Введение
В настоящее время сексуальные расстройства широко распространены во всем мире. Согласно статистике, сегодня около 50 % мужчин в возрасте от 40 до 70 лет имеют нарушения эрекции разной степени выраженности, более четверти в возрасте 18–59 лет жалуются на нарушение эякуляции [20]. Так же часто встречаются, хотя и трудно поддаются учету, случаи снижения либидо. Причем на практике эти нарушения нередко сочетаются, например преждевременная эякуляция (ПЭ) и эректильная дисфункция. В такой комбинации они способны усиливать и маскировать друг друга, затрудняя общую оценку состояния половой функции пациента. Психологические расстройства, как правило, сопутствующие сексуальным нарушениям, дополнительно ухудшают ситуацию, затрудняя своевременную диагностику и лечение больных. В то же время сегодня все больше людей предпочитают иметь полноценные сексуальные отношения вплоть до преклонного возраста, что заставляет врачей искать новые эффективные подходы к коррекции сочетанных нарушений половой функции.
Последние достижения фармакологии, ознаменованные созданием препаратов – ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5), используемых при эректильной дисфункции, позволили вернуть к активной половой жизни многих мужчин, которым ранее медицина была не в силах помочь. В отношении ПЭ подобного прорыва в разработке лечебных средств до настоящего времени не произошло. Однако обнаруженная в 1990 г. способность некоторых психотропных препаратов задерживать наступление эякуляции, являющаяся побочным эффектом этих лекарств, дает основание для некоторого оптимизма [21]. Речь идет о группах препаратов, изначально разработанных для коррекции психологических расстройств: трициклических антидепрессантах (ТЦА) и селективных ингибиторах обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Среди ТЦА, согласно литературным данным, для коррекции ПЭ наиболее часто применяется кломипрамин [3]. Из группы СИОЗС способность тормозить эякуляцию демонстрируют только три препарата – флуоксетин, пароксетин и сертралин [2, 3, 9, 10]. Доказано, что тормозящее действие на эякуляцию у ТЦА выражено значительно сильнее, чем у СИОЗС [12], однако высокая частота и характер побочных эффектов ТЦА, в частности отмеченная рядом исследователей болезненная эякуляция [13], ограничивают их применение с этой целью.
Механизм тормозящего действия СИОЗС на эякуляцию установлен в опытах на животных, в ходе которых определено участие головного мозга в развитии эякуляторного рефлекса. В частности, оказалось, в головном мозге имеются центры, стимулирующие и тормозящие эякуляцию. Возбуждающее влияние исходит от гипоталамуса, а сдерживающее – от группы нейронов, расположенных в стволе головного мозга (nucleus paragigantocellularis). Основным медиатором в этих клетках является серотонин. Его накопление под действием СИОЗС и обусловливает их тормозящий эффект на эякуляцию.
Дополнительным механизмом тормозящего действия СИОЗС на эякуляцию может быть их периферическое блокирующее влияние на кальциевые каналы мембран мышечных волокон, расположенных в семявыносящих протоках и семенных пузырьках, обнаруженное рядом исследователей в экспериментах на животных [6, 11].
Сравнительная оценка СИОЗС показала примерно одинаковую их эффективность в отношении коррекции ПЭ [4, 5, 14]. По данным некоторых авторов, в зависимости от используемой дозы СИОЗС удается увеличить продолжительность латентного периода эякуляции с 2 до 10 минут [7, 8].
Однако применение СИОЗС, позволяющее корректировать ПЭ, негативно отражается на других аспектах половой функции мужчин, а именно: подавляет либидо и ослабляет эрекцию [15, 16]. С целью корректировки этого нежелательного эффекта предложено одновременно использовать стимуляторы эрекции, в частности ингибиторы ФДЭ-5. В ряде публикаций отмечено успешное применение силденафила в комбинации с флуоксетином или пароксетином [18]. При этом удается полностью устранять негативное влияние антидепрессантов на эректильную функцию. Неожиданным стало аддитивное действие указанных препаратов в отношении торможения эякуляции. Так, было показано, что сочетанное применение пароксетина и силденафила оказывает на эякуляцию значительно более сильный эффект, чем монотерапия пароксетином [19].
Учитывая успешный опыт разных авторов по применению данной комбинации препаратов для коррекции ПЭ, мы решили провести подобное исследование в нашей клинике с использованием в качестве ингибитора ФДЭ-5 тадалафил – препарата, обладающего дополнительными возможностями.
Материал и методы
Для исследования отобраны 53 мужчины в возрасте от 19 лет до 51 года (средний возраст – 32,4 года) с постоянной абсолютной формой ПЭ (согласно классификации Д.Ю. Пушкаря и А.С. Сегала). Среди них 9 мужчин имели ПЭ V степени (эякуляцию, наступающую до интроекции пениса в вагину) и были неспособны осуществлять повторную попытку из-за недостаточной эрекции после первой эякуляции, 44 – ПЭ IV степени (семяизвержение наступало после нескольких фрикций). Все пациенты имели постоянную половую партнершу, были психически здоровы и не страдали воспалительными процессами со стороны нижних отделов мочеполовой системы, а также серьезными сопутствующими заболеваниями. Пациентам предписывалось предпринимать попытки полового сношения не реже 1 раза в 3 дня. Из 53 участников случайным образом отобраны 12 мужчин, составивших контрольную группу, остальные входили в основную группу. Соотношение мужчин с ПЭ IV и V степени в основной (41 мужчина) и контрольной (12) группах было примерно одинаковым (в основной группе: 35 – ПЭ IV степени и 6 – ПЭ V степени, в контрольной группе: 9 и 3 соответственно).
В основной группе флуоксетин назначался по 40 мг 1 раз в сутки в вечернее время, тадалафил в дозе 20 мг пациенты принимали 2 раза в неделю. Пациенты контрольной группы получали только флуоксетин в дозе 40 мг 1 раз в сутки в вечернее время. Лечебный курс продолжался 3 месяца с последующим наблюдением в течение 18 месяцев. Результаты терапии оценивали через 3, 6 и 18 месяцев. Для оценки результатов лечения использовали Шкалу международного индекса эректильной функции (IIEF-5) и определение латентного времени эякуляции (ELT). Исходные показатели IIEF-5 и ELT представлены в таблице.
Результаты
К концу третьего месяца лечения трое из шести больных с преждевременной эякуляцией V степени из основной группы стали способны осуществлять эякуляцию во влагалище. В течение периода наблюдения число таких пациентов увеличилось, достигнув максимума (5 человек) к 6-му месяцу. К этому сроку латентное время эякуляции у них колебалось от 3,2 до 5,3 минуты (среднее – 3,8 минуты). К концу периода наблюдения (через 18 месяцев) число мужчин, способных осуществлять эякуляцию во влагалище, оставалось в этой подгруппе на прежнем уровне, а латентное время эякуляции практически не менялось. Среднее значение индекса IIEF-5 в той же подгруппе пациентов возросло к 6-му месяцу наблюдения до 11, снизившись до 10 к моменту завершения лечения (см. таблицу).
Среди больных основной группы с ПЭ IV степени существенный рост длительности фрикционного периода продолжался до 6-го месяца исследования с последующим незначительным регрессом к 18-му месяцу. Индекс IIEF-5 к 6-му месяцу наблюдения увеличился до 16, а через 18 месяцев составлял 14, т. е. оставался выше исходного уровня.
В течение 3 месяцев лечебного курса у 6 больных основной группы отмечена тошнота, у 5 – нарушение сна в сочетании с головной болью. Однако эти явления во всех случаях носили умеренный характер, не требовали прекращения лечения и самостоятельно исчезли после завершения приема лекарств.
В контрольной группе к концу 3-месячного приема флуоксетина 2 из 3 мужчин с ПЭ V степени смогли осуществлять эякуляцию во влагалище. Латентное время эякуляции составило у них от 2,5 до 2,9 минуты (среднее – 2,2 минуты). В дальнейшем эти мужчины сохраняли способность осуществлять эякуляцию во влагалище, но время фрикционного периода у них прогрессивно сокращалось (в среднем до 0,8 минуты; см. таблицу). В подгруппе пациентов с ПЭ IV степени латентное время эякуляции также возрастало, но в меньшей степени, чем у мужчин основной группы. Средний показатель по шкале IIEF-5 у пациентов контрольной группы в ходе наблюдения изменялся незначительно (при ПЭ IV степени оставался неизменным). Следует отметить, что к 6-му месяцу наблюдения число мужчин контрольной группы, способных осуществлять эякуляцию во влагалище, в целом снизилось до 4.
В течение трех месяцев приема флуоксетина три пациента контрольной группы отмечали тошноту, из них двое – в сочетании с головной болью. Эти симптомы во всех случаях исчезли по завершении приема препарата.
Обсуждение
Из приведенных данных следует, что сочетанное применение флуоксетина и тадалафила более эффективно, чем монотерапия флуоксетином (p = 0,002), тормозит наступление эякуляции. Кроме того, у пациентов, получавших комбинированную терапию, отмечено заметное возрастание индекса IIEF-5, характеризующего эректильную функцию, чего не наблюдалось в контрольной группе. Следует также отметить, что положительный эффект, достигнутый при применении комбинированной терапии, был более стойким и длительным, чем в случае монотерапии флуоксетином.
Полученные результаты свидетельствуют о способности тадалафила, как и его предшественника силденафила, потенцировать тормозящий эффект СИОЗС в отношении эякуляции, устраняя отрицательное влияние последних на эректильную функцию. Это дает основание рекомендовать СИОЗС и ингибиторы ФДЭ-5 для сочетанного использования при ПЭ. Вероятность достижения постоянного эффекта, по-видимому, определяется патогенезом развития ПЭ в каждом конкретном случае. Очевидно, что в ситуациях, когда преобладают психологические факторы и/или имеется недостаток опыта сексуальных отношений, вероятность полного выздоровления пациента наиболее высока.
Чем можно объяснить усиление эффективности лечения ПЭ при добавлении к терапии ингибиторов ФДЭ-5? По этому поводу существует несколько точек зрения [23]. Согласно одной из них, ингибиторы ФДЭ-5 действуют на структуры головного мозга, контролирующие эякуляцию. В деятельности этих структур участвует оксид азота, оказывающий тормозящее влияние на эякуляцию. Согласно некоторым исследованиям, ингибиторы ФДЭ-5 способствуют накоплению оксида азота не только в пенильной ткани, но и в головном мозге, хотя эти данные нуждаются в подтверждении.
Другая точка зрения, высказываемая некоторыми авторами, заключается в утверждении, что при улучшении эрекции чувствительность головки пениса уменьшается, в результате чего повышается порог возбуждения и задерживается наступление эякуляции. Подобное утверждение является сомнительным и нуждается в доказательствах.
Еще одно мнение основано на психологическом эффекте применения ингибиторов ФДЭ-5: имея более качественную эрекцию, пациент больше уверен в своих возможностях и, следовательно, лучше контролирует эякуляцию (ряд исследователей считают ПЭ преимущественно психологическим феноменом) [1, 17]. Однако независимо от того, какая из перечисленных гипотез верна, в арсенале врачей появилось дополнительное средство, позволяющее улучшать результаты лечения больных с ПЭ. Благодаря продолжительному действию тадалафила его использование способствует сокращению частоты приема до 2 раз (по 20 мг) в неделю.
Следует отметить, что использование антидепрессантов для коррекции ПЭ приветствуется далеко не всеми. Так, Агентство по контролю лекарственных препаратов и пищевых продуктов (FDA) США не рекомендует их применение с этой целью, поскольку эти лекарства изначально созданы для коррекции психологических расстройств и в данном случае используется, по сути, их побочное действие. В то же время, если учитывать наличие психогенного фактора (например, депрессии) в патогенезе ПЭ, то назначение таких лекарств при этой патологии вполне оправданно.
В заключение хотелось бы отметь, что в настоящее время уже имеются новые данные о физиологии эякуляции, которые, вероятно, сделают возможным разработку новых лекарств для лечения ПЭ. Так, эксперименты, проведенные в лаборатории Лик Кулен [22], позволили обнаружить в спинном мозге животных и человека нейроны, которые были названы люмбальными спиноталамическими клетками, имеющими нервные связи с вентральной тегментальной областью, которая непосредственно участвует в “генерации” эякуляции. Повреждение этих клеток нейротоксином у животных вызывало стойкую потерю способности достигать оргазма и эякуляции. В настоящее время проводится поиск химических соединений, способных избирательно воздействовать на указанные нейроны. Вероятно, в ближайшем будущем мы узнаем о появлении препаратов, специально созданных для коррекции ПЭ.
