Современное понимание многофакторной этиологии и патогенеза наркологических заболеваний определяет необходимость применения комплексного, интегративного подхода к их лечению. Отечественная концепция терапии наркологических заболеваний базируется на нескольких основополагающих принципах: добровольности, непременном отказе от употребления психоактивных веществ, этапности лечения, комплексности, продолжительности и максимальной индивидуализации. Наркологическая помощь включает следующие этапы: лечение неотложных состояний – дезинтоксикацию; терапию абстинентного синдрома; коррекцию психопатологических и соматических расстройств в постабстинентный период (начальный период становления ремиссии); фармако- и психотерапию, направленную на преодоление, подавление, дезактуализацию патологического влечения к алкоголю и (или) другим психотропным ядам; различные виды поддерживающей терапии и пси- хотерапии на этапе реабилитации.
Острые отравления алкоголем
Течение всех наркологических заболеваний сопряжено с высоким риском внезапного развития острых состояний, которые могут содержать непосредственную угрозу жизни и здоровью самого больного, а иногда и его окружению. Для ликвидации острых состояний требуется применение комплексных методик интенсивной терапии, а при необходимости – и реанимационных мероприятий.
Рекомендуется дезинтоксикация с помощью тиоловых препаратов: 30 %-ного раствора тиосульфата натрия – до 15–30 мл внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в); 5 %-ного раствора Унитиола – 5–15 мл в/м или в/в; 25 %-ного раствора сульфата магния – до 10–15 мл в/м или в/в; 10 %-ного раствора хлорида кальция в/в. Витаминотерапия: 2–4 мл 6 %-ного раствора витамина В1; 1–2 мл раствора витамина В6; 1–2 мл 5 %-ного раствора никотиновой кислоты, 1–3 мл 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты в/м ежедневно на курс до 10–15. Сердечные препараты – никетамид, Сульфокамфокаин, стимуляторы дыхания. Применяются сорбенты, промывания желудка и кишечника.
Для купирования запоев применяется пиротерапия. Наиболее распространенным препаратом является пирогенал. Препарат вводится в нарастающих дозах для достижения выраженной гипертермии – до 38–39 °С: начиная с доз от 50 до 150 минимальных пирогенных доз. Пиротерапия противопоказана при выраженных острых лихорадочных состояниях, активных формах туберкулеза, сердечно-сосудистой и почечная недостаточности; женщинам в период беременности.
Методы купирования алкогольного абстинентного синдрома
Лечебные мероприятия регламентируются утвержденными Минздравом России стандартами. В условиях наркологического стационара они начинаются с обследования, включающего проведение общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, анализов на сифилис, ВИЧ, HBS-Ag, HCV-Ag; электрокардиографию (ЭКГ); консультации терапевта, невропатолога; повторные обследования по показаниям.
Биологическими основами неотложных состояний в клинике тяжелого алкогольного абстинентного синдрома (ААС), угрожающего возможным развитием психотических состояний и/ или острых энцефалопатий, являются:
• нарушения функций центральной нервной системы (нарушения обмена нейромедиаторов, в т. ч. катехоламинов);
• гипоксия мозга;
• нарушения водно-электролитного баланса;
• сдвиг кислотно-щелочного баланса;
• гиповитаминоз;
• нарушение деятельности сердечно- сосудистой системы.
Лекарственная терапия направлена на коррекцию психических, вегетативных и соматоневрологических расстройств ААС. Дозы препаратов подбираются индивидуально в зависимости от клинической картины ААС и тяжести состояния.
Коррекция гиповолемиии восстановление ионно-электролитного баланса
Внутривенно капельно вводят полиионные растворы, полидез, Полифер, Гемодез-Н, физиологический раствор. Назначают Панангин, оротат калия, сульфат и аскорбинат магния. Внутрь – соки, молоко, чай. Наиболее широко используется интенсивная инфузионная терапия с применением Гемодеза – синтетического коллоидного плазмозаменителя. Это 6 %-ный раствор низкомолекулярного поливинилпирролидина, содержащий ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. Оказывает детоксикационное действие, компенсирует гиповолемию, восстанавливает электролитный баланс. Противопоказан при кровоизлияниях в мозг и выраженной недостаточности кровообращения. Инфузии осуществляются со скоростью до 80 капель в минуту от 500 мл до 1500 мл в сутки. Реополиглюкин – 10 %-ный раствор низкомолекулярного декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Обладает хорошим детоксикационным действием, уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах. Вводится внутривенно струйно и капельно от 400 до 1000–1500 мл/сут.
Тканевая дегидратацияи форсированный диурез
Эффективны внутривенные инфузии Полиглюкина – синтетического коллоидного плазмозаменителя – 6 %-ного раствора (флаконы по 400 мл) среднемолекулярной фракции декстрана, оказывающего коллоидно-осмотическое и гемодинамическое действия. Вводится струйно и капельно от 400 до 1200 мл и более в сутки. Используются осмотические диуретики: трометамол, маннитол, карбамид, фуросемид, этакриновая кислота (предпочтительна тем, что не изменяет ионный состав плазмы и не ведет к выделению бикарбоната натрия).
Восстановление кислотно-щелочного состояния
Осуществляется с помощью введения бикарбоната натрия (4 %-ный раствор в ампулах по 20 мл – до 150–200 мл в/в); кокарбоксилазы (до 0,2–0,4 г); препарата Дисоль (сбалансированного раствора хлорида и гидрокарбоната натрия в соотношении 6 : 4 в 1 литре пирогенной воды – до 1000 мл в/в капельно); хлорида калия (4 %-ного раствора в ампулах по 500 мг – до 200 мг в виде инфузии на физиологическом растворе, солевых растворах или глюкозе).
Коррекция метаболических нарушений
Предусматривает применение таких препаратов, как пиридоксин или пиридоксин-фосфат; витамин В6 5 % до 5 мл; аскорбиновая кислота 5 % до 4–5 мл; никотиновая кислота 1 % до 4–5 мл; никотинамид 2,5 % до 4–5 мл; тиамин (витамин В1) 2,5 % до 4 мл; цианокобаламин 0,01 % до 500 мкг – до 5 мл. Симптоматические средства, нормализующие деятельность сердечно-состудистой системы: лидокаин до 200 мг в/м или в/в капельно при желудочковых нарушениях ритма; норадреналин 0,2 % 1,0 в/в капельно при угрозе коллапса; никетамид 2 мл в/м или в/в для стимуляции сердечной деятельности и дыхания; фенилэфрин 1 % в/в при коллапсе; гепатопротекторы: тиоктовая (альфа-липоевая) кислота.
Борьба с гипоксией мозга
С этой целью используются такие ноотропные препараты, как пирацетам (20 % в ампулах по 5 мл до 20–30 мл в/в); клометиазол 7–7,5 г.
Дезинтоксикация
Осуществляется с использованием соединений серы – тиосульфата натрия 30 % 20 мл, сернокислой магнезии 25 % от 10 до 30 мл, Унитиола до 20 мл в/в или инфузионно; Гемодеза; 5- или 10 %-ной глюкозы (в сочетании с инсулином до 6–12 ЕД) инфузионно до 400 мл и выше.
Для купирования психических нарушений чаще всего используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда: препараты диазепама, 0,5 %-ный раствор хлордиазепоксида до 6–8 мл в/м или в/в; Феназепам (таблетки по 1 мг) внутрь до 10–15 мг/сут (по 2–3 таблетки до 3–4 раза в сутки); нитразепам в таблетках по 5 мг внутрь на ночь. Антиконвульсанты: карбамазепин, вальпроевая кислота (вальпроат натрия), ламотриджин.
Применять нейролептики для купирования острых состояний у больных алкоголизмом следует очень осторожно, ограниченно и только в том случае, когда вывести больного из состояния выраженного психомоторного возбуждения или делирия с помощью бензодиазепинов не удается. Вводится 2,5 %-ный раствор хлорпромазина до 50–75 мл в/м на
0,5 %-ном растворе прокаина до 2–3 раз в сутки в сочетании с 1–2 мл никетамида. Достаточно эффективным средством является 2,5 %-ный раствор левомепромазина до 50–75 мг в/м в сочетании с никетамидом. Риск развития аментивноподобных нарушений сознания, сопора и даже комы возможен при применении нейролептиков широкого антипсихотического спектра действия в больших дозах.
Немедикаментозные методы лечения неотложных состояний у больных алкоголизмом
Применяются гемосорбция, плазмаферез, оксигенотерапия, гиперба- рическая оксигенация, краниальная гипотермия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, электротранквилизация, электростимуляция и др. Мембранный плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией проводится 1 раз в сутки в течение 2–3 дней. Объем удаляемой плазмы – 5–10 % объема циркулирующей плазмы (ОЦП), при возвращении очищенной плазмы больному объем перфузии составляет 0,5–1,0 объема циркулирующей крови (ОЦК).
Лечение алкогольного делирия
При любом варианте и степени тяжести объем обследования и лечения должен быть максимальным: общий анализ крови и мочи; ЭКГ; биохимический анализ крови (сахар, белок с белковыми фракциями, билирубин, ферменты: аланинаминотрансфераза – АЛТ, аспартатаминотрансфераза – АСТ, гамма-глутамилтранспептидаза – ГГТ); гематокрит, рН крови, газы крови, остаточный азот, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, магний, хлориды в сыворотке крови; анализы на RW, ВИЧ, HBS-Ag, HCV- Ag; консультации терапевта, невропатолога, окулиста; повторные обследования по показаниям.
1. Инфузионная терапия, применяемая с целью детоксикации. Проводится в объеме 10–20 мл/кг под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и диуреза. Лекарственные средства: физиологический раствор (NaCl 0,9 %), раствор 5 %-ной глюкозы, Трисоль, Хлосоль, тиосульфат натрия, калия, магния аспарагинат, раствор Рингера в/в капельно, хлористый кальций в/в, Унитиол 5–10 мл в/м. Дегидратирующие средства: магния сульфат 25 % – 10–20 мл в/в, маннитол в/в, фуросемид в/м, Триампур композитум внутрь.
2. Немедикаментозная детоксикация: очистительная клизма, энтеросорбенты, гипербарическая оксигенация.
3. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, тиоктовая кислота, фолиевая кислота.
4. Транквилизаторы и снотворные: Феназепам, диазепам, фенобарбитал, тиопентал натрия в/в.
5. Антиконвульсанты: карбамазепин, вальпроевая кислота (вальпроат натрия), ламотриджин.
6. Гепатопротекторы: альфа-липоевая кислота.
7. Ноотропы: пирацетам 20 %-ный в/в 10–20 мл.
8. Глюкокортикоиды: гидрокортизон, преднизолон в/в или в/м вводятся при значительном снижении цифр артериального давления.
9. Мембранный плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией. Проводится 1 раз в сутки в течение 3–4 дней. Объем удаляемой плазмы – 5–10 % ОЦП, при возвращении очищенной плазмы больному объем перфузии составляет 0,5–1,0 ОЦК.
10. Специфическая терапия. В ряде случаев, особенно если делирий протекает с выраженными соматическими расстройствами, показано назначение больному раствора этилового спирта 70 % 30–40 мл внутрь (в разведении водой до 100 мл) или внутривенно в разведении 400 мл физиологического раствора или 5 %-ного раствора глюкозы. Критерии эффективности терапии – восстановление сознания, уменьшение психотических, соматоневрологических и вегетативных расстройств.
Лечение алкогольного галлюциноза
При любом варианте и степени тяжести объем обследования и лечения должен быть максимальным: общий анализ крови и мочи; ЭКГ; биохимический анализ крови (сахар, белок с белковыми фракциями, билирубин, ферменты – АЛТ, АСТ, ГГТ); гематокрит, рН крови, газы крови, остаточный азот, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, магний, хлориды в сыворотке крови; анализы на RW, ВИЧ HBS- Ag, HCV-Ag; консультации терапевта, невропатолога, окулиста; повторные обследования по показаниям.
1. Инфузионная терапия, применяемая с целью детоксикации. Лекарственные средства: физиологический раствор (NaCl 0,9 %), раствор 5 %-ной глюкозы, Трисоль, Хлосоль, тиосульфат натрия, калия, магния аспарагинат, раствор Рингера в/в капельно, хлористый кальций в/в, Унитиол 5–10 мл в/м. Дегидратирующие средства: магния сульфат 25 % 10–20 мл в/в, маннитол в/в, фуросемид в/м, Триампур композитум внутрь.
2. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, тиоктовая кислота, фолиевая кислота.
3. Транквилизаторы и снотворные: Феназепам, диазепам, фенобарбитал, Реладорм, тиопентал натрия в/в.
4. Антиконвульсанты: карбамазепин, вальпроевая кислота (вальпроат натрия), ламотриджин.
5. Гепатопротекторы: альфа-липоевая кислота.
6. Ноотропы: пирацетам 20 %-ный в/в 10–20 мл.
7. Нейролептики: галоперидол, трифлуоперазин, хлорпромазин, левомепромазин.
8. Мембранный плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией. Проводится один раз в сутки в течение 3–4 дней. Объем удаляемой плазмы – 5–10 % ОЦП, при возвращении очищенной плазмы больному объем перфузии составляет 0,5–1,0 ОЦК.
Критерии эффективности эфферентной терапии – восстановление сознания, уменьшение психотических, соматоневрологических и вегетативных расстройств.
Подавление патологического влечения к алкоголю
Задача добиться деактуализации патологического влечения является основной в лечении наркологического заболевания. Терапевтическая тактика подавления синдрома патологического влечения к психоактивным веществам при любой форме зависимости определяется одним главным принципом: добиться редукции четырех основных компонентов синдрома, общих для всех форм зависимости: аффективного, вегетативного, идеаторного и поведенческого. Выбор средств подавления патологического влечения, продолжительность и последовательность их использования диктуются не столько конкретным психотропным ядом, вызвавшим зависимость, сколько степенью клинической выраженности и постоянства основных компонентов синдрома. В одних случаях выраженность всех компонентов бывает одинаково мощной и длительной, в других – превалирует какой-то один.
Для больных алкогольной зависимостью применяются:
• Антиконвульсанты: карбамазепин 0,4–0,6 г/сут; вальпроевая кислота 0,045–0,90 г/сут.
• Нейролептики: алимемазин 0,01– 0,05 г/сут; сульпирид 0,1–0,5 г/сут; хлорпротиксена 0,03–0,10 г/сут; перициазин 0,01–0,04 г/сут; перфеназин 0,004–0,02 г/сут; левомепромазин 0,025–0,10 г/сут, тиоридазин 0,03–0,05 г/сут.
• Антидепрессанты: амитриптилин 0,04–0,15 г/сут; мапротилин 0,025– 0,075 г/сут; пирлиндол 0,05–0,15 г/ сут; кломипрамин 0,02–0,05 г/сут; пароксетин 0,02–0,04 г/сут; флуоксе тин 0,02–0,04 г/сут; миансерин 0,03– 0,09 г/сут, миртазапин 0,03 г/сут.
Психотерапия: поведенческого контакта, рациональная, суггестивная, гипнотическая, семейная, эмоционально-стрессовая, групповая дискуссионная, аутотренинг, суггестия на фоне электротранквилизации и др.
Поддерживающее лечение на отдаленных этапах
Применение сенсибилизирующих средств основано на их вмешательстве в метаболизм алкоголя; они изменяют реакцию организма на введение даже малых его количеств, вызывая отвращение к нему. В качестве сенсибилизирующих препаратов применяют цианамид, дисульфирам, метронидазол, никотиновую кислоту и др.
В условиях наркологического стационара, а также амбулаторно широко используются многочисленные физиотерапевтические методы: транскраниальная электростимуляция, электросон, кислородные коктейли, гипербарическая оксигенация и др.; разнообразные методики массажа; иглорефлексотерапия.
В течение последних двух десятилетий в практике лечения больных различными видами наркотической зависимости успешно применяются блокаторы опиатных рецепторов, такие как налтрексона гидрохлорид. Налтрексон способствует достаточно быстрой дезактуализации патологического влечения и нормализации эмоционального фона. Происходящие на фоне его систематического приема “срывы” (единичные и редкие эпизоды употребления алкоголя или опиатов) в большинстве случаев не приводили к развитию тяжелых рецидивов. Выпускается различными фармацевтическими фирмами под многочисленными коммерческими названиями, применяется внутрь в стандартной дозе 50 мг (1 таблетка или капсула) в день, рекомендуется длительный курс лечения – до 6 месяцев.
Психотерапия в различных своих проявлениях и методах широко применяется для лечения наркологических заболеваний практически на всех этапах лечения. Ее основная цель – не только создание и укрепление трезвеннической установки, но и обучение больного способам дезактуализации патологического влечения к алкоголю в случае его обострения во время ремиссии.
