Одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеоперационного периода следует считать нарушение моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, что довольно часто описывается в литературе различными терминами: послеоперационный парез кишечника, послеоперационная динамическая кишечная непроходимость, функциональный стаз кишечника, послеоперационный функциональный илеус и т.д. В результате временной экспозиции и прогрессирования дисметаболических изменений моторно-эвакуаторные функциональные нарушения трансформируются в синдром энтеральной недостаточности и полиорганную дисфункцию, что проявляется уже системными «поломками» и прогрессивным риском наступления летального исхода [1, 2].
Подобное отклонение от нормального течения послеоперационного периода, как правило, клинически сопровождается тошнотой и рвотой, метеоризмом, вздутием живота, задержкой отхождения газов. При этом подразу-мевается невозможность энтерального питания ввиду ограничения или полного исключения абсорбции питательных веществ в течение 3–4 суток с момента окончания операции [1–4].
Принято считать, что послеоперационное нарушение функции пищеварительного тракта является закономерной реакцией на хирургическое вмешательство и в крайних негативных своих проявлениях может существенно увеличивать число послеоперационных осложнений, летальность, сроки пребывания в стационаре и стоимость лечения.
Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника разной степени выраженности встречаются не только после ургентных, но и после плановых абдоминальных вмешательств, при этом не всегда существует прямая корреляционная связь между объемом оперативного вмешательства и выраженностью пареза [3, 5], о чем свидетельствуют данные о моторно-эвакуаторных нарушениях после лапароскопических операций. Проведенные исследования в области фармакоэкономического анализа указывают на значительное удорожание лечения подобных осложнений, что в пересчете на суммарные затраты здравоохранения США в год составляет свыше 750 млн долл. [6], а стоимость лечения таких пациентов может в 1,5–2 раза превышать стоимость неосложненного послеоперационного течения [7].
Возможным триггерным фактором угнетения перистальтики в раннем послеоперационном периоде следует считать денудацию или травматичное воздействие на богатые рецепторами листки брюшины, что мгновенно сопровождается активацией симпатоадреналовой системы [1]. В дальнейшем сохранению пареза способствуют микроциркуляторные нарушения в кишечной стенке, а также выброс и циркуляция в крови большого количества провоспалительных цитокинов. Отдельный пул патогенетических каскадных реакций связан с угнетающим действием компонентов наркозных смесей, лекарственных препаратов, опиоидных анальгетиков и т.д. на пропульсивность пищеварительной трубки [1, 2, 6, 7].
Среди основных методов коррекции возникшего послеоперационного пареза кишечника большинство авторов выделяют рутинную инфузионную терапию, декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта, а также лекарственную или иную стимулирующую поддержку, рассматриваемую чаще всего как дополнение к лечебному арсеналу.
В плановой абдоминальной хирургии крайне дискутабельным остается вопрос о предоперационной механической подготовке кишечника. В настоящее время считавшийся ранее догмой подобный способ подготовки к операциям (например, в колоректальной хирургии) показывает низкую эффективность и даже нецелесообразность [8]. Целый ряд авторов усматривают определенный вред от механической подготовки кишечника, т.к. увеличивается риск развития несостоятельности анастомозов и воспалительных осложнений [4, 9].
Предоперационное применение пробиотиков видится весьма перспективным ввиду невысокой затратности и доступности, и доказывается исследованиями их эффективности в профилактике послеоперационной мальдигестии и динамического илеуса при приеме до и после хирургического вмешательства [4, 10]. Однако на сегодняшний день подобная схема терапии не получила широкого распространения в плановой хирургии. Требуется дальнейшее изучение данного вопроса [4]. Вопрос же пробиотикотерапии в ургентной абдоминальной хирургической практике с условием предоперационного начала лечения видится весьма сомнительным [4].
Изменению подвергнут и алгоритм предоперационной подготовки, включивший ранее голодание с вечера накануне операции. Профилактика моторной дисфункции и сокращение сроков восстановления пропульсивной способности кишечника реализуются во многом ввиду перорального использования богатых углеводами смесей до операции в рамках концепции ускоренной реабилитации («fast-track») хирургических больных [1, 2, 11].
Претерпела трансформацию парадигма как предоперационной подготовки, так и ведения пери- и раннего послеоперационного периодов. Так, использование эпидурального блока после расширенных хирургических абдоминальных вмешательств доказало свою эффективность по сравнению с опиоидными анальгетиками, что в т.ч. способствует сокращению сроков восстановления моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с 37 до 24 часов [4]. Немаловажную роль в профилактике расстройств перистальтики в послеоперационном периоде следует отводить внедрению и повсеместному применению малоинвазивных технологий [12]. В последние годы отмечен рост числа научных работ и публикаций, касающихся внедрения теории «ложного кормления» и употребления жевательной резинки для восстановления моторики кишечника у пациентов с парезом пищеварительного тракта [1, 4, 13]. В ряде рандомизированных исследований доказана эффективность применения жевательной резинки для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника после операции на ободочной кишке, кесарева сечения, в оперативной урологии [13, 14]. Назогастральная декомпрессия в настоящее время считается весьма спорной и даже неэффективной при ее рутинном использовании, что доказано в серии исследований о пролонгации динамических моторно-эвакуаторных нарушений при использовании желудочных зондов в раннем послеоперационном периоде [1]. Подобная процедура должна проводиться исключительно по показаниям и с учетом объема проведенного хирургического вмешательства на органах ЖКТ.
Определенный интерес видится во внедрении электрофизиологических методов воздействия на пропульсивную активность кишечника [15–17]. Одним из вариантов подобной терапии следует считать резонансную стимуляцию, базирующуюся на эффекте резонанса эндогенных колебательных спектров в ответ на экзогенную электростимуляцию сериями малых токов с заданной частотой. Данный феномен реализуется за счет наличия в каждом отделе пищеварительного тракта собственного ритма, воздействие и активация которого сопровождаются усилением моторной активности кишечника [16, 17]. Первые результаты подобного лечения позволяют с оптимизмом смотреть на решение вопроса моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов с висцеральным отеком (тяжелый острый панкреатит), после обширных резекционных вмешательств, а также при малоинвазивном или консервативном лечении ряда хирургических состояний [18–20].
Безусловно, основой лечебного арсенала являются различные методы фармакотерапии и стимуляции. Немаловажную роль в популяризации подобных средств играют их доступность, а также возможность применения как с целью лечения, так и для профилактики моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде.
На сегодняшний день развитие фармации привело к появлению огромного спектра препаратов, позволяющих проводить как профилактику, так и лечение тех или иных моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта. Доказана роль клеток APUD-системы (продуцентов серотонина, субстанции p и мотилина) в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки, что определяет локальную гемоперфузию кишечной стенки [2]. На этом основании отмечается возрастающий интерес к препаратам серотонинергической группы с целью профилактики и лечения послеоперационного пареза: данная терапия способствует высвобождению ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний в ауэрбаховом межмышечном нервном сплетении, способствуя восстановлению пропульсивной перистальтики [1, 21, 22].
Наиболее популярным и повсеместно применяемым вариантом фармакологического лечения динамической кишечной непроходимости следует считать препараты ингибиторов холинэстеразы (неостигмина метилсульфат), доказавшими свою эффективность в серии рандоминизированных исследований, что, однако, сохраняет вопросы их безопасного применения ввиду целого перечня побочных эффектов препаратов данной группы (брадикардия, холинергический криз с развитием паралича дыхательной мускулатуры и др.) [23]. Так, B. Kram et al. [24] достигли сроков получения первого стула через 29 часов после подкожного введения неостигмина. Несмотря на вышеприведенные данные, троим пациентам потребовалась отмена введения препарата вследствие холинергического криза, что, по мнению авторов, требует ограничения использования ингибиторов холинэстеразы пациентами с нарушениями сердечного ритма [24]. Еще одним важным моментом применения неостигмина является кратковременность его действия на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта, а следовательно, повышение кратности введения и увеличение дозы, что сопряжено с рисками побочных эффектов и осложнений [25]. Среди ингибиторов холинэстеразы в последние годы активно изучается влияние дистигмина бромида для восстановления моторики кишечника после абдоминальных операций, что имеет подтвержденный положительный опыт лишь в виде клинического наблюдения [26].
Для профилактики и коррекции послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений возможно применение метоклопрамида, изучаемого в данном аспекте далеко не первый год. При этом далеко не всегда отмечается преимущество использования данного препарата по сравнениию с группой плацебо по параметрам отхождения газов, нормализации перистальтических шумов, первого эпизода дефекации [1, 21]. Имеются работы о целесообразности включения метоклопрамида в комплексные схемы лечения лекарственно-индуцированных парезов у больных на фоне противоопухолевой терапии [27], что безусловно требует дальнейшего изучения и проведения рандомизированных исследований.
Единичные публикации о применении альтернативных методов лечения послеоперационной динамической кишечной непроходимости (например, прием бисакодила), хоть и указывают на сокращение сроков отхождения газов и получения первого стула по сравнению с плацебо, не позволяют делать далеко идущие выводы [1, 21].
Иным вариантом решения проблемы послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений является включение в схемы лечения универсального регулятора моторики пищеварительного тракта тримебутина, являющегося агонистом периферических μ-, δ- и κ-опиатных рецепторов [28, 29], что было экспериментально установлено по данным X. Pascaud et al. [30] как для тримебутина, так и для его метаболита N-десметил-тримебутин. В настоящее время до конца не определено все многообразие механизмов влияния агонистов опиатных рецепторовна моторику пищеварительного тракта, однако известно, что все три типа рецепторов располагаются как в гладкомышечных клетках кишечной стенки, так и в энтеральной нервной системе [31].
Авторской группой S. Grandjouan et al. [32] проведено сравнение влияния тримебутина и метоклопрамида на моторную функцию тонкой кишки 15 здоровых добровольцев. При анализе клинических результатов и электромиограмм установлено, что оба препарата усиливали моторику тонкой кишки, но точки приложения были различными: тримебутин вызывал внеочередную фазу III (регулярной активности) мигрирующего миоэлектического комплекса, в то время как метоклопрамид увеличивал моторный индекс лишь для фазы нерегулярной активности (II) [32].
T. Hiyama et al. [33] провели мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований для сравнения эффективности агонистов серотониновых рецепторов цизаприда и мозаприда с другими прокинетиками в лечении функциональной диспепсии. В группу препаратов, с которыми проводили сравнение, авторы включили тримебутин наряду с метоклопрамидом и домперидоном.
Доказательством прокинетического эффекта тримебутина следует считать и результаты исследования, в котором оценивалось его действие на моторику тонкой кишки собак с синдромом короткой петли, развившимся после резекции 80% дистального участка тонкой кишки. В этом исследовании было показано, что тримебутин улучшает моторику тонкой кишки (регистрировалось появление мигрирующего моторного комплекса в двенадцатиперстной кишке с его последующим распространением в дистальном направлении) без развития диареи. Обсуждая результаты исследования, авторы указывают на способность тримебутина модулировать моторику желудочно-кишечного тракта после массивной резекции тонкой кишки, а именно стимулировать сниженную моторику желудка и остаточной тонкой кишки и ингибировать усиленную моторику толстой кишки [34].
Весьма интересные результаты получены исследовательской группой I. Le Blanc-Louvry et al. [35] при изучении моторики Roux-en-Y сегмента тонкой кишки после дистальной резекции желудка (n-6) и гастрэктомии (n-10). Формирование Roux-en-Y-анастомоза в раннем послеоперационном периоде приводило к дискоординации фазы III мигрирующего миоэлектрического комплекса (регулярной активности) как в межпищеварительный период, так и после пищевой нагрузки. При этом бóльшая выраженность изменения имела место у пациентов после дистальной резекции желудка. Применение тримебутина внутривенно в дозировке 100 мг способствовало нормализации регулярной активности (III фазы) мигрирующего миоэлектрического комплекса на Roux-en-Y-сегмента тонкой кишки [35].
Немаловажно отметить и влияние тримебутина на болевую чувствительность, что весьма актуально для раннего послеоперационного периода. Экспериментально установлено, что периферическое действие эндогенных опиоидных пептидов и и агонистов опиатных рецепторов реализуется за счет воздействия на периферические окончания первичных афферентных нейронов вследствие снижения концентрации субстанции Р и торможения проведения болевой импульсации [36]. Клиническим доказательством эффективности тримебутина в снижении абдоминальной боли служит рандомизированное исследование Y.Q. Zhong et al. [37], включившее 129 пациентов с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
Долгое время применявшийся для лечения моторных нарушений при терапевтической патологии агонист периферических μ-, δ- и κ-опиатных рецепторов тримебутин с учетом как прокинетического, так и обезболивающего эффектов препарата стал рассматриваться весьма полезным и для коррекции моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде.
В рамках рутинной клинической практики в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ПМГМУ им. И.М. Сеченова был получен положительный эффект при использовании тримебутина: у больных ахалазией кардии I–II стадий в сочетании с сеансами баллонной кардиодилатации удалось уменьшить болевой синдром и увеличить клиническую эффективность от проводимых сеансов. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после операции быстрее восстанавливалась эвакуация из желудка и двигательная активность кишечника.
Прием тримебутина (Тримедат®) в стандартных терапевтических дозировках больными после целого ряда оперативных вмешательств (холецистэктомия, грыжесечение с пластикой сетчатыми эндопротезами при грыжах различной локализации, аппендэктомия) способствовал восстановлению моторики кишечника, что позволило снизить болевой синдром у оперированных больных, а также уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений.
Заключение
Резюмируя вышесказанное, следует указать на широкий спектр фармакологических агентов, применяемых при консервативной коррекции после-операционных моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта. К сожалению, единой концепции лечения и послеоперационной протекции от столь грозного осложнения в настоящее время нет, что указывает на необходимость дальнейшего изучения данного вопроса и поиска оптимальной и универсальной схемы ведения пред-, пери- и послеоперационного периодов.
