Актуальность
Несмотря на наличие эффективных препаратов для лечения акне, до конца не изучено их действие в отношении профилактики образования рубцовых деформаций постакне. В одном из исследований, проведенном с участием 185 пациентов с акне, было выявлено, что у 95% пациентов в той или иной степени происходит образование рубцов [1]. По данным других авторов, разрешение воспалительных элементов с образованием рубца в 3,4–6,8 раза встречается чаще при тяжелых формах заболевания, чем у пациентов с более легкими формами акне. Кроме того, выявлено, что рубцовые деформации образуются в 1,6–2,8 раза чаще у пациентов, не получавших адекватной терапии в первые 3 года от начала заболевания [1].
Глобальным альянсом по лечению акне предложено объединить под термином «постакне» следующие явления: рубцовые деформации, образовавшиеся при разрешении элементов сыпи при акне, поствоспалительные гипер- и депигментации, застойную эритему. Но если пигментные и эритематозные пятна считаются временными изменениями, то рубцовые деформации остаются навсегда и при большой площади поражения могут быть обезображивающими, требующими агрессивного вмешательства с целью их коррекции.
Причины, приводящие к формированию того или иного вида рубца, до конца не изучены. Отмечается несколько бóльшая вероятность формирования рубцовых деформаций у лиц мужского пола, а также при локализации высыпаний на туловище [2].
Характер рубца зависит главным образом от площади и глубины повреждения, а также от индивидуальных особенностей репаративных процессов. Нередки случаи образования рубцов и при относительно легких формах заболевания.
Из основных предикторов возникновения рубцов постакне можно выделить глубокий воспалительный процесс (тяжелые клинические формы акне), поздно начатая или неадекватной степени тяжести терапия, экскориация элементов акне, глубокое повреждение при попытке неквалифицированного удаления, экскориированные акне [3].
Реакция ткани на воспаление определяет формирование рубца: с избыточным формированием рубцовой ткани (гипертрофические и келоидные) или недостаточным (атрофические). Причем атрофические рубцы наблюдаются в абсолютном большинстве случаев (80–90%) [4].
Наибольшую распространенность получила классификация D. Jacob et al., в которой все атрофические рубцы соответственно их форме подразделяются на три типа: V-образные (Icepick), М- и U-образные. Однако, поскольку в клинической практике часто встречаются комбинации предложенных форм, дифференциальная диагностика между ними затруднена. Поэтому в 2006 г. D. Goodman et al. и B. Dreno et al. были разработаны новые оценочные шкалы рубцов постакне (табл. 1) [4].
В современных стандартах лечения акне не предусмотрено мероприятий по профилактике развития рубцовой деформации постакне. В то время как рубцы – это, как правило, следствие длительно протекающего воспалительного процесса и необходимо проводить профилактическую терапию развития рубцовой деформации одновременно с основным лечением акне или в кратчайшие сроки по его окончании. В подборе того или иного метода коррекции кроме типа рубца большое значение имеет наличие воспалительных элементов, что осложняет выбор метода терапии. Всемирным альянсом по лечению акне для коррекции рубцов постакне с условием отсутствия воспалительных элементов одобрены некоторые виды шлифовок кожи, хирургическое иссечение, применение дермальных филлеров и глубоких пилингов [2].
По-прежнему «золотым» стандартом в коррекции рубцов постакне из лазерных методик остается аблятивный метод коррекции СО2-лазером. Как показывают наблюдения, данная методика позволяет добиваться клинически значимых результатов (на 50–81%) уже после первой процедуры [5]. За счет стимуляции коллагенеза и ремоделирования кожи эффективность лазера возрастает в течение 18 месяцев после процедуры. Однако, в связи с тем что СО2-лазер генерирует энергию высокой плотности, обладает малой селективностью к воде, формирует дополнительные зоны термического повреждения тканей, риск развития побочных эффектов достаточно велик [6]. Менее травматичным аблятивным методом за счет своей высокой тропности к молекулам воды является шлифовка эрбиевым лазером. Однако для достижения эффекта, сопоставимого с СО2-лазером, необходимо проведение нескольких процедур [6].
Целью настоящего исследования стало сравнение эффективности СО2- и эрбиевого лазера в лечении постакне.
Методы
В исследовании приняли участие 84 пациента с атрофическими и гипертрофическими рубцовыми деформациями постакне. В зависимости от типа рубцовых деформаций и способа коррекции пациенты были разделены на группы.
В 1А-группу вошли 19 пациентов с атрофическими рубцами, получавших терапию СО2-лазером; в 1Б-группу вошли 22 пациента с атрофическими рубцами, которые получали терапию с помощью эрбиевого лазера с длиной волны 2936 нм. В 2А-группу вошли 20 пациентов с гипертрофическими рубцами, которые получали терапию СО2-лазером, в 2Б-группу вошли 23 пациента с гипертрофическими рубцами, получавших терапию эрбиевым лазера с длиной волны 2936 нм.
Для оценки эффективности коррекции рубцовых деформаций постакне различными физиотерапевтическими методиками использовалась Манчестерская шкала оценки рубцовых деформаций (MSS – Manchester Scar Scale). Проводили оценку каждого параметра до лечения и через месяц после его завершения.
В 1А- и 2А-группах фракционная аблятивная лазерная терапия проводилась на аппарате DEKA SmartXide DOT (регистрационное удостоверение РФ № ФСЗ 2008/01899) при следующих параметрах: мощность – 15 Вт, длина импульса – 0,9 мс, расстояние между точками – 350 мкм, 2 стека. Процедуру проводили однократно.
В 1В- и 2В-группах лазерная технология проводилась при помощи пространственно модулированного излучения эрбиевого лазера с длиной волны 2936 нм. Для процедуры использовалась лазерная платформа Multiline, оснащенная излучателем эрбий с SMA-модулем (Er:YAG+SMA-модуль) (ISO 9001:2015, регистрационное удостоверение РФ № ФСЗ 2010/08046). Курс лечения с применением лазерных технологий состоял из 3 процедур, проводимых через 2 месяца.
Результаты исследования
До начала лечения не было выявлено статистически значимых различий по исследуемым параметрам Манчестерской шкалы в группах исследования.
При оценке такого параметра, как цвет рубцовых деформаций, выявлено: в группе пациентов с атрофическими рубцами изменения данного показателя на фоне терапии эрбиевым лазером составили 81,00%, что на 23,64% более выраженно, чем в группе пациентов с тем же типом рубцов, получавших терапию методом СО2-лазера, где значения данного параметра изменились только на 57,36%. Приближение цвета рубцовых деформаций к нормальному наблюдалось и в группе пациентов с гипертрофическими рубцами. Здесь динамика данного параметра в 2А-группе составила 40,18 и 71,10% в 2Б-группе соответственно (рис. 2).
При оценке рубцов постакне у всех пациентов выявлена положительная динамика в отношении текстуры поверхности рубца – 2 балла по Манчестерской шкале (рис. 3). На фоне применения СО2-лазера (1А-группа) показатель снизился с 2,11±0,13 до 1,68±0,08 балла, в 1В-группе эрбиевого лазера – с 2,64±0,14 до 0,92±0,13 балла, что на 44,77% превосходит результаты группы 1А. В группе с гипертрофическими рубцами после курса терапии методом СО2-лазера (2А-группа) относительная динамика данного параметра в среднем по группе составила 29,64% (с 2,53±0,19 до 1,78±0,06 балла), в 2В-группе – 78,35% (с 2,91±0,14 до 0,63±0,07). То есть применение эрбиевого лазера в отношении текстуры гипертрофических рубцов оказалось на 48,71% эффективнее (рис. 4).
При исследовании рельефа поверхности рубцов до начала лечения достоверно значимых различий значений данного параметра по группам выявлено не было. У пациентов с атрофическими рубцами на фоне применения СО2-лазера (1А-группа) изменение данного показателя составило 44,29% (с 2,98±0,13 до 1,66±0,17 балла), что на 20,41% меньше, чем в группе пациентов, которым проводилась коррекция эрбиевым лазером (1В-группа), где улучшение рельефа поверхности рубца составило 64,7% (с 2,89±0,12 до 1,02±0,14 балла). У пациентов с гипертрофическими рубцами постакне улучшение состояния рельефа поверхности рубца составило 53,54% (с 2,82±0,18 до 1,31±0,15 балла) в группе СО2-лазера (2А группа) и 69,87% (с 3,02±0,17 до 0,91±0,13 балла) в группе эрбиевого лазера (2В-группа), что на 16,33% больше (рис. 5, 6).
При осмотре пациентов до и после лечения смещения окружающих тканей выявлено не было, в связи с чем данный параметр у всех пациентов был оценен в 1 балл и изменений после лечения не наблюдалось (табл. 2).
При исследовании плотности рубцов до начала лечения не выявлено достоверно значимых различий значений данного параметра по группам. У пациентов с атрофическими рубцами на фоне применения СО2-лазера (1А-группа) изменение данного показателя составило 54,73% (с 2,96±0,08 до 1,34±0,13 балла), что на 25,8% меньше, чем в группе пациентов, которым проводилась коррекция эрбиевым лазером (1В-группа), где улучшение рельефа поверхности рубца составило 80,53% (с 2,62±0,10 до 0,51±0,07 балла).
У пациентов с гипертрофическими рубцами постакне улучшение состояния рельефа поверхности рубца составило 29,69% (с 2,29±0,06 до 1,61±0,06 балла) в группе СО2-лазера и 63,08% (с 2,79±0,07 до 1,03±0,05 балла) в группе эрбиевого лазера, что на 33,39% больше (рис. 7, 8).
Обсуждение
На основании анализа значений Манчестерской шкалы оценки качественных характеристик рубцовых деформаций выявлено значительное улучшение большинства параметров при применении лазерных технологий в коррекции как атрофических, так и гипертрофических рубцов постакне, однако значительно более выраженную динамику получили при применении эрбиевого лазера в отношении таких параметров, как цвет, текстура, рельеф, плотность. Изменения параметра смещения тканей не наблюдалось, т.к. начальные значения данного параметра были в пределах нормы (рис. 9). Хромофором при использовании эрбиевого лазера являются водосодержащие структуры. Эффективность связана с тем, что излучение эрбиевого лазера (2936 нм) пространственно модулируется таким образом, чтобы на обрабатываемой поверхности образовалась упорядоченная структура максимумов и минимумов плотности энергии. Выбор оптимальных значений плотности энергии от 2 до 3 Дж/см2 и оптимальной длительности импульса позволяет получать локальные микротермальные области с глубиной абляции не больше толщины эпидермиса. Плотность микрозон повреждения составляет до 10 тыс. на см2. В результате микроабляции происходит формирование акустических волн. Мощности каждой из этих волн недостаточно для разрушения клеток кожи, находящихся в дерме. Однако при интерференции данных волн их локальная мощность возрастает и оказывается достаточной для механического разрушения мембран клеток, ядер и цитоплазмы. Результатом подобного воздействия служит создание внутри обрабатываемой ткани микрообластей с механически разрушенными клетками. В тканях микротермальные зоны отдельно разрушенных клеток находятся в окружении нетравмированных клеток. В ответ на травму усиливаются микроциркуляция, обменные процессы, трофика тканей, запускаются репаративные процессы, усиливается синтез коллагеновых и эластиновых волокон, благодаря чему достигается значительное клиническое улучшение.
Заключение
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод: эрбиевый лазер в целом является более эффективным при лечении атрофических и гипертрофических рубцов постакне, особенно в отношении таких параметров, как цвет, текстура, рельеф, плотность.
