Одной из актуальных проблем современной мировой медицины является высокая заболеваемость герпесвирусными инфекциями (ГВИ). В настоящий момент эта группа заболеваний представляет собой междисциплинарную проблему, поскольку с их разнообразными клиническими проявлениями в своей практике сталкиваются врачи многих специальностей. Восприимчивость человека к вирусам герпеса высока, около 90 % всего населения планеты инфицированы одним или несколькими серотипами вируса простого герпеса (ВПГ) [7]. Рецидивирующими формами заболевания страдают от 12 до 25 % инфицированных людей, у 30 %, по данным разных авторов, ГВИ обнаруживается в субклинической и латентной формах. Имеются данные, что к 6–7-летнему возрасту около 60 % детей уже инфицированы ВПГ, а к 15 годам этот показатель достигает почти 90 %. Таким образом, инфицированность ВПГ и заболеваемость ГВИ постоянно растут, опережая естественный прирост населения планеты [12].
Изменения иммунного ответа при герпесвирусной инфекции
Взаимодействие между вирусом и иммунной системой человека является решающим этапом в развитии ГВИ.
У лиц с нормальным противовирусным иммунитетом репликация ВПГ находится под иммунологическим контролем, и рецидивы возникают крайне редко. Однако ВПГ влияет на иммунный ответ, модулирует его, создавая условия для своей пожизненной персистенции.
В литературе обсуждается несколько основных механизмов «уклонения» ВПГ от иммунного ответа и формирования вторичного иммунодефицита:
В инфицированных клетках ВПГ ингибирует экспрессию молекул МНС (major histocompatibility complex) I класса и совместно с ними блокирует презентацию антигена, ингибируя транспортный пептид эндоплазматического ретикулума [14]. Это способствует ослаблению цитотоксического ответа.
Внутри очага повреждений, вызванных ВПГ, имеют место эндогенный и экзогенный пути представления антигена. При экзогенном формируются СD4+-цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ), которые распознают и убивают антиген-представляющие клетки, несущие на поверхности вирусные антигены, и угнетают противовирусный иммунный ответ [12].
ВПГ нарушает созревание дендритных клеток. Инфицированные дендритные клетки не могут полноценно стимулировать выработку цитокинов и не чувствительны к хемокинам. В результате нарушается миграция клеток в лимфатическую систему [19].
Местом репликации ВПГ служат Т-лимфоциты. На первых стадиях острой ГВИ отмечены подавление общей и специфической иммунореактивности Т-лимфоцитов, их последующая деструкция и гибель, ведущая к лимфопении.
ВПГ подавляет функцию макрофагов. Известно, что зрелые моноциты и макрофаги непермиссивны для ВПГ и являются факторами, ограничивающими инфекцию. Однако в физиологически незрелых моноцитах возможна репликация ВПГ на стадии их дифференцировки [7].
Вирусы герпеса кодируют в своих генах несколько белков – антагонистов интерферона (ИФН). Белок, названный «immediate-early protein», необходим для формирования резистентности ВПГ к ИФН-α [18].
ВПГ стимулирует выработку интелейкина-10 (ИЛ-10), который индуцирует пролонгированную невосприимчивость Т-клеток (Th1-тип CD4+), прямо и косвенно подавляя их функцию [12].
ВПГ стимулирует выработку мононуклеарами крови человека трансформирующего фактора рости β, который снижает антигенспецифическую клеточную активацию, вследствие чего подавляется противовирусный иммунный ответ.
Таким образом, рецидивирующая ГВИ рано или поздно приводит к развитию функциональной недостаточности и формирует вторичное иммунодефицитное состояние. Поэтому в настоящее время ГВИ принято считать вирус-индуцированным иммунодефицитом. Изучение врожденных и специфических механизмов защиты считается важным и может иметь значимость для предупреждения развития тяжелой системной инфекции [12, 14, 19].
Первая линия защиты представлена врожденными факторами (клетки моноцитарно-макрофагального ряда, естественные киллеры). Активация комплемента ускоряет мобилизацию и способствует направленному движению клеток к очагу воспаления. Быстро нарабатывается ИФН-α/β, что переводит чувствительные клетки в состояние резистентности к ВПГ, под их влиянием повышается функциональная активность макрофагов и естественных киллеров, в результате чего инфицированные клетки разрушаются. Эта система защиты вступает в действие с первых дней контакта с вирусными антигенами (см. рисунок) [12, 14].
Фаза позднего специфического воздействия начинается с переработки антигена и представления его макрофагами Т- и В-лимфоцитам с дальнейшей дифференциацией последних в плазматические антителообразующие клетки. Синтезирующиеся антитела обеспечивают связывание внеклеточного вируса. Кроме того, происходит секреция цитокинов активированными макрофагами (ИЛ-1, фактор некроза опухоли – ФНО) и лимфоцитами (ИЛ-2 и др.). Типоспецифический иммунный ответ формируется в течение 14–28 дней после первого контакта клеток с антигенами ВПГ. Формирующийся иммунитет направлен прежде всего на нейтрализацию и удаление из организма вируса, его антигенов и зараженных вирусом клеток.
При реактивации инфекции происходит повторный контакт с антигеном, в результате чего запускается многокомпонентный иммунный ответ. В случае попадания в организм того же типа вируса, но с измененной антигенной структурой (новый штамм ВПГ) уже имеющийся противогерпетический иммунитет активируется и блокирует вирусные частицы факторами врожденной защиты (прежде всего ИФН, естественными киллерами, макрофагами). Однако наработка антител, Т-специфических лимфоцитов начинается заново, только в более короткий срок – от 7 до 14 дней. Рецидивирующая ГВИ обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих об антигенной стимуляции организма.
При ВПГ-инфицировании активно стимулируются CD4+-Т-лимфоциты, главной функцией которых является поддержка функций B-клеток и CD8+-лимфоцитов [12, 14, 16]. Они распознают вирусный антиген с антигенами МНС II класса и высвобождают медиаторы, активирующие макрофаги. Еще одной важной категорией клеток, уничтожающих вирионы, являются CD8+-ЦТЛ. Благодаря специфическим ЦТЛ происходит HLA-зависимое прямое разрушение инфицированных клеток и индуцированная антигеном продукция цитокинов, способных непосредственно воздействовать на инфицированные клетки или активировать макрофаги в зоне инфекционного процесса. Специфические Т-киллеры появляются уже через 1–3 дня после инфицирования, их активность достигает максимума через неделю, а затем постепенно понижается.
Естественные киллеры (NK) являются одним из важных факторов естественной врожденной резистентности. Для реализации цитотоксичекой реакции NK-клеткам не требуется распознавать специфические антигены. Это одно из преимуществ быстрого цитолиза, осуществляемого NK-клетками по отношению к ВПГ-инфицированным мишеням. Активатором NК является преимущественно ИФН-α. Кроме того, регуляторами функции NК служат ИЛ-2 и ИЛ-15. Во время инфекции клетки-киллеры скапливаются в местах поражения и действуют в качестве факторов местного иммунитета. Их роль особенно велика в раннем периоде инфекции – они ограничивают и контролируют распространение вируса в первые часы и дни после заражения [12, 14, 15, 19].
Очень важным показателем иммунного ответа при вирусных инфекциях является активность NK-клеток. При острых вирусных инфекциях их активность резко повышается, а при хроническом течении инфекции функция NK снижается при повышении их общего количества, что считается неблагоприятным прогностическим признаком.
Отдельно следует упомянуть о системе ИФН, общим свойством которых служит наличие противовирусной активности. В формировании противогерпетического иммунитета роль ИФН не ограничивается подавлением репродукции вируса. Они являются иммуномодуляторами защитных реакций организма и стимулируют фагоцитоз, активность NK-клеток, экспрессию антигенов МНС [9, 18].
ИФН играют главную роль в формировании врожденного иммунитета, способствующего ограничению распространения герпесвирусной инфекции. Противовирусный эффект ИФН-α/β при ГВИ, впрочем как и при других вирусных инфекциях, уже давно доказан в ряде отечественных и зарубежных работ [12–14, 18]. Механизм противовирусного действия ИФН заключается в подавлении сборки вирусных белков. Действие проявляется на стадии внутриклеточной репликации вируса. С помощью ферментов и ингибиторов ИФН вызывают специфическое торможение транскрипции вирусного генома и подавление трансляции вирусной мРНК. В результате вокруг очага вирусной инфекции образуется барьер из неинфицированных клеток, что способствует ограничению ее распространения. Активность и потенциал ИФН генетически детерминированы. В случае наличия в организме нескольких вирусов (при микст-инфекции) пул присутствующих в организме ИФН может оказаться недостаточным для подавления репликации вируса, что особенно проявляется среди лиц с иммунодефицитными состояниями.
Интерфероногенез складывается из ряда этапов: индукция → продукция → действие → эффекты. Синтез ИФН клетками происходит под влиянием различных индукторов, запускающих своеобразную цепную реакцию в ответ на сигнал (вирусы или стресс). Затем ИФН секретируются в межклеточное пространство, где связываются с рецепторами соседних незараженных клеток. ИФН появляются в сыворотке крови не только при вирусных инфекциях, но и при введении интерфероногенов. Образование ИФН идет параллельно размножению вируса. Степень чувствительности к действию ИФН зависит от вида и даже штамма вируса. По данным литературы, редкие рецидивы ГВИ отмечены среди пациентов с активной ИФН-продуцирующей способностью лейкоцитов. Отсутствие способности к образованию иммуноспецифического ИФН или ее утрата при первичном инфицировании ВПГ служат причиной последующих рецидивов заболеваний [5, 13, 14, 18].
Лечение герпесвирусной инфекции
Лечение больных с тяжелым течением ГВИ (6 и более рецидивов в год с лихорадкой в продромальном периоде, выраженной интоксикацией, болевым синдромом, обширной площадью высыпаний) представляет сложную задачу. У большинства больных выявляются не только клинические, но и иммунологические признаки вторичного иммунодефициного состояния, которые проявляются дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов, снижением количества и угнетением функциональной активности NК-клеток и клеток моноцитарно-макрофагального ряда, нарушением в системе интерфероногенеза [2, 11, 12, 17].
В настоящее время, согласно международным стандартам лечения ГВИ, препаратами выбора являются ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Первый лечебный синтетический нуклеозид ацикловир (ациклический аналог гуанозина) стал «золотым» стандартом противогерпетической химиотерапии. Валацикловир – метаболический предшественник ацикловира, имеет более высокую биодоступность и является эффективным средством подавления рецидивов ГВИ независимо от иммунокомпетентности пациентов. Фамцикловир – синтетическое ациклическое производное гуанина, которое в организме метаболизируется в высокобиодоступное вещество пенцикловир. Проведенный нами анализ данных литературы показал, что биодоступность противогерпетических препаратов группы ациклических нуклеозидов составляет: ацикловир –20 %, валацикловир и фамцикловир – более 50 % [10]. При первичном эпизоде ГВИ и во время рецидивов заболевания препараты принимают внутрь, местное лечение практически неэффективно.
Выделяют два основных способа применения противовирусных химиопрепаратов:
- эпизодическое назначение (по мере необходимости при обострениях ГВИ);
- пролонгированная или превентивная терапия.
В первом случае препарат назначают коротким курсом в течение 5–10 дней. Во втором – пациенты принимают препарат ежедневно в течение нескольких месяцев или лет с целью не только купирования данного рецидива, но и профилактики последующих рецидивов.
По мнению многих исследователей, пролонгированная терапия – это эффективная стратегия улучшения качества жизни больных ГВИ. При рецидивах простого герпеса более 6 раз в год назначают либо ацикловир по 400 мг 2 раза в день, либо валацикловир по 500 мг в день, либо фамцикловир по 250 мг 2 раза в день. По данным литературы, эти схемы лечения эффективны в отношении 70–80 % пациентов [4, 12, 17].
Как уже упоминалось выше, рецидивирующая ГВИ служит иммунологической проблемой, что требует применения иммунотропных препаратов. При рецидивирующем простом герпесе иммуномодуляторы используют в комплексе с противовирусными средствами.
Одним из показателей функциональной характеристики иммунной системы является способность к синтезу цитокинов, в частности ИФН, опосредующих многие эффекты Т- и В-лимфоцитов. При вирусных заболеваниях интерферонобразование, как правило, снижено. Для активации иммунного ответа при ГВИ используют препараты ИФН и его индукторы, активность которых опосредована лимфокинами [5, 9, 13]. Изменения интерферонового статуса (продукция ИФН-α in vitro лейкоцитами в ответ на вирусные индукторы, продукция ИФН-γ лимфоцитами в ответ на митогены и уровень циркулирующего в крови сывороточного ИФН) в динамике при использовании иммуномодуляторов или индукторов ИФН может служить критерием эффективности терапии больных ГВИ [12, 13].
Как показал анализ литературы, существующие в настоящее время препараты ИФН по составу можно разделить на ИФН-α, ИФН-β и ИФН-γ, по времени создания – на препараты первого (природные человеческие лейкоцитарные ИФН) и второго (рекомбинантные ИФН) поколений. ИФН-α и ИФН-β обладают выраженным антивирусным действием. Они блокируют синтез вирусных белков и подавляют другие этапы их репродукции, например отпочковывание дочерних вирусных популяций из клеток. ИФН-γ активно воздействует на иммуноциты (NK-клетки, Т-лимфоциты, моноциты, макрофаги и гранулоциты) и усиливает экспрессию мембранных антигенов 1-го и 2-го классов комплекса гистосовместимости (HLA). Многие исследователи отмечают высокую эффективность препаратов ИФН у больных рецидивирующим герпесом [5, 6, 12, 13]. На фоне лечения уменьшаются клинические проявления заболевания, ускоряется реэпителизация, снижается частота и тяжесть рецидивов. Под влиянием ИФН значительно усиливается иммунный ответ: нарастает фагоцитарная активность макрофагов и цитотоксическая активность NK. Это способствует быстрому купированию рецидива и удлинению периода ремиссии.
В 1980-х гг. с помощью генной инженерии была создана серия рекомбинантных ИФН, представляющих собой различные субтипы ИФН альфа-2 (Интрон-А, Берофор, Эгиферон, Ферон, Реаферон) [5, 6].
Многолетние клинические испытания препаратов ИФН выявили ряд ограничений для их использования. Проведенные исследования показали, что длительное введение ИФН в больших концентрациях вызывает выработку антиинтерфероновых антител, которые нейтрализуют вновь вводимые препараты и нивелируют эффект лечения. Другое ограничение связано с массой нежелательных побочнях явлений, возникающих при передозировке интерферона. Кроме того, многомесячные курсы лечения связаны с высокими материальными затратами и не доступны многим пациентам.
В связи с этим следует упомянуть об альтернативном пути восстановления интерферонового статуса организма путем «включения» собственной интерфероновой системы. В 1970–1980-х гг. для патогенетической терапии ГВИ начали использовать индукторы ИФН [5, 6, 13]. Это разнородные по составу высоко- и низкомолекулярные природные и синтетические соединения, способные стимулировать выработку эндогенного ИФН. Они обладают противовирусными, иммуномодулирующими, противоопухолевыми и другими свойствами, характерными для ИФН. По химической структуре индукторы ИФН подразделяют на синтетические и природные соединения. К синтетическим относят низкомолекулярные вещества (флуореноны – тилорон, акриданоны – меглюмина акридонацетат, оксодигидроакридинилацетат натрия) и полимеры (двуспиральные РНК – Полудан, Полигуацил, Амплиген). Природные соединения также подразделяются на низкомолекулярные (полифенолы – производные госсипола: Мегасин, Кагоцел, Рогасин, Гозалидон) и полимеры (двуспиральные РНК – Ларифан, Ридостин).
Как показали проведенные исследования, индукторы ИФН различной природы обладают противовирусной активностью, сопоставимой с таковой экзогенных ИФН [5, 6, 12, 13].
Вместе с тем индукторы имеют ряд преимуществ перед собственно ИФН:
- в отличие от рекомбинантных ИФН, широко используемых в настоящее время, они не обладают антигенностью;
- при введении индукторов синтез ИФН сбалансирован и контролируется организмом, что предотвращает побочные реакции, отмеченные при передозировке препаратов ИФН;
- даже однократное введение индукторов способствует длительной продукции ИФН в количествах, близких терапевтическим дозам. Для достижения аналогичного эффекта при использовании экзогенных ИФН требуется многократное введение высоких доз препаратов, т.к. период их полувыведения составляет около 20 минут. Это существенно повышает стоимость интерферонотерапии, особенно при многомесячном курсе лечения;
- некоторые индукторы обладают уникальной способностью «включать» синтез эндогенного ИФН в некоторых популяциях клеток и органах.
В ряде случаев это дает определенные преимущества перед поликлональной стимуляцией иммуноцитов препаратами ИФН [5].
К сожалению, индукторы ИФН обладают одним существенным недостатком: через определенное время после их введения наступает фаза гипореактивности, проявляющаяся отсутствием индукции ИФН после повторного введения индуктора.
В связи с этим повторные введения препаратов следует проводить через строго определенные промежутки времени [9, 12, 13].
Одним из ключевых параметров, определяющих эффективность иммунного ответа при введении в организм ИФН-индуцирующих препаратов, является профиль цитокинов – факторов, активирующих пролиферацию и дифференцировку клеток организма, контролирующих процессы регенерации, ангиогенеза и метаболизма. Установлено существование различных цитокиновых профилей, обеспечиваемых Th-клетками. При этом Th1-тип иммунного ответа ассоциируется с продукцией ИФН-γ, ИЛ-2 и ФНО; тип Th2 характеризуется повышением продукции ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, усилением гуморального и подавлением клеточного иммунитета.
По данным литературы, перспективными для клинического применения остаются производные акридонуксусной кислоты – оксодигидроакридинилацетат натрия (Неовир) и меглюмина акридонацетат (Циклоферон) [8, 12]. Как показали проведенные исследования, под действием солей акридонуксусной кислоты ИФН продуцируют исключительно иммунокомпетентные клетки – моноциты, макрофаги, В-лимфоциты и купферовские клетки печени [8, 12]. Препараты одновременно воздействуют на возбудителя заболевания, оказывая этиотропный эффект, стимулируют специфическую и неспецифическую резистентность. Неовир оказывает противовирусное действие в отношении ДНК- и РНК- геномных вирусов.
Фармакологические свойства и особенности применения Неовира
Неовир оказывает на иммунный ответ следующие эффекты:
- вызывает повышение концентрации эндогенных ИФН, особенно ИФН-α;
- активирует стволовые клетки костного мозга, Т-лимфоциты и макрофаги;
- нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперных и Т-супрессорных клеток;
- повышает активность системы полиморфноядерных лейкоцитов.
Также Неовир включает механизмы восстановления цитоскелета и адгезивности клеток, ингибирует клеточную пролиферацию и тормозит метастатическую активность, потенцирует действие антибактериальных и противовирусных препаратов.
Пик активности ИФН в крови и тканях наблюдается через несколько часов после внутримышечного введения препарата Неовир и поддерживается в течение 16–20 часов после инъекции.
Биодоступность Неовира при внутримышечном введении составляет более 90 %. После введения 100–500 мг препарата его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 15–30 минут, составляя 8,3 мкг/мл.
Через 6 часов Неовир в плазме не обнаруживается. Из организма препарат в неизмененном виде экскретируется почками, не подвергаясь метаболизму.
Уровень сывороточного ИФН начинает нарастать через 15–30 минут после введения Неовиры. Выявлено 2 пика содержания ИФН в плазме: 70 МЕ/мл через 1,5–2,0 часа и 110 МЕ/мл через 8–10 часов, после чего оно начинает снижаться. Тем не менее через 24 часа концентрация сывороточного ИФН остается достаточно высокой и к исходным значениям возвращается через 46–48 часов после введения. Показано, что внутримышечное введение 250 мг Неовира по достигаемым сывороточным концентрациям ИФН эквивалентно введению 6–9 млн ME рекомбинантного ИФН-α.
Установлена эффективность Неовира в терапии и профилактике следующих вирусных заболеваний:
- грипп и другие ОРВИ, в т.ч. протекающие на фоне иммунодефицитных состояний;
- инфекции, вызванные вирусом Неrреs simplex (простой герпес 1-го типа, генитальный герпес); инфекция Vаriсеllа zostеr (опоясывающий лишай, ветряная оспа у взрослых), в т.ч. у лиц с нарушениями иммунной системы;
- цитомегаловирусная инфекция у лиц с иммунодефицитом;
- ВИЧ-инфекция;
- энцефалиты и энцефаломиелиты вирусной этиологии;
- острые и хронические гепатиты В и С;
- папилломавирусная инфекция.
Кроме того, имеются данные об эффективности Неовира при использовании в составе комплексной терапии венерических заболеваний (сифилис, гонорея и др.) у лиц с иммунодефицитами; при венерической лимфогранулеме; инфекциях, передающихся преимущественно половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и др.); кандидозе кожи и слизистых оболочек; радиационном иммунодефиците и некоторых других заболеваниях.
Неовир вводят внутримышечно взрослым по 250 мг (1 ампула) или по 4–6 мг/кг массы тела. При необходимости разовая доза препарата может быть увеличена до 500 мг. Курс лечения состоит из 5–7 инъекций Неовира, курсовая доза зависит от клинической ситуации и характера заболевания, длительность курса лечения составляет 8–12 дней. Профилактическая доза также составляет 250 мг. При длительном применении (от 3 до 12 месяцев) рекомендованный интервал между введениями препарата Неовир составляет 3–7 суток.
При ГВИ рекомендованная схема применения Неовира [3] выглядит следующим образом:
- острый период: 500 мг – 1-й день, 250 мг – 2-й, 4-й и 7-й дни;
- межрецидивный период: по 250 мг с интевалами в неделю.
Применение препарата Неовир по указанной схеме при обострениях рецидивирующей ГВИ уменьшало тяжесть последующих рецидивов, не сокращая их числа [3].
К таким же выводам пришли А.Э. Левин и Ф.Л. Самутин [8], применявшие Неовир в качестве монотерапии 20 больных хроническим генитальным герпесом, резистентных к терапии ацикловиром. Диагноз герпеса подтверждался микроферментным анализом, а также методом иммуноферментного анализа (определение специфических IgG и IgM). Лечение проводилось с момента очередного обострения по схеме: 500 мг – 1-я инъекция, 250 мг – последующие 4 инъекции.
В межрецидивном периоде Неовир вводился 1 раз в 2 недели в дозе 250 мг.
В ходе терапии наблюдалась положительная клиническая динамика герпетического процесса, выражавшаяся в полной инволюции герпетических высыпаний к концу лечения у 100 % больных, с увеличением сроков ремиссии более чем в 2 раза и уменьшением выраженности клинической симптоматики вплоть до абортивных форм. Иммуностимулирующий эффект состоял в повышении содержания зрелых Т-лимфоцитов HLA-DR+-, CD4+-лимфоцитов, ЦТЛ CD8+, CD6+.
Комплексная терапия рецидивирующей генитальной ГВИ ациклическими нуклеозидами и препаратом Неовир позволяет получать стойкий терапевтический эффект в 70 % случаев [1]:
I этап: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки, при выраженном иммунодефиците – по 400 мг 5 раз в сутки в течение 5–10 дней, или валцикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–10 дней, или фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки течение 5–10 дней + Неовир по 250 мг внутримышечно через каждые 48 часов (№ 5).
II этап (в течение 2 месяцев после клинического выздоровления): Неовир – 250 мг внутримышечно 1 раз в неделю.
Следует отметить, что индукторы ИФН хорошо сочетаются с другими препаратами, применяемыми в лечении ГВИ, в т.ч. с иными индукторами ИФН, препаратами ИФН различных типов, иммуномодуляторами и химиотерапевтическими средствами. При комбинированном лечении наблюдаются аддитивный и синергический эффекты. Такое лечение считается перспективным направлением этиопатогенетической терапии ГВИ [5, 12, 13].
В заключение необходимо отметить, что несмотря на наличие обширного списка противогерпетических препаратов ГВИ до сих пор продолжает оставаться плохо контролируемой инфекцией. Это делает актуальными задачу изучения механизмов функционирования иммунной и цитокиновой систем при рецидивирующей ГВИ и поиск новых препаратов с противовирусной и иммуномодулирующей активностью для лечения этого заболевания.
