Чесотка – это заразное, зудящее заболевание кожи человека, вызванное специфическим паразитом – клещом Sarcoptes scabiei var. hominis. Другое название чесотки, «скабиес», известно уже более 2500 лет и пришло к нам из Древнего Рима. Однако первоначально римляне использовали термин «скабиес» для обозначения любого зудящего заболевания кожи. Обнаружение, подробное описание чесоточного клеща и доказательство его роли в развитии чесотки пришлось на XVII–XIX вв. Название клеща Sarcoptes scabiei является производным греческих слов sarx (плоть), koptein (поражать) и латинского слова scabere (расчесывать) [1].
Во всем мире ежегодно регистрируется приблизительно 300 млн случаев чесотки. Чесоткой могут заражаться люди всех возрастных групп – от младенческого до пожилого возраста. Среди больных чесоткой преобладают лица молодого возраста до 19 лет (49,5–96,7 %), причем на долю дошкольников приходится 10,3 %, школьников – 49 %. Заболеваемость девочек в 1,4 больше, чем мальчиков [1, 2].
Классической формой чесотки страдают сексуально активные люди, при этом заболеваемость чесоткой находится примерно на уровне таковой венерическими болезнями. Покрытая корками норвежская чесотка встречается преимущественно среди лиц с иммунодефицитом, нарушениями периферической чувствительности или функции двигательных нервов, прикованных к постели и получающих иммуносупрессивную терапию [1, 3].
На сегодняшний день чесотка хорошо лечится, однако остается весьма распространенным заболеванием вследствие диагностических ошибок, неадекватного лечения больных и контактных с ними лиц, неправильных противоэпидемических мер. Этому способствуют недостаток подготовленных лабораторных работников в лечебных учреждениях, способных обнаружить чесоточного клеща у больного, недостаточное внедрение дерматоскопических методов диагностики в практику дерматовенеролога, нежелание проводить противоэпидемические мероприятия в очаге чесотки. На практике, если у дерматовенеролога нет возможности обнаружить чесоточный клещ у пациента с подозрением на чесотку, часто назначают противочесоточное лечение ex juvantibus.
Чесоточный клещ Sarcoptes scabiei var. hominis является облигатным паразитом человека, большую часть жизни проводящим в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведет эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. Весь жизненный цикл клеща длится 30 дней. После спаривания на поверхности кожи самец клеща умирает, а самка внедряется в роговой слой эпидермиса. Она прокладывает ход в роговом слое, оставляя след из яиц и экскрементов, которые индуцируют иммунологический ответ, что приводит к образованию различных морфологических элементов на коже в очагах поражения. В среднем каждый пациент инфицирован одновременно 10–15 взрослыми самками клещей. За весь жизненный цикл каждая самка откладывает 60–90 яиц, из которых менее 10 % в течение 10–14 дней через стадии личинок (3–4 дня) и нимф (до 10 дней) преврашаются во взрослых самок и самцов. Остальные уничтожаются, в т. ч. вследствие расчесывания кожи больным. При невозможности пациента чесаться, например при нарушениях двигательной функции, может развиться норвежская чесотка [1, 4, 5].
У больных с ослабленным иммунитетом в случае норвежской чесотки число клещей в коже может превышать 1 млн. При этом клещи могут выживать вне организма хозяина до 7 суток, питаясь отпавшими корками и чешуйками на постельном белье, одежде, обшивке предметов мебели. Поэтому невыполнение мер дезинфекции может приводить к повторному заражению и рецидиву чесотки после успешного лечения больного.
Источником заражения чесоткой является больной человек. Заражение происходит в основном оплодотворенными самками, которые не успели внедриться в кожу человека. Различают прямой и непрямой пути заражения. В 95 % случаев заражение происходит при прямом контакте в момент телесного соприкосновения при совместном пребывании в постели, половом контакте, реже – при уходе за больным, массаже, рукопожатии. При непрямом контакте передача возбудителя происходит через одежду, белье, постельные принадлежности, мягкие игрушки, другие предметы [1].
Считается, что зуд – основной клинический симптом заболевания – развивается вследствие реакции гиперчувствительности замедленного типа, а не прямого воздействия клеща. Первые высыпания обычно появляются через 3–10 дней после контакта с клещем. Элементы сыпи представлены чесоточными ходами, папулами, везикулами и пустулами. В течение нескольких дней после заражения их интенсивность постепенно нарастает, развивается кожный зуд. При этом для чесотки свойственно его усиление в ночные часы. Для чесоточных клещей характерен строгий суточный ритм активности. Самки активны только ночью, а днем находятся в состоянии покоя. Ночью самка интенсивно питается, для каждого яйца она прогрызает углубленное поперечное яйцевое колено, а над ним в крыше хода проделывает отверстие, служащее выходом для личинки. С наступлением дня самка останавливается и замирает. Такая суточная программа выполняется всеми самками синхронно [1, 5].
Для клинической картины чесотки характерен полиморфизм высыпаний. Обычно наблюдаются как первичные, так и вторичные морфологические элементы. Первичные элементы представлены небольшими папулами, везикулами, а также чесоточными ходами. Вторичные элементы нередко могут быть единственными на коже и включать экскориации, геморрагические корки. Поэтому любые расчесы на коже независимо от их причины при первичном осмотре пациента требуют исключения чесотки. Для постановки диагноза важно учитывать данные анамнеза, локализацию высыпаний на коже межпальцевых складок, боковых поверхностей пальцев, сгибательной поверхности лучезапястных суставов, локтях, в области пупка и нижней части живота, ягодиц, на половом члене, в области сосков у женщин, наличие жалоб на кожный зуд, особенно усиливающийся ночью. В соответствии с нормативными документами окончательный диагноз чесотка необходимо подтверждать лабораторно [1, 4, 6].
Существует несколько методов лабораторной диагностики чесотки, в основе которых лежит световая микроскопия препарата, приготовленного различными способами [1]:
- метод соскоба с минеральным маслом;
- метод соскоба с применением щелочи;
- метод соскоба с применением молочной кислоты;
- извлечение клеща иглой;
- метод щелочного препарирования кожи;
- метод соскоба без крови;
- метод соскоба до появления крови;
- поверхностная цианоакрилатная биопсия (SCAB) [7].
Последний метод появился сравнительно недавно и широко применяется за рубежом. Пораженную кожу обезжиривают алкогольсодержащим дезинфицирующим средством, затем небольшую каплю цианакрилатного клея наносят на предметное стекло, которое немедленно прижимают к области типичных высыпаний. Примерно через 30 секунд быстрым движением стекло отделяют от кожи. Эту процедуру повторяют таким же образом на других подозрительных участках кожи. Затем полученные стекла исследуют с помощью обычного микроскопа. Вместо предметного стекла также используют специальную клейкую ленту [7].
Имеются результаты сравнительного исследования дермато-, микроскопии соскоба и теста с клейкой лентой на 125 больных с подозрением на чесотку в эндемической обстановке с ограниченными ресурсами, бедных общинах, в странах с низкими доходами. Оказалось, что, хотя дерматоскопия не является специфичным методом, его чувствительность составила 0,83, тогда как чувствительность соскоба кожи была очень низкой – всего 0,46, при специфичности 1. Чувствительность дерматоскопии была также намного выше чувствительности клейкой ленты – 0,68. Авторы рекомендуют использовать дерматоскопию для диагностики чесотки, а в случае ее недоступности – тест с клейкой лентой [8].
Лечение больного чесоткой проводят в основном наружными противочесоточными средствами – скабицидами. Перед началом лечения чесотки больной должен принять душ с мылом, сменить нательное и постельное белье. У взрослых обрабатывают всю поверхность кожи, кроме лица и волосистой части головы. Препарат наносят тонким однородным слоем, уделяя особое внимание обработке рук, ног, кожи межпальцевых складок, подмышечных впадин, половых органов, промежности. Втирание препарата следует проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя чесотки и с тем, что ночной экспозиции на коже препарата достаточно для полной гибели активных форм чесоточного клеща. Во избежание развития контактного дерматита, фолликулита втирание препарата проводят по направлению роста волос. На фоне специфического лечения чесотки для облегчения кожного зуда назначают антигистаминные препараты [1].
Ключом к успешному лечению чесотки является выявление и лечение всех контактных лиц, особенно членов семьи. Специфическое лечение продолжают в зависимости от используемого средства в среднем от 3 до 7 дней, например на 1-й и 4-й дни лечения. После окончания лечения больному также следует принять душ и сменить нательное и постельное белье.
Традиционно для лечения чесотки у детей и взрослых применяются препараты серы. Для мужчин используют 33 %-ную, для женщин – 20 %-, для детей 10–15 %-ную серную мазь. Лечение проводят ежедневно в течение 6–7 дней [1, 4].
Бензилбензоат применяют для лечения чесотки с 1900 г. Ему отдают предпочтение 37 % врачей. Экспериментально доказано, что после однократной обработки бензилбензоатом гибнут все активные стадии клеща. С учетом максимального срока пребывания сформированных личинок в яйце (58 часов) водно-мыльную суспензию или мазь бензилбензоата втирают 1 раз в сутки на ночь в 1-й и 4-й дни курса лечения. Мытье и смену белья рекомендуют проводить на 5-й день [4].
Весьма популярен комбинированный препарат Спрегаль, который выпускается в виде аэрозоля для лечения чесотки у взрослых, детей грудного и старшего возраста. Одного баллона препарата достаточно для лечения семьи из 3–4 человек [1, 4].
Аэрозоль А-пар создан специально для профилактической дезинфекции помещений, одежды, предметов обстановки и постельных принадлежностей. Проводить противопаразитарную обработку препаратом А-пар рекомендуют для предотвращения повторного заражения после того, как пройдено основное лечение [1, 4].
Наиболее распространенным в мире препаратом лечения чесотки, в т. ч. у детей, является перметрин. В нашей стране перметрин продается в виде 5 %-ной эмульсии, из которой, согласно инструкции, для лечения чесотки следует приготовить 0,4 %-ный водный раствор. Препарат применяется ежедневно в течение 3 дней. На 4-й день пациент принимает душ и проводит смену нательного и постельного белья. Следует отметить, что перметрин оказывает и противопедикулезное действие.
Педикулез – это специфическое паразитирование на человеке вшей, питающихся его кровью. Вши принадлежат к разряду бескрылых насекомых из отряда ложно-хоботных. На человеке, как известно, паразитируют 3 вида вшей: головная, платяная и лобковая. Их названия зависят от участков поверхности кожи, где преимущественно паразитируют эти насекомые. Интересно, что человеческие вши были использованы в качестве судебного инструмента. В высосанной крови вши, паразитировавшей на двух хозяевах, может быть обнаружена ДНК нападавшего и потерпевшего [1, 9].
Педикулез передается человеку при тесном физическом контакте или путем пассивной передачи через расчески, одежду, головные уборы, постельное белье. Распространению педикулеза способствуют перенаселение, плохая гигиена, сексуальная распущенность. Тело вши является вектором сыпного и возвратного тифа, бартонеллеза, возбудителя инфекционного эндокардита и других заболеваний у бездомных лиц. Поэтому распространение педикулеза в популяции ведет ко многим другим потенциальным проблемам [1, 10].
Основные клинические симптомы педикулеза [1]:
- зуд, сопровождающийся расчесами, у отдельных лиц – аллергией;
- огрубение кожи от массовых укусов вшей и воздействия слюны насекомых на кожу;
- меланодермия – пигментация кожи за счет тканевых кровоизлияний и воспалительного процесса, вызываемого воздействием слюны;
- колтун – образуется за счет расчесов головы, волосы запутываются, склеиваются серозно-гнойными выделениями, засыхающими в корки, под которыми находится мокнущая поверхность.
Диагностика любого типа педикулеза основывается на осмотре кожи и ее придатков. Педикулез подтверждается при обнаружении яиц (гнид), нимф или зрелых вшей. Использование лупы и знание, где искать вшей в зависимости от биологии их вида, помогают в диагностике. Увлажнение волос 5–10%-ным раствором уксусной кислоты и использование расчески с частым тонким гребнем способствуют удалению гнид и вшей.
В лечении педикулеза, как и чесотки, выделяют два аспекта. Это применение специфических лекарственных средств и дезинфекция. Для лечения головного педикулеза в ряде случаев коротко остригают волосы под машинку, применяют механическое удаление гнид и вшей путем вычесывания. При средней и большой пораженности (от 10 экземпляров и более, включая насекомых и яйца) используют инсектициды-педикулициды, например перметрин в виде шампуня, лосьона или эмульсии. Препарат используют согласно инструкции по применению. При этом для большинства средств рекомендуется повторить обработку через 7–10 дней [1].
Перметрин и многие другие педикулициндные средства являются нейротоксичными. В связи с этим их применение имеет ограничения, например у детей младшего возраста.
Альтернативой нейротоксическим педикулицидным средствам являются оклюзионные агенты, закупоривающие дыхальца вшей. Так, в США для лечения головного педикулеза у детей с 6 месяцев и старше утвержден бензиловый спирт в форме 5%-ного лосьона, который ингибирует вшей путем закрытия дыхальцев [11].
В качестве оклюзионного агента для лечения лобкового педикулеза может быть использован обычный вазелин 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. Мертвых вшей удаляют механически, например с помощью пинцета. Для лечения лобкового педикулеза используются те же педикулоциды, что и для лечения головного педикулеза.
Для лечения платяного педикулеза педикулоциды можно не использовать, потому что возбудитель живет на одежде. Проводят обработку одежды путем горячей стирки, проглаживания горячим утюгом или горячей сушки. Химчистка также является эффективным способом удаления гнид и вшей с одежды. Таким образом, дезинфекция выходит на первое место в лечении платяного педикулеза. Ее рекомендуется проводить силами дезостанций [1].
При выявлении чесотки и педикулеза необходимо проводить противоэпидемические мероприятия. На каждого больного составляется экстренное извещение по установленной форме в двух экземплярах, которые направляют в дезотдел территориального Центра санэпиднадзора и дезотдел дезинфекционной станции. Каждый выявленный больной педикулезом подлежит регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний. Срок наблюдения очага педикулеза составляет 1 месяц, очага чесотки – 1,5 месяца. При выявлении чесотки или педикулеза в организованном коллективе должно проводиться эпидрасследование с привлечением врача-эпидемиолога, санитарного врача, курирующего данное учреждение [1].
