез органов дыхания в эндемичных по распространенности этого заболевания регионах к числу редких причин хронического кашля.
Больные острым и хроническим кашлем составляют подавляющее большинство обращающихся к врачу первичного звена по поводу данного симптома – 39 и 43% соответственно. При этом более 15% предъявляют жалобы на кашель, беспокоящий их на протяжении многих лет, что может указывать как на сложности его этиологической диагностики, так и отсутствие в связи с этим эффективного патогенетически направленного лечения [10]. В этом случае для обозначения подобного клинического сценария нередко используются термины «хронический рефрактерный кашель» или «хронический идиопатический кашель» [11].
Диагностика причин кашля
Приступая к обследованию кашляющего пациента, следует прежде всего выделить «тревожные сигналы», которые могут как указать на серьезное, а порой и жизнеугрожающее заболевание, так и облегчить формирование целенаправленного диагностического алгоритма [12]. Особе внимание наряду с кашлем должны привлечь такие симптомы, как кровохарканье, одышка, особенно в состоянии покоя и в ночные часы, появившаяся осиплость голоса, рвота, затруднения при приеме твердой или жидкой пищи, а также лихорадка, похудение, периферические отеки. Не менее важной при этом представляется информация, полученная при изучении истории заболевания (анамнестические указания на хронические бронхолегочные и/или сердечно-сосудистые заболевания, повторные пневмонии; лица в возрасте ≥55 лет с индексом курения ≥30 пачка-лет; курильщики в возрасте >45 лет с недавно возникшим кашлем, изменениями частоты и характера кашля или присоединившимся изменением тембра голоса), а также результаты физического обследования (свистящее дыхание, хрипы, стридор) [13].
При клинической оценке хронического кашля в последнее время активно рекомендуется применять вопросник COAT (Cough Assessment Test), который позволяет объективизировать тяжесть и последствия кашля, а также улучшать коммуникацию между пациентом и врачом (табл. 2).
Острый и подострый кашель
Очевидно, что об остром кашле можно говорить, лишь когда он закончится в течение ближайших 3 недель с момента своего возникновения. При этом и подострый, и хронический кашель также могут «дебютировать» как остро возникший симптом, и лишь со временем становится понятной их клиническая сущность. Возможно, в связи с этим правильнее было бы использовать термин «недавно возникший кашель», но термин «острый кашель» давно и прочно устоялся в нашем профессиональном лексиконе.
При обследовании пациента с острым/подострым кашлем следуетпрежде всего ответить на вопрос о наличии у больного указанных выше «тревожных сигналов». И уже в зависимости от полученного «ответа» выстраивается соответствующий диагностический алгоритм (рис. 2, 3).
Хронический кашель
В случае хронического кашля помимо тщательного изучения истории заболевания, включая выявление сопутствующей кашлю симптоматики, и анализа принимаемой пациентом медикаментозной терапии, следует в первую очередь предпринять диагностические усилия для подтверждения или исключения наиболее вероятных причин длительно существующего кашля: кашля, связанного с заболеваниями верхних дыхательных путей, кашлевого варианта БА и ГЭРБ.
В их ряду обязательным является рентгенография органов грудной клетки и, возможно, околоносовых придаточных пазух. Объем дополнительного инструментального и лабораторного обследования сообразуется с первичной информацией и возможностями лечебного учреждения (рис. 4).
Лечение кашля
Лечение кашля прежде всего направлено на устранение причины самого кашля, той нозологической формы, которая обусловила появление этого симптома. Поэтому эффективность лечения во многом зависит от установления правильного диагноза.
В отсутствие эффекта от целенаправленной терапии возникает необходимость в дополнительных воздействиях, облегчающих экспекторацию мокроты при продуктивном кашле (терапия «для кашля») или подавляющих повторные пароксизмы в случаях сухого или непродуктивного кашля (терапия «от кашля»).
Мукоактивные препараты
Основное предназначение лекарственных средств, объединенных этим термином, состоит в воздействии на реологические свойства бронхиального секрета (БС) и облегчение экспекторации мокроты. В эту группу входит масса лекарственных средств, разнообразных по происхождению и механизмам воздействия на реологию БС и эффективность мукоцилиарного клиренса.
Так, эффективность растительных экспекторантов (алтей, ипекакуана, термопсис и др.), использовавшихся в народной медицине, проверена веками. Другие мукоактивные препараты (N-ацетилцистеин, бромгексин и др.) синтезированы и стали широко применяться в клинической практике во второй половине XX в. Для некоторых (например, β2-агонисты, макролиды, глюкокортикостероиды и пр.) мукоактивное действие не является «профильным», но дополняет их терапевтический потенциал.
Существует немалое число различных классификаций мукоактивных препаратов, но любая из этих классификаций условна. Дело в том, что каждое из упоминаемых в этих классификация лекарственных средств обладает одновременно несколькими механизмами воздействия на вязкостно-эластические и адгезивные свойства БС.
Однако, как правило, один из этих механизмов доминирующий, и в соответствии с ним все мукоактивные препараты можно разделить на экспекторанты, мукорегуляторы, муколитики и мукокинетики (табл. 3).
Противокашлевые препараты
Применение противокашлевых препаратов показано в тех случаях, когда кашель теряет физиологическую целесообразность, не выполняя своей защитной роли, не подавляется в результате лечения основного заболевания и приводит к развитию осложнений. В связи с этим применение противокашлевых средств должно быть ограничено случаями «бесполезного», тяжелого или мучительного непродуктивного (сухого) кашля, при котором они являются вспомогательными лекарственными препаратами, назначаемыми на короткий период времени [16, 17]. Супрессанты кашля разделяются на препараты центрального (действуют на уровне кашлевого центра) и периферического действий (снижают чувствительность рецепторов кашлевого рефлекса) (табл. 4).
Интерес к противокашлевым препаратам закономерно возрос в связи с текущей пандемией COVID-19, поскольку сухой мучительный кашель оказался одним из наиболее частых дебютных клинических признаков заболевания [18–20]. В их ряду особое место отведено бутамирату цитрату, о чем, в частности, указывается на страницах Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции Минздрава РФ [21].
Как указано в табл. 4, бутамирата цитрат, являясь противокашлевым средством центрального действия (точнее, воздействует на кашлевой центр продолговатого мозга), не относится к алколоидам опия ни по химической структуре, ни по фармакологическим свойствам. Для препарата также характерны неспецифическое антихолинергическое, незначительное бронхолитическое, а также отхаркивающее и противовоспалительное действия [22, 23]. Препарат эффективно подавляет даже тяжелый кашель, оказывая быстрое (через 30 минут после приема) и длительное действие (до 6 часов) [5]. Наряду с демонстративным противокашлевым эффектом бутамирата цитрат обладает и привлекательным профилем безопасности – он не влияет, в частности, на моторику желудочно-кишечного тракта и не обладает седативным эффектом.
Все лекарственные формы бутамирата цитрата показаны к применению для симптоматического лечения изнуряющего сухого кашля любого происхождения при различных состояниях и заболеваниях (коклюш, кашель курильщика, трахеит, трахеобронхит, ларингит, фарингит, трахеобронхиальная дискинезия, бронхит, пневмония, плеврит, БА, опухоли легких и др.). Имеется положительный опыт его применения при необходимости подавления кашля в ходе диагностических манипуляций (фибробронхоскопия и др.) и проведения хирургических вмешательств (до и после операции).
Заключение
Оценка кашля является сложной задачей не только для врачей первичного звена, но и для пульмонологов, аллергологов и отоларингологов. Однако организованный подход, который начинается с классификации кашля в соответствии с продолжительностью симптома, оказывается повсеместно востребованным и результативным при проведении комплекса диагностических исследований кашляющего пациента [24–28]. Острый кашель, длящийся менее 3 недель, чаще вызывается «простудой», точнее вирусной, инфекцией верхних и/или нижних дыхательных путей. Подострый кашель продолжительностью от 3 до 8 недель обычно имеет постинфекционное происхождение (его патофизиологической основой является синдром неспецифической бронхиальной гиперреактивности). Хронический кашель длится более 8 недель и после отрицания возможной его связи с курением, приемом ингибиторов АПФ и при интактной рентгенограмме органов грудной клетки в «сухом остатке» наиболее вероятных диагностических версий остаются кашель, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей, БА (скорее всего ее кашлевой вариант), неастматический эозинофильный бронхит и ГЭРБ. Очевидно, используя этот надежный «диагностический компас», врач скорее приблизится к установлению правильного диагноза и избежит неверной лечебной тактики.
