ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Лечение психических расстройств у больных синдромом зависимости от алкоголя

М.В. Демина, А.М. Баринов

Кафедра наркологии ФППОВ, ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ, Москва
Лечение больных синдромом зависимости от алкоголя является комплексным, длительным и включает несколько последовательных этапов, различных по своему содержанию: лечение неотложных состояний – дезинтоксикацию; терапию абстинентного синдрома; коррекцию психопатологических и соматических расстройств в постабстинентный период (начальный период становления ремиссии); фармако- и психотерапию, направленную на преодоление, подавление, дезактуализацию патологического влечения к алкоголю и (или) другим психотропным ядам; различные виды поддерживающего лечения и психотерапии на этапе реабилитации.

Ключевые слова

зависимость от алкоголя
наркологическая помощь
дезинтоксикация
психотерапия

Современное понимание многофакторной этиологии и патогенеза наркологических заболеваний определяет необходимость применения комплексного, интегративного подхода к их лечению. Отечественная концепция терапии наркологических заболеваний базируется на нескольких основополагающих принципах: добровольности, непременном отказе от употребления психоактивных веществ, этапности лечения, комплексности, продолжительности и максимальной индивидуализации. Наркологическая помощь включает следующие этапы: лечение неотложных состояний – дезинтоксикацию; терапию абстинентного синдрома; коррекцию психопатологических и соматических расстройств в постабстинентный период (начальный период становления ремиссии); фармако- и психотерапию, направленную на преодоление, подавление, дезактуализацию патологического влечения к алкоголю и (или) другим психотропным ядам; различные виды поддерживающей терапии и пси- хотерапии на этапе реабилитации.

Острые отравления алкоголем

Течение всех наркологических заболеваний сопряжено с высоким риском внезапного развития острых состояний, которые могут содержать непосредственную угрозу жизни и здоровью самого больного, а иногда и его окружению. Для ликвидации острых состояний требуется применение комплексных методик интенсивной терапии, а при необходимости – и реанимационных мероприятий.

Рекомендуется дезинтоксикация с помощью тиоловых препаратов: 30 %-ного раствора тиосульфата натрия – до 15–30 мл внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в); 5 %-ного раствора Унитиола – 5–15 мл в/м или в/в; 25 %-ного раствора сульфата магния – до 10–15 мл в/м или в/в; 10 %-ного раствора хлорида кальция в/в. Витаминотерапия: 2–4 мл 6 %-ного раствора витамина В1; 1–2 мл раствора витамина В6; 1–2 мл 5 %-ного раствора никотиновой кислоты, 1–3 мл 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты в/м ежедневно на курс до 10–15. Сердечные препараты – никетамид, Сульфокамфокаин, стимуляторы дыхания. Применяются сорбенты, промывания желудка и кишечника.

Для купирования запоев применяется пиротерапия. Наиболее распространенным препаратом является пирогенал. Препарат вводится в нарастающих дозах для достижения выраженной гипертермии – до 38–39 °С: начиная с доз от 50 до 150 минимальных пирогенных доз. Пиротерапия противопоказана при выраженных острых лихорадочных состояниях, активных формах туберкулеза, сердечно-сосудистой и почечная недостаточности; женщинам в период беременности.

Методы купирования алкогольного абстинентного синдрома

Лечебные мероприятия регламентируются утвержденными Минздравом России стандартами. В условиях наркологического стационара они начинаются с обследования, включающего проведение общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, анализов на сифилис, ВИЧ, HBS-Ag, HCV-Ag; электрокардиографию (ЭКГ); консультации терапевта, невропатолога; повторные обследования по показаниям.

Биологическими основами неотложных состояний в клинике тяжелого алкогольного абстинентного синдрома (ААС), угрожающего возможным развитием психотических состояний и/ или острых энцефалопатий, являются:

• нарушения функций центральной нервной системы (нарушения обмена нейромедиаторов, в т. ч. катехоламинов);

• гипоксия мозга;

• нарушения водно-электролитного баланса;

• сдвиг кислотно-щелочного баланса;

• гиповитаминоз;

• нарушение деятельности сердечно- сосудистой системы.

Лекарственная терапия направлена на коррекцию психических, вегетативных и соматоневрологических расстройств ААС. Дозы препаратов подбираются индивидуально в зависимости от клинической картины ААС и тяжести состояния.

Коррекция гиповолемиии восстановление ионно-электролитного баланса

Внутривенно капельно вводят полиионные растворы, полидез, Полифер, Гемодез-Н, физиологический раствор. Назначают Панангин, оротат калия, сульфат и аскорбинат магния. Внутрь – соки, молоко, чай. Наиболее широко используется интенсивная инфузионная терапия с применением Гемодеза – синтетического коллоидного плазмозаменителя. Это 6 %-ный раствор низкомолекулярного поливинилпирролидина, содержащий ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. Оказывает детоксикационное действие, компенсирует гиповолемию, восстанавливает электролитный баланс. Противопоказан при кровоизлияниях в мозг и выраженной недостаточности кровообращения. Инфузии осуществляются со скоростью до 80 капель в минуту от 500 мл до 1500 мл в сутки. Реополиглюкин – 10 %-ный раствор низкомолекулярного декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Обладает хорошим детоксикационным действием, уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах. Вводится внутривенно струйно и капельно от 400 до 1000–1500 мл/сут.

Тканевая дегидратацияи форсированный диурез

Эффективны внутривенные инфузии Полиглюкина – синтетического коллоидного плазмозаменителя – 6 %-ного раствора (флаконы по 400 мл) среднемолекулярной фракции декстрана, оказывающего коллоидно-осмотическое и гемодинамическое действия. Вводится струйно и капельно от 400 до 1200 мл и более в сутки. Используются осмотические диуретики: трометамол, маннитол, карбамид, фуросемид, этакриновая кислота (предпочтительна тем, что не изменяет ионный состав плазмы и не ведет к выделению бикарбоната натрия).

Восстановление кислотно-щелочного состояния

Осуществляется с помощью введения бикарбоната натрия (4 %-ный раствор в ампулах по 20 мл – до 150–200 мл в/в); кокарбоксилазы (до 0,2–0,4 г); препарата Дисоль (сбалансированного раствора хлорида и гидрокарбоната натрия в соотношении 6 : 4 в 1 литре пирогенной воды – до 1000 мл в/в капельно); хлорида калия (4 %-ного раствора в ампулах по 500 мг – до 200 мг в виде инфузии на физиологическом растворе, солевых растворах или глюкозе).

Коррекция метаболических нарушений

Предусматривает применение таких препаратов, как пиридоксин или пиридоксин-фосфат; витамин В6 5 % до 5 мл; аскорбиновая кислота 5 % до 4–5 мл; никотиновая кислота 1 % до 4–5 мл; никотинамид 2,5 % до 4–5 мл; тиамин (витамин В1) 2,5 % до 4 мл; цианокобаламин 0,01 % до 500 мкг – до 5 мл. Симптоматические средства, нормализующие деятельность сердечно-состудистой системы: лидокаин до 200 мг в/м или в/в капельно при желудочковых нарушениях ритма; норадреналин 0,2 % 1,0 в/в капельно при угрозе коллапса; никетамид 2 мл в/м или в/в для стимуляции сердечной деятельности и дыхания; фенилэфрин 1 % в/в при коллапсе; гепатопротекторы: тиоктовая (альфа-липоевая) кислота.

Борьба с гипоксией мозга

С этой целью используются такие ноотропные препараты, как пирацетам (20 % в ампулах по 5 мл до 20–30 мл в/в); клометиазол 7–7,5 г.

Дезинтоксикация

Осуществляется с использованием соединений серы – тиосульфата натрия 30 % 20 мл, сернокислой магнезии 25 % от 10 до 30 мл, Унитиола до 20 мл в/в или инфузионно; Гемодеза; 5- или 10 %-ной глюкозы (в сочетании с инсулином до 6–12 ЕД) инфузионно до 400 мл и выше.

Для купирования психических нарушений чаще всего используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда: препараты диазепама, 0,5 %-ный раствор хлордиазепоксида до 6–8 мл в/м или в/в; Феназепам (таблетки по 1 мг) внутрь до 10–15 мг/сут (по 2–3 таблетки до 3–4 раза в сутки); нитразепам в таблетках по 5 мг внутрь на ночь. Антиконвульсанты: карбамазепин, вальпроевая кислота (вальпроат натрия), ламотриджин.

Применять нейролептики для купирования острых состояний у больных алкоголизмом следует очень осторожно, ограниченно и только в том случае, когда вывести больного из состояния выраженного психомоторного возбуждения или делирия с помощью бензодиазепинов не удается. Вводится 2,5 %-ный раствор хлорпромазина до 50–75 мл в/м на

0,5 %-ном растворе прокаина до 2–3 раз в сутки в сочетании с 1–2 мл никетамида. Достаточно эффективным средством является 2,5 %-ный раствор левомепромазина до 50–75 мг в/м в сочетании с никетамидом. Риск развития аментивноподобных нарушений сознания, сопора и даже комы возможен при применении нейролептиков широкого антипсихотического спектра действия в больших дозах.

Немедикаментозные методы лечения неотложных состояний у больных алкоголизмом

Применяются гемосорбция, плазмаферез, оксигенотерапия, гиперба- рическая оксигенация, краниальная гипотермия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, электротранквилизация, электростимуляция и др. Мембранный плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией проводится 1 раз в сутки в течение 2–3 дней. Объем удаляемой плазмы – 5–10 % объема циркулирующей плазмы (ОЦП), при возвращении очищенной плазмы больному объем перфузии составляет 0,5–1,0 объема циркулирующей крови (ОЦК).

Лечение алкогольного делирия

При любом варианте и степени тяжести объем обследования и лечения должен быть максимальным: общий анализ крови и мочи; ЭКГ; биохимический анализ крови (сахар, белок с белковыми фракциями, билирубин, ферменты: аланинаминотрансфераза – АЛТ, аспартатаминотрансфераза – АСТ, гамма-глутамилтранспептидаза – ГГТ); гематокрит, рН крови, газы крови, остаточный азот, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, магний, хлориды в сыворотке крови; анализы на RW, ВИЧ, HBS-Ag, HCV- Ag; консультации терапевта, невропатолога, окулиста; повторные обследования по показаниям.

1. Инфузионная терапия, применяемая с целью детоксикации. Проводится в объеме 10–20 мл/кг под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и диуреза. Лекарственные средства: физиологический раствор (NaCl 0,9 %), раствор 5 %-ной глюкозы, Трисоль, Хлосоль, тиосульфат натрия, калия, магния аспарагинат, раствор Рингера в/в капельно, хлористый кальций в/в, Унитиол 5–10 мл в/м. Дегидратирующие средства: магния сульфат 25 % – 10–20 мл в/в, маннитол в/в, фуросемид в/м, Триампур композитум внутрь.

2. Немедикаментозная детоксикация: очистительная клизма, энтеросорбенты, гипербарическая оксигенация.

3. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, тиоктовая кислота, фолиевая кислота.

4. Транквилизаторы и снотворные: Феназепам, диазепам, фенобарбитал, тиопентал натрия в/в.

5. Антиконвульсанты: карбамазепин, вальпроевая кислота (вальпроат натрия), ламотриджин.

6. Гепатопротекторы: альфа-липоевая кислота.

7. Ноотропы: пирацетам 20 %-ный в/в 10–20 мл.

8. Глюкокортикоиды: гидрокортизон, преднизолон в/в или в/м вводятся при значительном снижении цифр артериального давления.

9. Мембранный плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией. Проводится 1 раз в сутки в течение 3–4 дней. Объем удаляемой плазмы – 5–10 % ОЦП, при возвращении очищенной плазмы больному объем перфузии составляет 0,5–1,0 ОЦК.

10. Специфическая терапия. В ряде случаев, особенно если делирий протекает с выраженными соматическими расстройствами, показано назначение больному раствора этилового спирта 70 % 30–40 мл внутрь (в разведении водой до 100 мл) или внутривенно в разведении 400 мл физиологического раствора или 5 %-ного раствора глюкозы. Критерии эффективности терапии – восстановление сознания, уменьшение психотических, соматоневрологических и вегетативных расстройств.

Лечение алкогольного галлюциноза

При любом варианте и степени тяжести объем обследования и лечения должен быть максимальным: общий анализ крови и мочи; ЭКГ; биохимический анализ крови (сахар, белок с белковыми фракциями, билирубин, ферменты – АЛТ, АСТ, ГГТ); гематокрит, рН крови, газы крови, остаточный азот, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, магний, хлориды в сыворотке крови; анализы на RW, ВИЧ HBS- Ag, HCV-Ag; консультации терапевта, невропатолога, окулиста; повторные обследования по показаниям.

1. Инфузионная терапия, применяемая с целью детоксикации. Лекарственные средства: физиологический раствор (NaCl 0,9 %), раствор 5 %-ной глюкозы, Трисоль, Хлосоль, тиосульфат натрия, калия, магния аспарагинат, раствор Рингера в/в капельно, хлористый кальций в/в, Унитиол 5–10 мл в/м. Дегидратирующие средства: магния сульфат 25 % 10–20 мл в/в, маннитол в/в, фуросемид в/м, Триампур композитум внутрь.

2. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, тиоктовая кислота, фолиевая кислота.

3. Транквилизаторы и снотворные: Феназепам, диазепам, фенобарбитал, Реладорм, тиопентал натрия в/в.

4. Антиконвульсанты: карбамазепин, вальпроевая кислота (вальпроат натрия), ламотриджин.

5. Гепатопротекторы: альфа-липоевая кислота.

6. Ноотропы: пирацетам 20 %-ный в/в 10–20 мл.

7. Нейролептики: галоперидол, трифлуоперазин, хлорпромазин, левомепромазин.

8. Мембранный плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией. Проводится один раз в сутки в течение 3–4 дней. Объем удаляемой плазмы – 5–10 % ОЦП, при возвращении очищенной плазмы больному объем перфузии составляет 0,5–1,0 ОЦК.

Критерии эффективности эфферентной терапии – восстановление сознания, уменьшение психотических, соматоневрологических и вегетативных расстройств.

Подавление патологического влечения к алкоголю

Задача добиться деактуализации патологического влечения является основной в лечении наркологического заболевания. Терапевтическая тактика подавления синдрома патологического влечения к психоактивным веществам при любой форме зависимости определяется одним главным принципом: добиться редукции четырех основных компонентов синдрома, общих для всех форм зависимости: аффективного, вегетативного, идеаторного и поведенческого. Выбор средств подавления патологического влечения, продолжительность и последовательность их использования диктуются не столько конкретным психотропным ядом, вызвавшим зависимость, сколько степенью клинической выраженности и постоянства основных компонентов синдрома. В одних случаях выраженность всех компонентов бывает одинаково мощной и длительной, в других – превалирует какой-то один.

Для больных алкогольной зависимостью применяются:

• Антиконвульсанты: карбамазепин 0,4–0,6 г/сут; вальпроевая кислота 0,045–0,90 г/сут.

• Нейролептики: алимемазин 0,01– 0,05 г/сут; сульпирид 0,1–0,5 г/сут; хлорпротиксена 0,03–0,10 г/сут; перициазин 0,01–0,04 г/сут; перфеназин 0,004–0,02 г/сут; левомепромазин 0,025–0,10 г/сут, тиоридазин 0,03–0,05 г/сут.

• Антидепрессанты: амитриптилин 0,04–0,15 г/сут; мапротилин 0,025– 0,075 г/сут; пирлиндол 0,05–0,15 г/ сут; кломипрамин 0,02–0,05 г/сут; пароксетин 0,02–0,04 г/сут; флуоксе тин 0,02–0,04 г/сут; миансерин 0,03– 0,09 г/сут, миртазапин 0,03 г/сут.

Психотерапия: поведенческого контакта, рациональная, суггестивная, гипнотическая, семейная, эмоционально-стрессовая, групповая дискуссионная, аутотренинг, суггестия на фоне электротранквилизации и др.

Поддерживающее лечение на отдаленных этапах

Применение сенсибилизирующих средств основано на их вмешательстве в метаболизм алкоголя; они изменяют реакцию организма на введение даже малых его количеств, вызывая отвращение к нему. В качестве сенсибилизирующих препаратов применяют цианамид, дисульфирам, метронидазол, никотиновую кислоту и др.

В условиях наркологического стационара, а также амбулаторно широко используются многочисленные физиотерапевтические методы: транскраниальная электростимуляция, электросон, кислородные коктейли, гипербарическая оксигенация и др.; разнообразные методики массажа; иглорефлексотерапия.

В течение последних двух десятилетий в практике лечения больных различными видами наркотической зависимости успешно применяются блокаторы опиатных рецепторов, такие как налтрексона гидрохлорид. Налтрексон способствует достаточно быстрой дезактуализации патологического влечения и нормализации эмоционального фона. Происходящие на фоне его систематического приема “срывы” (единичные и редкие эпизоды употребления алкоголя или опиатов) в большинстве случаев не приводили к развитию тяжелых рецидивов. Выпускается различными фармацевтическими фирмами под многочисленными коммерческими названиями, применяется внутрь в стандартной дозе 50 мг (1 таблетка или капсула) в день, рекомендуется длительный курс лечения – до 6 месяцев.

Психотерапия в различных своих проявлениях и методах широко применяется для лечения наркологических заболеваний практически на всех этапах лечения. Ее основная цель – не только создание и укрепление трезвеннической установки, но и обучение больного способам дезактуализации патологического влечения к алкоголю в случае его обострения во время ремиссии.

Список литературы

1. Алкоголизм: Руководство для врачей / Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. М., 1983. 432 с.

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М., 1994.

3. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М., 2003. 214 с.

4. Иванец Н.Н. Лекции по наркологии. М., 2001, 344 с.

5. Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. В 2 т. М., 2002. Т. 1. 444 с., Т. 2. 504 с.

6. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулькина М.А. Психиатрия и наркология. Учебник для вузов. М., 2006. 832 с.

7. Игонин А.Л., Шаклеин К.Н. Злоупотребление психоактивными веществами и ВИЧ- инфекция. Курс лекций. Ч. 1 и 2. М., 2006. 272 с.

8. Марилов В.В. Частная психопатология. М., 2004. 400 с.

9. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. Психиатрия. Основы клинической психопатологии. Учебник для вузов. М., 2007. 336 с.

10. Чирко В.В., Демина М.В. Очерки клинической наркологии. М., 2002. 240 с.

11. Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н. Алкогольная и наркотическая зависимость. Практическое руководство для врачей. М., 2002 328 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Демина Мария Владимировна – доктор медицинских наук, профессор кафедры наркологии ФППОВ, ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
Баринов Александр Максимович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры наркологии ФППОВ, ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.