ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Классический ингибитор протонной помпы препарат Омез (омепразол) в лечении язвенной болезни

Булгаков С.А.

Представлены сведения об омепразоле (Омезе) – противоязвенном препарате, являющемся первым соединением в классе ингибиторов протонной помпы. Приводятся данные, свидетельствующие о высокой эффективности Омеза в лечении эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, его важном месте в современных схемах антихеликобактерной терапии. Отдельно рассматриваются сведения о целесообразности использования Омеза в лечении язвенной болезни с учетом данных фармакоэкономических исследований.

Ключевые слова

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
антихеликобактерная терапия
омепразол
Омез

Восьмидесятые годы прошлого столетия в гастроэнтерологии ознаменовались двумя выдающимися событиями, изменившими взгляд на происхождение язвенной болезни и в дальнейшем – на принципы ее лечения. В первом случае речь идет об открытии в 1983 г. австралийскими учеными Marshall B. и Warren J. [1] инфекции Helicobacter рylori (HP), играющей ключевую роль в развитии язвенной болезни (ЯБ), во втором – о создании шведскими учеными структуры омепразола – ингибитора протонной помпы (ИПП) [2]. Омепразол является первым соединением в классе антисекреторных препаратов, производных бензимидазола, и его основным свойством является ингибиция кислотообразующей функции желудка путем угнетающего действия на внутриклеточный фермент H+/K+-АТФазу (часто называемый клеточным насосом, или протонной помпой) и тем самым продукцию соляной кислоты [2, 3].

Протонная помпа – последний этап в цепи биохимических превращений внутри париетальной клетки, продуцирующей соляную кислоту, при этом воздействие на кислотообразование путем его торможения расценивается как наиболее эффективное. Обладая подобным механизмом действия, омепразол снижает как базальную, так и стимулированную секрецию (независимо от стимула). Омепразол по своей химической природе является слабым основанием и в силу этого концентрируется в кислом содержимом секреторных канальцев слизистой оболочки желудка. У поверхности их клеточных мембран париетальных клеткок под влиянием соляной кислоты омепразол переходит в активную форму – сульфенамид, полностью его блокирующий, обладая избирательной тропностью к сульфгидрильным группам фермента H+/K+-АТФазы. Возобновление секреции H+ возможно только при синтезе новых молекул H+/K+-АТФазы, продолжительность антисекреторного действия обусловлена скоростью обновления протонных помп [4, 5].

Многочисленные исследования,проведенные на животных (в основном в 1980-е гг.) и здоровых добровольцах, продемонстрировали очень высокую антисекреторную активность омепразола, превосходящую таковую H2-блокаторов. Антисекреторныйэффект после приема омепразола вдозе 20 мг наступает в течение первого часа, максимум действия – через 2 часа, ингибирование 50 %-ной максимальной секреции продолжается 24 часа. В ходе экспериментальных работ были выявлены и другие важные свойства ИПП (например, защитное действие в отношении слизистой оболочки желудка, обратимая гипертрофия секретирующих клеток и др.), неоднократно освещенные в литературе [4, 6, 7].

После короткого исследовательскогопериода, когда омепразол, применяемый в виде монотерапии, обеспечивалвысокие темпы и сроки рубцеваниядуоденальных и желудочных язв (превосходящие аналогичные показателипри использовании наиболее мощныхблокаторов H2-рецепторов гистамина),было замечено, что этот ИПП способен влиять на инфекцию HP, уничтожая ее. Было продемонстрировано, что омепразол в дозе 20–40 мг/сут, принимаемый на протяжении 28 дней, способен обеспечивать почтиполную санацию привратника от HP.Этот эффект имел кратковременныйхарактер, и исчезновение бактерийбыло объяснено не непосредственным бактерицидным действием препарата, а подавлением жизнедеятельности микроорганизмов, возможноза счет изменения качества среды их обитания. В связи с этим были начаты отработки схем применения омепразола и антибиотиков [8, 9], которые закончились полным успехом и вызвали революционные изменения в терапии ЯБ и хронического гастрита. В основе успеха лежали высокие показатели эрадикации HP при применении омепразола и антибиотиков (как правило, амоксициллина и/или кларитромицина) в сочетании с метронидазолом или висмут-содержащими средствами.

Многочисленные клинические испытания с применением омепразола в различных дозах, антибиотиков в различных сочетаниях и дозах, множества дополнительных средств; подключенных к схемам антихеликобактерной терапии (АХТ), – все это потребовало от клиницистов более строго определиться с рекомендациями к назначению подобной терапии, стандартизацией оптимальных схем и т. д. Эти проблемы были решены медицинским сообществом путем проведения серий конференций в Маастрихте (1996, 2000, 2005), на которых была определена лечебная тактика в борьбе с инфекцией HP, основанная на доказательствах. Так, согласно II Маастрихтскому соглашению, основным показанием к АХТ является ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированная с HP. Применение омепразола (или его современных аналогов) как базисного антисекреторного препарата в схемах эрадикационной терапии остается незыблемым.

В России омепразол известен с начала 1990-х гг., когда он был зарегистрирован шведской компанией под торговым наименованием “Лосек”. В клинических исследованиях, проведенных в России, были подтверждены высокие антиульцерогенные возможности Лосека [10, 11]. Однако продвижение этого препарата на отечественный фармацевтический рынок было затруднено его высокой стоимостью для российского пациента.

Гораздо более известным в нашейстране ИПП стал препарат Омез (омепразол, Dr. Reddy’s Laboratories LTD,Индия). Данный генерик за долгие годы подтвердил свою высокую эффективность при лечении ЯБ желудка и ДПК, а также в составе АХТ.Эффективность различных схем эрадикационной терапии с участиемОмеза неоднократно подтверждалась в клинических испытаниях [12, 13].

Как базисный препарат эрадикационной терапии HP-инфекции Омез входит в состав однонедельной тройной схемы (Омез 20 мг 2 раза/сут + амоксициллин по 1000 мг 2 раза/сут + кларитромицин по 500 мг 2 раза/сут или Омез в той же дозе + амиксициллин по 500 мг 3 раза/сут + метронидазол по 400 мг 3 раза/сут). Реже он используется в однонедельной квадротерапии (Омез 20 мг 2 раза/сут + висмута субцитрат коллоидный по 120 мг 4 раза/сут в сочетании с тетрациклином по 500 мг 4 раза/сут + метронидазол по 250 мг 4 раза/сут). Квадротерапия позволяет добиваться эрадикации штаммов HP, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Вышеприведенные схемы неоднократно применялись российскимиклиницистами, которые, как правило,подтверждали международные данныео способности указанных комбинацийприводить к эрадикации HP и стимулировать заживление гастродуоденальных язв в короткие сроки. Заслуживаютвнимания результаты масштабного открытого рандомизированного контролируемого проспективного исследования, в котором оценивались как возможности недельной трехкомпонентной терапии в отношении HP, так и гипотеза о пригодности подобной схемы без последующего назначения ИПП для лечения неосложненной ЯБ [13]. Испытания проводились в трех клиниках различных регионов страны
(в Москве, Хабаровске, Ставрополе).На первом этапе работы проводилиэрадикационную терапию 92 пациентам с ЯБ ДПК при помощи трехкомпонентной схемы. После недельнойтерапии при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) рубцевание язв подтвердилиось у 85 (92,4 %) пациентов,включенных в исследование, эрадикация HP в этой группе наступила у76 (82,6 %) из 92 больных. При оценкерезультатов у больных, завершившихпротокол испытаний, эти показателибыли еще выше: рубцевание язв наступило у 97,6 % пациентов, эрадикация HP была выявлена у 91,6 %.

Для решения второй задачи по окончании недельной терапии пациентов рандомизировали в две группы: получавших Омез по 20 мг 2 раза/сут в течение последующих 2 недель и не получавших его. Результаты этого исследования свидетельствовали о том, что трехкомпонентная терапия независимо от последующего приема омепразола приводит к быстрому заживлению язв и высокому уровню эрадикации HP. Авторы [13] также пришли к выводу, что комбинация Омеза, амоксициллина и кларитромицина является высокоэффективной схемой при неосложненном течении ЯБ ДПК.

Известно, что еще в 2000 г.в Маастрихтском соглашенииH2-блокаторы были исключены изсхемы АХТ и предпочтение было отдано ИПП [14] благодаря многочисленным позитивным воздействиям омепразола на HP и гастродуоденальную зону. При этом происходит защелачивание окружающей среды в желудке, не совместимое с жизнедеятельностью HP; сдвиг PH в щелочную сторону удлиняет период полужизни антител к HP и повышает их концентрацию; уменьшение объема желудочного сока повышает концентрацию принимаемых антибиотиков; наблюдается угнетение уреазы HP и одной из ее АТФаз. Помимо этого важным качеством ИПП является их синергизм с антибактериальными средствами [6, 7]. Вышеперечисленные механизмы действия ИПП полностью характерны для Омеза и определяют его эффективность в схемах АХТ.

Эффективность монотерапии Омезом при лечении желудочных и дуоденальных язв была объектом многочисленных исследований, в т. ч. в сравнительных испытаниях с H2-блокаторами гистамина. В абсолютном большинстве исследований сроки рубцевания и процент зарубцевавшихся язв при применении Омеза превосходили таковые при использовании блокаторов гистаминовых рецепторов. Клинические проявления ЯБ, включая боли в эпигастральной зоне, на фоне приема Омеза также купировались быстрее, нежели при лечении H2-блокаторами.

Примером может служить исследование Успенского Ю.П. и Саблина О.А. [12], в котором была продемонстрирована высокая противоязвенная активность Омеза (20 мг/сут) по отношению к лечению ранитидином (300 мг/сут) у больных ЯБ ДПК. Было показано, что сроки регресса клинических проявлений диспепсического и болевого синдромов у больных, пролеченных ранитидином, в 1,5–2,0 раза превышали таковые по сравнению с больными, получавшими Омез. Заживление дуоденальных язв к 4-й неделе терапии было достигнуто у 90 % больных, лечившихся Омезом, и только у 75 % пациентов, пролеченных H2-блокаторами гистамина.

Омез находит применение в лечениии профилактике эрозивно-язвенныхпоражений желудочно-кишечноготракта, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Еще на первом этапе изученияэффективности омепразола в исследовании ASTRONAUT (Acid SupressionTrial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID – associated Ulcer Treatment) была сопоставлена эффективность омепразола и ранитидина у 541 больного НПВС-гастропатией [15]. Частота рубцевания язв и эрозий в двух группах в течение 8 недель составила 80 и 63 % соответственно. Омепразол превосходил ранитидин и по профилактической эффективности (на фоне поддерживающей терапии через 6 месяцев ремиссия наблюдалась у 72 % больных группы омепразола и 59 % больных, лечившихся ранитидином). Результаты исследования, проведенные в институте ревматологии РАМН [16], в котором оценивали эффективность АХТ и профилактики НПВС-гастропатий у больных ревматическими заболеваниями, указывают на эффективность Омеза (в дозе 40 мг/сут) в рубцевании язв ДПК и купировании их клинических проявлений. Важным выводом работы стал пункт о необходимости длительного (на весь курс лечения НПВС) приема Омеза/омепразола (в дозе 20 мг/сут) с целью эффективной профилактики рецидивов НПВС-гастропатии [16].

В настоящее время перечень ИППвесьма представителен: лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол – все эти соединения вошли в арсенал современных противоязвенных средств. Тем не менее омепразол сохраняет свои позиции на фармацевтическом рынке. Во многом этообъясняется не только его достаточновысокой эффективностью, но и позитивными фармакоэкономическими показателями, особенно при применении в эрадикационных схемах тера-пии. По данным зарубежных исследователей [17, 18], стоимость АХТ приЯБ или язвенноподобной диспепсиименьше таковой курса лечения традиционными противоязвеннымисредствами.

В рандомизированном многоцентровом исследовании было продемонстрировано, что тройная терапия с омепразолом рентабельнее, чем монотерапия ЯБ омепразолом или ранитидином [18]. В отечественной работе на популяции больных ЯБ ДПК смоленского региона (120 больных в период обострения заболевания) изучали фармакоэкономические аспекты эрадикационных схем [19]. Всем больным провели ЭГДС и определили наличие НР. В зависимости от варианта лечения все пациенты были разделены на пять групп. Фармакоэкономический анализ провели с определением показателя СЕА (cost-effectiveness analysis) – соотношения затраты/эффективность. Результаты работы свидетельствовали о том, что стандартную схему первой линии – омепразол (Омез) + амоксициллин + кларитромицин (ОАК) – применяли лишь в 19 % случаев. Эта комбинация средств позволила добиться наибольшей частоты эрадикации и наименьшей длительности рубцевания. При использовании в качестве критерия эффективности частоту эрадикации расходы при различных схемах были почти одинаковыми. Однако средняя длительность лечения 1-го больного по схеме Омез + антибиотики была минимальной. При учете сроков рубцевания наименее затратной схемой оказалась терапия ОАК. Авторы сообщения [17] делают выводы, что с наибольшей эффективностью эрадикации HP и рубцевания дуоденальных язв позволяет достичь схема, содержащая Омез, амоксициллин и кларитромицин. Эта схема наиболее экономически выгодна и приводит к значительному сокращениюматериальных затрат. Недостаточно широкое использование схемы ОАК приводит к увеличению длительности лечения больных ЯБ и нерациональной трате бюджетных средств.

В статье Успенского Ю.П. и Саблина О.А. указывается еще на один важный параметр – прирост интегрального показателя качества жизни больныхЯБ, получающих Омез, по отношению к таковым, пролеченным ранитидином[12]. Авторы считают, что фармакоэкономические показатели, достигнутыепри применении Омеза, “позволяюториентировать Омез на все сегментырынка больных ЯБ, включая и те изних, которые характеризуются низким уровнем доходов”.

Еще одним важным качествомОмеза является низкая частота побочных эффектов при его применении. Состороны системы пищеварения могутвозникать: диарея или реже – запоры, боль в животе, тошнота, нарушение вкуса; со стороны других органови систем наиболее часто отмечаютсяаллергические реакции в виде крапивницы, лихорадки, ангионевротического отека. Тяжелые побочные эффекты объясняются индивидуальной непереносимостью соединения. Побочные эффекты, возникающие при лечении с помощью схем тройной терапии, включающих омепразол, наблюдаютсяпримерно у 20–30 % больных [7, 13], и, как правило, они объясняются побочными эффектами антибиотиков [20]. При этом лечение в связи с побочными эффектами отменяют достаточно редко.

Вопросы резистентности HP к элементам эрадикационной терапии вданной публикации не обсуждаются.Что касается единичных сообщенийоб “омепразоловой резистентности”, объясняющейся аномальным строением протонной помпы и дефектомее физиологического ответа [21], тоони носят дискуссионный характер, аизложенные факты нуждаются в подтверждении.

В настоящей статье рассматриваются в основном возможности Омеза в лечении и профилактике только ЯБ желудка и ДПК. Однако этот препарат демонстрирует терапевтическую активность и при рефлюкс-эзофагите, синдроме Золлингера–Эллисона и других гиперсекреторных состояниях, при купировании НПВС-гастропатий, о чем упоминалось выше. В качестве дополнительного средства он используется в лечении острого и хронического панкреатита.

Следует заметить, что помимо Омеза в капсулах (20 мг) на фармацевтическом рынке России в ближайшее время появится Омез для инфузий(лиофилизат для приготовления раствора для инфузий), содержащий 40 мгомепразола в одном флаконе. Этаформа Омеза будет предназначена длялечения пептических язв, осложненных желудочно-кишечным кровотечением (препарат вводится внутривенно
в дозе 80 мг 2 дня, в последующемОмез принимается внутрь по 20 мг с3-го по 14–21-й дни). По предварительным данным, подобный курс лечения может приводить к сокращению продолжительности и интенсивностикровотечения, что уменьшает частотуоперативных вмешательств.

В заключение можно сказать, что за последнее десятилетие благодарясвоим терапевтическим и фармакоэкономическим свойствам Омез приобрелширокую популярность у гастроэнтерологов страны, он вошел в число препаратов, которым потребитель безусловно доверяет.

Список литературы

1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curvedbacilli in the stomach of patients with gastritisand peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311–14.
2. Lindberg P, Brandstrom A, et al. Omeprazole:the first proton pump inhibitor. Med Res Rev1990;10:1–54.
3. Булгаков С.А. Совершенствованиеблокаторов желудочной секреции –от циметидина к омепразолу // Клин.фармакол. и терапия. 1996. № 1.С. 88–94.
4. Булгаков С.А. Лосек (омепразол) – новоелекарственное средство для леченияязвенной болезни и гиперацидных состояний (обзор) // Клин. медицина.1995. № 5. С. 11–6.
5. Лапина Т.Л. Фармакологические основыантисекреторной терапии // РМЖ 2005.№ 1. С. 23–7.
6. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л.Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. М., 1999.
7. Исаков В.А., Домогарский И.В. Хеликобактериоз. М., 2003. С. 411.
8. Unge P, Ekstrom P. Effects of combination therapy with omeprazole and an antibiotic on Helicobacter pylori and duodenal ulcer disease. Scand J Gastroenterol 1993;28(196):17–8.
9. Adamek RJ, Wegener M, Birholz S, et al.Modified combined omeprazole/amoxicillintherapy regimen for eradication of H. pylori – a pilot study. Ir J Med Sci 1992;161(10):90–3.
10. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Зверков И.В. и др. Омепразол (лосек) в терапииязвенной болезни двенадцатиперстнойкишки // Клин. вестник. 1994. № 2.С. 31–2.
11. Bulgakov S.A., Minushkin O.N. Efficacy ofLosec in treating ulcer disease. 10-th Congressof Gastroenterology. Abstracts II: poster presentations.Las-Angeles, USA, 1994;23.
12. Успенский Ю.П., Саблин О.А. Клиническиеи фармакоэкономические болезни //Гастробюллетень. 2001. № 1. С. 22–3.
13. Пасечников В.Д., Минушкин О.Н.,Алексеенко С.А. и др. Является ли эрадикация Helicobacter pyloriдостаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клин. перспективы гастроэнтер., гепатол. 2004. № 5. С. 27–31.
14. Malfertheiner P, Megrand F, O’Morain C,et al. Current concepts in the managementof H.P. infection. – The Maastricht 2-2000Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther2002;16:167–80.
15. Yeomans N, Tulassay Z, et al. A comparisonof omeprazole with ranitidine for ulcers associatedwith nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid Supression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID – associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group. N Engl J Med 1998;338(11):719–28.
16. Каратеев А.Е., Муравьев Ю.В., Раденска-Лоповок С.Г. и др. Эффективностьантигеликобактерной терапии приНПВП-индуцированных гастропатиях.Кардиосайт. 2002.
17. Campbell LM. The role of Helicobacter pylorieradication regimen (omeprazole plus amoxicillin) in the long-term management of ulcerlikedyspepsia in general practice. Br J MedEcon 1994;7:147–53
18. Sonnenberg A, Schwartz S, Culter AF, et al. Cost savings in duodenal ulcer therapythrough Helicobacter pylori eradicationcompared with conventional therapies:results of a randomised, double-blindmulticenter trial. Arch Intern Med 1998;158:852–60.
19. Шкитин В.А., Панисяк Н.А., Алимов А.В.Фармакоэкономические аспекты леченияязвенной болезни двенадцатиперстнойкишки // Клин. перспективы гастроэнтер.гепатол. 2008. № 3. С. 21–5.
20. Булгаков С.А. Побочные эффекты приантихеликобактерной терапии // Альманахклин. мед. 2006. Т. 14. С. 20–3.
21. Бельмер С.В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора //Лечащий врач. 2009. № 7. С. 2–7.

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.