Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов (ГУ): внутренних узлов – внутренний геморрой; наружных узлов – наружный геморрой. Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних ГУ. Распространенность заболевания составляет 140–160 на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41 %.
Этиология и патогенез
ГУ представляют собой сосудистые кавернозные образования, образующиеся в процессе эмбриогенеза в подслизистом слое дистального отдела прямой кишки над аноректальной линией и в анальном канале под кожей промежности.
Предрасполагающие факторы развития геморроя:
• пожилой и старческий возраст;
• сидячая работа (в т. ч. за письменным столом, компьютером и т. п., работа водителем или частая езда в автомашине);
• малоподвижный образ жизни;
• неправильное питание (ограничение потребления растительной клетчатки);
• хронические или острые запоры;
• злоупотребление алкоголем;
• беременность, роды.
Причиной патологического увеличения ГУ является острое или хроническое нарушение кровообращения (застой крови) в кавернозных образованиях.
Наряду с нарушение кровообращения в развитии геморроя значительную роль играет развитие дистрофических изменений в мышечно-связочном аппарате прямой кишки и анального канала, удерживающем ГУ от выпадения.
Под действием перечисленных факторов ГУ увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате и узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению (выпадению) ГУ.
При начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах, следовательно, существует возможность обратного развития патологического процесса. Клинические наблюдения показывают, что на начальных стадиях заболевания ГУ могут редуцироваться на длительное время и снова появляться под действием неблагоприятных факторов. Выпадение ГУ на поздних стадиях, как правило, связано не с сосудистыми изменениями, а с нарушением эластических свойств мышечных структур продольной общей мышцы прямой кишки и связки Паркса.
Клиническая картина
Наиболее частой причиной обращения к врачу при геморрое является выделение крови из заднего прохода. При этом 80 % пациентов отмечают выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. Реже наблюдается выделение крови из заднего прохода между дефекациями. Постоянное выделение крови приводит к снижению уровня гемоглобина у части пациентов и развитию постгеморрагической анемии. Чаще всего у подобных больных выделяется алая кровь без сгустков. Гораздо реже отмечено выделение темной крови со сгустками.
Постоянные и тупые боли в заднем проходе, характерные для длительного течения заболевания с частыми обострениями, также являются достаточно частой причиной обращения к врачу. Основной причиной болевого синдрома при хроническом геморрое чаще всего является сопутствующая хроническая анальная трещина. Дискомфорт и анальный зуд, особенно выраженные у пациентов с синдромом раздраженной кишки или другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, являются более характерными симптомами поздних стадий заболевания. Практически у всех пациентов с выделениями слизи из анального канала отмечены сопутствующие заболевания прямой и ободочной кишки. В то же время эти симптомы нельзя назвать патогномоничными для геморроя, т. к. они могут иметь место при других патологических состояниях толстой кишки.
Осложнения
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя, но в то же время непрекращающееся кровотечение из анального канала рассматривается как осложнение этого заболевания. Длительное выделение крови из ГУ приводит к выраженной анемии со снижением уровня гемоглобина до 40–50 г/л.
Воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза ГУ и нередко приводящий к острому парапроктиту, также является осложнением геморроя. К осложнениям поздних стадий заболевания относятся зуд и трещины заднего прохода. Кроме того, длительное выпадение ГУ, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.
Диагностика, дифференциальная диагностика
Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре следует оценивать состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения ГУ, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. ГУ определяются в виде выбухающих в просвет кишки образований темно-вишневого цвета мягко эластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой. При пальцевом исследовании следует оценить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, определить наличие уплотненных ГУ, наличие полипов или анальных сосочков. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Аноректальное кровотечение помимо геморроя является характерным и для других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, язвенном и гранулематозном колитах, а главное – при злокачественных опухолях толстой кишки. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо выполнять ее пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию.
Из заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз, прежде всего необходимо помнить о возможном выпадении слизистой оболочки или же всей прямой кишки, при котором выпадающее образование имеет цилиндрическую форму с четкими границами. Дифференциальный диагноз проводится также с выпадающими гипертрофированными анальными сосочками, остроконечными перианальными кондиломами, ворсинчатой опухолью и раком прямой кишки.
Классификация
Геморрой имеет две клинические формы – острую и хроническую.
В клиническом течении острого геморроя выделяют три стадии.
Первая стадия характеризуется тромбозом наружных и внутренних ГУ без воспалительного процесса.
Для второй стадии характерным признаком является присоединение воспаления ГУ.
В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления ГУ развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи.
Развитие хронического геморроя большинство клиницистов подразделяют на четыре стадии.
Для первой стадии характерно только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения ГУ (рис. 1).
При второй стадии наблюдается выпадение ГУ с их самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него; рис. 2).
Признаком третьей стадии является периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него; рис. 3).
Четвертая стадия – это постоянное выпадение ГУ из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него; рис. 4).
Лечение
Консервативное лечение показано в начальных стадиях хронического геморроя, при остром геморрое, в периоперационном периоде. В подобных случаях необходимо прежде всего добиваться нормализации деятельности пищеварительного тракта, проводить лечение синдрома раздраженной кишки, хронических запоров, которые встречаются примерно у половины пациентов, страдающих геморроем, и лишь затем применять местную терапию.
Нормализация стула состоит в том, чтобы добиться ежедневного опорожнения толстой кишки или хотя бы через 1–2 дня. Назначают ферментные препараты, медикаменты, влияющие на кишечную флору, и средства, нормализующие перистальтику тонкой и толстой кишки; полезными являются гидрофильные коллоиды, или как их еще называют “пищевые волокна”, принимаемые на фоне регулярного потребления жидкости. В качестве их источника в нашей стране традиционно используют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника, льняное семя в виде таких препаратов, как Мукофальк, Файберлакс, Дюфалак и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью. Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием успешного лечения геморроя.
При остром геморрое предпочтительнее других видов консервативная терапия, которая складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.
В комплексном лечении острого геморроя в качестве системного лечения применяются флеботонические препараты – Венорутон по одной капсуле (0,3 г) 2 раза в день в течение 7–10 дней, Гливенол – по одной (0,4 г) капсуле 2 раза в день в течение 10 дней и Детралекс в течение 7 дней. Первые 3 дня принимают по 3 таблетки Детралекса 2 раза в день после еды, в последующие 4 дня – по 2 таблетки 2 раза в день. Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в кавернозных тельцах ГУ на фоне измененного венозного оттока из них. Применение Детралекса продемонстрировало его высокую эффективность с быстрым, в течение 5–6 дней, стиханием симптомов острого геморроя.
При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов (боль, тромбоз), распространенность воспалительного процесса. При кровотечении следует оценивать величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного ГУ или возникновением острой анальной трещины. Для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии острого геморроя применяются такие препараты, как Гепатромбин Г, Ультрапрокт, Проктогливенол, Проктозан и др.
Тромбоз ГУ является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся Лиотон и гепариновая мазь, Амбенат, Гепатотромбин Г. В 70–80 % наблюдений тромбоз ГУ осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом вышеуказанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. К ним относятся Левосин, Левомеколь, Мафенид. В период стихания воспалительного процесса при остром геморрое используются линименты, улучшающие регенерацию тканей, в виде Солкосерила, Актовегина, Пантенола и др.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение часа – признак острого процесса, и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого назначают такие местные гемостатические материалы (губки), как Берипласт, Тахокомб, Спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринную пленку. И все же, несмотря на появление разнообразных эффективных препаратов, анальных свечей и мазей, консервативное лечение, проводимое при остром геморрое, является паллиативной мерой и оказывает лишь временный эффект. Возобновление физической нагрузки, погрешностей в питании и запоров часто приводит к очередному обострению заболевания. При продолжающемся кровотечении показана экстренная операция в объеме геморроидэктомии или лигирования внутренних ГУ латексными кольцами.
В последние годы все большее распространение получают т. н. малоинвазивные хирургические способы лечения геморроя, вполне пригодные к применению в амбулаторных условиях. К их числу относятся склерозирующее лечение, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и дезартеризация ГУ под контролем ультразвуковой допплерометрии. Большое развитие получают в настоящее время комбинированные малоинвазивные методики. В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию выполняют лишь 17–21 % пациентов, а остальные применяют малоинвазивные способы лечения. (A. Neiger, 1992; М. Cormann и соавт., 1994; H. Abcarion и соавт.,1994).
Показанием к применению малоинвазивных методов является внутренний геморрой без выраженного наружного компонента. Следует учитывать, что для каждой методики наряду с показаниями есть свои особенности выполнения.
Противопоказаниями к применению малоинвазивных методов лечения являются тромбоз ГУ, острый и хронический парапроктит, анальная трещина, другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.
В последнее время распространение получила методика деартеризации внутренних ГУ. При помощи шовного лигирования геморроидальных сосудов, выполняемого через специальный аноскоп, значительно снижается приток крови к ГУ, что приводит к их спадению и прекращению кровотечения. Применение малоинвазивных методов как изолированно, так и в комбинации друг с другом или с хирургическими способами (в зависимости от стадии заболевания) позволяет достигать хороших результатов 90 % пациентов.
Таким образом, пациентам с первой стадией геморроя показано прежде всего консервативное лечение с использованием флеботропных препаратов, но возможно и применение инфракрасной фотокоагуляции или склеротерапии. При второй стадии можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию и дезартеризацию ГУ под контролем допплерометрии, склеротерапию или лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. При третьей стадии лучше использовать лигирование или дезартеризацию ГУ узлов под контролем допплерометрии, в отсутствие границ между наружными и внутренними узлами – геморроидэктомию. В четвертой стадии методом выбора является хирургическое лечение, при наличии противопоказаний к геморроидэктомии следует проводить лигирование ГУ или их дезартеризацию под контролем допплерометрии, дополняя эту методику склеротерапией.
Консервативное лечение острого геморроя может осуществляться врачом общей практики, но в последующем пациента необходимо направлять для полноценного обследования к врачу-колопроктологу, и малоинвазивное или хирургическое лечение геморроя должно проводиться врачом-колопроктологом или в специализированном колопроктологическом стационаре.
Дифференцированный подход к выбору способа лечения геморроя, проводимый врачом-колопроктологом в зависимости от его стадии, применение малоинвазивных способов лечения позволяют достигать хороших результатов в 98–100 % случаев.
