Применение лекарственных средств (ЛС) при беременности является одной из наименее изученных проблем клинической фармакологии. В силу этических причин большие клинические исследования у беременных женщин не проводятся. Предостережения в инструкциях по применению ЛС в большинстве случаев предлагают использовать его в период беременности только в том случае, если «польза превышает риск», хотя оценить это соотношение, не зная вероятности нежелательного воздействия ЛС на плод, не всегда легко. Кроме того, назначая ЛС беременным, врачи часто забывают о том, что физиологические изменения, происходящие в организме женщины, могут приводить к изменениям фармакокинетики ЛС и, следовательно, изменению их эффективности и безопасности, что чревато последствиями не только для плода, но и для матери.
Серьезное внимание использованию ЛС при беременности начали уделять в 60-х гг. XX века, когда разразилась «талидомидовая» трагедия. Талидомид, широко рекомендовавшийся в качестве успокаивающего и снотворного средства беременным женщинам, стал причиной рождения более 10 тыс. детей с тяжелыми врожденными уродствами. Причинно-следственная связь между применением талидомида и его тератогенным эффектом была выявлена лишь через несколько лет после появления препарата на мировом фармацевтическом рынке. Женщины США, где талидомид не был зарегистрирован, благодаря усилиям сотрудника FDA Frances Kelsey, собрали деньги на установку ее золотого бюста.
В целом врожденные аномалии встречаются у 2-3% новорожденных, причем у 20% из них – множественные [1,2]. В США они – ведущая причина детской смертности [3]. Примерно 60% врожденных аномалий вызваны неизвестными причинами, 25% - генетическими факторами, 5% - дефектами хромосом, 10% - факторами окружающей среды [4,5]. Последние включают заболевание или инфекцию матери, инфекцию плода, химическое воздействие, радиацию и воздействие ЛС. Считают, что ЛС обусловливают около 1% всех врожденных аномалий. Однако оценить их точный вклад в развитие врожденной патологии сложно в силу многих причин. Одна из наиболее важных – отсутствие достоверных сведений о применении ЛС беременными. Последние исследования показывают, что беременные женщины часто не сообщают лечащим врачам, какие препараты они принимают, особенно, когда речь идет о местных лекарственных формах и эпизодическом приеме антигистаминных средств, антибиотиков, антацидов, нестероидных противовоспалительных и гинекологических средств [6].
По данным ВОЗ, рецептурные или безрецептурные ЛС, социальные фармацевтические средства типа табака и алкоголя или нелегальные препараты (наркотики, галлюциногены и т.п.) принимают во время беременности более 90% женщин. Эти сведения подтверждаются исследованиями, проводимыми в отдельных странах. Согласно результатам опроса 5564 бразильских женщин, 4 614 (83,8%) из них принимали в период беременности ЛС [7]. В США 62% женщин получают в течение беременности, по крайней мере, 1 лекарственный препарат, 25% применяют опиаты и 13% - психотропные средства. Около 15% женщин принимают ЛС в первые 6 месяцев беременности, 75% из них – от 3 до 10 препаратов [8]. ЛС назначают беременным в 38% случаев обращений к врачу [9].
Беременные получают ЛС тех же фармакологических групп, что и небеременные, однако их распределение по частоте назначений иное [10]. Наиболее часто во время беременности выписывают специально разработанные для беременных женщин витамины, за ними следуют поливитамины, антимикробные средства, анальгетики, дерматологические препараты и противоастматические средства. Согласно данным исследования National Disease and Therapeutic IndexTM Survey, проведенного в США в 1994 г., третье место среди всех назначений женщинам в возрасте 15-44 лет, независимо от статуса беременности, занимали психотропные средства, шестое – контрацептивы [11]. Первые входили в число 20, а последние – 10 препаратов, наиболее часто назначаемых женщинам, беременность которых закончилась спонтанным или индуцированным абортом. Анализ 34334 рецептов, выписанных беременным в Дании, показал, что 26,6% назначенных ЛС относились к категории потенциально опасных, а 28,7% - к категории неклассифицированных, риск которых при беременности не определен [12].
Результаты ретроспективных анализов медицинских документов, клинических наблюдений и социологических опросов свидетельствуют о том, что ЛС могут играть значительно более важную роль в возникновении врожденной патологии, замедлении внутриутробного развития плода и последующего физического и интеллектуального развития ребенка, чем это предполагалось ранее. Теоретически, идеальной ситуацией является полный отказ от применения лекарств во время беременности. Однако подобное невозможно, поскольку беременеют женщины и с хроническими заболеваниями, отмена препаратов для которых чревата тяжелыми последствиями для их здоровья. Кроме того, а во время беременности возникают ее осложнения и новые заболевания, ставящие под угрозу здоровье, а иногда и жизнь женщины и плода. Поэтому, консультируя беременную женщину, врачу при назначении ЛС каждый раз приходится взвешивать соотношение польза/риск, как это рекомендует инструкция по применению препарата. К сожалению, врачу при этом, в большинстве случаев, приходится полагаться на собственный клинический опыт и интуицию. Количество информации по данному вопросу ничтожно мало, а имеющаяся – не систематизирована и трудно доступна.
Регулирование ЛС при беременности
Для обозначения потенциального риска ЛС для плода в большинстве стран применяют классификации категорий риска при беременности. Первая из них была введена в Швеции в 1978 г. (FASS) [13], следующей была классификация FDA (1979) [14], получившая наиболее широкое распространение в мире. На их основе в 1989 г. была разработана австралийская классификация (ADEC) [15]. Категории риска, выделяемые в этих классификациях, приведены в таблице 1.
В медицинской практике обычно используют упрощенную трактовку классификации FDA: А – отсутствие риска; В («best» – лучшие) – нет доказательств риска; С («caution» – осторожность) – риск не исключен; D («dangerous» – опасные) – риск доказан; Х – противопоказаны при беременности.
Сравнительный анализ американской, шведской и австралийской классификаций показал, что между ними существует много разногласий, которые авторы анализа объясняют не только различиями в определении категорий, но и различиями в трактовке имеющейся по этой проблеме научной литературы [16]. Количественное распределение ЛС по категориям риска в трех классификациях представлено в таблице 2. Из 236 препаратов, входящих во все классификации, только 61 (26%) были отнесены к одной и той же категории риска. В целом в классификации FDA предъявляются более строгие требования к препаратам категории А. Так, 16 ЛС, отнесенных ADEC к категории А, и 22 ЛС, отнесенных к той же категории FASS, в классификации FDA входят в группу С. К ним относятся эфедрин, метилдопу, теофиллин, бромокриптин, сальбутамол и др. Напротив, ряд НПВС (кетопрофен, напроксен, сулиндак, пироксикам, ибупрофен и др.), классифицируемые FDA как «В», в шведской и австралийской классификациях рассматриваются как препараты «С» (табл. 3).
В настоящее время FDA пришло к выводу, что введенная в 1975 г. классификация является упрощенной, а в ряде случаев и вводящей в заблуждение. Например, категория X рассматривается большинством врачей как наиболее опасная в период беременности. На самом деле, при отнесении ЛС к этой категории учитывается не только абсолютный риск, но и соотношение польза/риск при беременности (табл. 4). Препараты, обозначаемые буквой Х, могут быть не более вредны для плода, чем препараты «С» или «D», однако потенциальная польза от их применения у беременных не может оправдать даже относительно невысокий риск. Некоторые ЛС, например, контрацептивы, отнесены к данной категории в т.ч. и на основании того, что их использование в период беременности не имеет смысла. Другие ЛС, например, кломипрамин и триазолам, были отнесены к данной категории производителями, а не FDA. Производители, определяя категорию риска, в ряде случаев могут руководствоваться в большей степени юридическими аспектами проблемы, чем медицинскими. В категорию «С» могут попасть ЛС, при исследовании которых у животных в дозах, в сотни раз превышающих терапевтические, был определен средний уровень риска или которые просто не изучались у животных.
Кроме того, существующие в настоящее время классификации не могут оценить разные виды риска одного и того же препарата при беременности, например, соотношение тератогенности (риск формирования врожденных аномалий при применении в критические периоды развития плода) и фетотоксичности (нарушение функции почек у плода, замедление внутриутробного роста и т.д.) или постнатальных осложнений (например, гипербилирубинемия). Риск в значительной степени определяется дозой, поэтому в классификации следует выделять потенциальную опасность применения препарата в терапевтической дозе и при передозировке. И, наконец, важную роль играет заболевание, для лечения которого беременной назначают ЛС.
Начиная с 1997 г., FDA разрабатывает новые регламентации по улучшению системы определения риска при беременности. Буквенные обозначения будут заменены более подробной текстовой информацией, включающей сведения о влиянии препарата на фертильность и риске его использования у беременных и кормящих грудью.
FDA выступает и с другими инициативами, направленными на повышение безопасности лекарственной терапии в период беременности. В частности, разработаны два новых документа для внутреннего использования в Агентстве. Один содержит рекомендации по оценке данных репродуктивных исследований у животных, другой – по оценке исходов беременности у людей [18].
FDA разработаны и рекомендации для производителей ЛС по созданию регистров беременности. Они представляют собой проспективные исследования, спонсируемые преимущественно фармацевтическими компаниями и направленные на выявление женщин, принимающих определенные ЛС, и регистрацию исходов беременности у них [19]. Информация о проводящихся в настоящее время исследованиях по регистрации беременности приведена в таблице 5.
В декабре 2000 г. FDA совместно Национальным институтом здоровья детей и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development) провели в Вашингтоне симпозиум по клинической фармакологии в период беременности, на котором обсуждались вопросы необходимости получения достоверных данных о рациональном дозировании наиболее широко используемых у беременных ЛС, этические аспекты исследований и пути эффективного распространения информации среди специалистов здравоохранения.
Многие специалисты высказывают мнение, что клинические исследования у беременных не более рискованны, чем исследования, проводимые у ряда других категорий пациентов. Однако они чреваты для фармацевтических компаний возможными серьезными судебными издержками. Национальный институт здоровья детей и развития человека пытается найти хотя бы 10 фармацевтических компаний, которые согласились бы взять на себя такую ответственность совместно с консорциумом экспертов, объединяющихся под эгидой Института.
В настоящее время явно недостаточно данных о рациональном выборе ЛС для беременных даже при таких состояниях, как гипертензия, относящаяся к первоочередным проблемам у данной категории пациентов. В последние годы проводились клинические исследования по лечению гипертензии, депрессии и ряда других широко распространенных патологий у женщин детородного возраста, однако количество беременных, принимавших в них участие, ограничено. Так, в исследованиях по лечению гипертензии были включены всего несколько сотен беременных женщин.
При беременности применяют «старые» ЛС, давно зарекомендовавшие себя относительно безопасными в отношении плода. В то же время современные, более эффективные и лучше переносимые антигипертензивные препараты не рекомендуются из-за недостаточной изученности последствий их применения у беременных. Открытым остается и вопрос о дозировании ЛС во время беременности и необходимости коррекции доз на разных ее стадиях, что требует специальных фармакокинетических исследований.
FDA разрабатывает новую систему сообщений о безопасности ЛС, обязывающую производителей предоставлять периодические отчеты о положительном и отрицательном опыте применения их препаратов при беременности и кормлении грудью. Пассивная система «ожидания» спонтанных сообщений о неблагоприятных исходах будет заменена активным подходом, предполагающим сбор данных из разных источников. Так Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) осуществляют надзор за врожденными дефектами, FDA располагает базой спонтанных сообщений о побочных реакциях, некоторые фармацевтические компании ведут регистры беременности, а клиницисты сталкиваются с практическими случаями. FDA стремится объединить информацию из этих источников. В настоящее время FDA и CDC обсуждают вопрос о создании национальной программы надзора, позволяющей осуществлять более быстрый и эффективный постмаркетинговый контроль над лекарственными препаратами.
Кроме того, предполагается более активное внедрение программы планирования беременности и, таким образом, предупреждения неконтролируемого приема ЛС, пищевых добавок, растительных чаев и т.д. в наиболее опасные, с точки зрения тератогенного действия, первые недели беременности. Сейчас в США запланированными являются примерно половина из 3 млн. ежегодных беременностей.
Большое место безопасности и эффективности ЛС при беременности отводится и в программе «Здоровье женщины XXI века» Национального института здоровья (National Institute for Health) [20]. В рамках программы намечена разработка новых экспериментальных и других моделей для прогнозирования влияния ЛС на репродуктивность и развитие плода, а также проведение клинических испытаний наиболее часто используемых беременными женщинами ЛС.
Результатом реализации этих инициатив должна стать подготовка рекомендаций, позволяющих разрешить одну из наиболее сложных проблем современной медицины – фармакотерапию болезней, возникающих во время беременности, и лечение женщин, которые забеременели, получая ЛС по поводу хронических заболеваний.
Влияние беременности на фармакокинетику ЛС
Динамические физиологические изменения, происходящие в организме беременной женщины, могут оказывать влияние на всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию ЛС [21].
Ослабление перистальтики желудка и уменьшение объема желудочной секреции приводят к замедлению всасывания ЛС при приеме внутрь и уменьшению их пиковых концентраций в крови. Давление увеличенной в размере матки на вены таза и нижнюю полую вену препятствует оттоку крови из прямой кишки, что может нарушать всасывание при ректальном пути введения. Увеличение при беременности жировой прослойки является причиной нарушенной абсорбции ЛС при подкожном введении. Напротив, абсорбция из дыхательных путей может возрастать вследствие характерного для беременности увеличения дыхательного объема.
Гипоальбуминемия, наблюдаемая у беременных, приводит к повышению свободной активной фракции препаратов в крови. Однако пиковые концентрации большинства ЛС снижаются вследствие увеличения общего количества жидкости в организме (в среднем на 8 л), которое влияет и на распределение ЛС.
Метаболизм лекарственных препаратов изменяется в зависимости от сроков беременности и изменений уровня стероидных гормонов, влияющих на активность ферментов печени. Так, в середине беременности, как правило, наблюдается угнетение метаболизма, обусловленное высоким уровнем прогестерона и его метаболитов. Напротив, в поздних ее стадиях возможна активация системы микросомального окисления в печени вследствие повышения уровня 6-b-гидрокортизола. Особенно высокие уровни последнего наблюдаются при токсикозе беременных. Таким образом, на разных стадиях беременности метаболизм может быть неизмененным, усиленным или ослабленным.
Во время беременности наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – сосудистого сопротивления, объема циркулирующей плазмы и сердечного выброса. Под влиянием прогестерона расширяются артериолы. Кроме того, снижению сосудистого сопротивления способствует появление дополнительного «круга кровообращения» с низким сопротивлением – плацентарного. Происходит увеличение объема циркулирующей крови, обусловленное возрастанием объемов плазмы и эритроцитарной массы. Повышается частота сердечных сокращений, увеличивается сердечный выброс, изменяется региональное кровоснабжение. Все это оказывает существенное влияние на распределение ЛС. Кроме того, значительное увеличение сердечного выброса (на 30-50%) может вызвать необходимость повышения нагрузочной дозы препарата для достижения терапевтических концентраций в крови.
Почечный кровоток во время беременности увеличивается почти в 2 раза, скорость клубочковой фильтрации – на 70%, поэтому период полувыведения препаратов, выделяющихся преимущественно с мочой, при беременности уменьшается. Наблюдается тенденция к увеличению рН (>7,0), что приводит к нарушению степени ионизации ЛС и их реабсорбции в почечных канальцах.
Физиологические изменения в организме возникают на самых ранних стадиях беременности, но наиболее выражены в III триместре и в период родов. Некоторые функции нормализуются в течение суток после родов, другие возвращаются к исходному уровню лишь через 12 недель [22].
Таким образом, множественные изменения со стороны различных органов и систем могут оказывать разнонаправленное влияние на фармакокинетику ЛС, приводя как к усилению, так и ослаблению их эффекта, что может потребовать соответствующей коррекции доз. Более того, в последних работах показано, что фармакокинетика ЛС по-разному меняется при одноплодной и многоплодной беременности. Так, при многоплодной беременности период полувыведения бетаметазона (7,2±2,4 ч) достоверно короче, чем при одноплодной (9,0±2,7 ч; P <0.017), а клиренс увеличен (8,4±6,4 л/ч против 5,7±3,1 л/ч; P <0.06) [23].
К сожалению, как указывалось выше, вопрос фармакокинетики ЛС у беременных все еще плохо изучен. Большинство работ в этой области основаны на клинических наблюдениях. При анализе публикаций, посвященных данной проблеме, лишь 61 из 1000 статей, найденных в базе данных Национальной медицинской библиотеки США, содержали релевантную информацию и только 2 исследования позволяли сформулировать рекомендации для практического применения [24]. Есть сведения об увеличении метаболизма фенитоина в период беременности, приводящем к существенному снижению его концентраций в плазме крови, что может потребовать повышения дозы препарата [25]. Концентрации пенициллинов и цефалоспоринов могут снижаться из-за усиления их экскреции с мочой [26].
Действие ЛС на плод
ЛС поступают в организм плода преимущественно через плаценту. По этому признаку они могут быть разделены на 3 основные группы [27]:
- не проникающие через плаценту и не причиняющие непосредственного вреда плоду;
- проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного воздействия на плод;
- проникающие через плаценту, накапливающиеся в тканях плода и потенциально опасные в отношении повреждающего действия на плод.
Однако возможны и другие механизмы неблагоприятного воздействия ЛС: нарушение функции плаценты за счет сужения сосудов и уменьшения доставки кислорода и питательных веществ плоду; нарушение кровоснабжения плода вследствие сильного сокращения мускулатуры матки и пережатия кровеносных сосудов, расположенных между мышечными слоями. Вред, наносимый ЛС, зависит от его фармакологического действия и дозы, а также стадии развития плода.
С точки зрения потенциальной опасности лекарственного воздействия на эмбрион или плод выделяют 5 критических периодов [28]:
- предшествующий зачатию;
- с момента зачатия до 11 дня;
- с 11 дня до 3 недели;
- с 4 по 9 неделю;
- с 9 недели до родов.
В экспериментальных работах показано, что нарушение развития эмбриона или его смерть возможны, когда токсические вещества, включая ЛС, принимаются незадолго до зачатья, причем не только женщиной, но и мужчиной. Особенно опасны в этом отношении кумулирующие препараты, продолжающие циркулировать в организме матери в период органогенеза. Например, описаны врожденные уродства у детей, матери которых завершили курс лечения ретиноидами до зачатия [29].
Второй период, наступающий сразу после зачатия и продолжающийся примерно до 11 дня беременности, характеризуется ответом зародыша на неблагоприятные воздействия по принципу «все или ничего»: он или погибает или выживает без каких-либо повреждений. В этот период эмбрион высоко устойчив к врожденным дефектам.
После 11 дня начинается органогенез. Данный период максимально опасен с точки зрения формирования врожденных аномалий, поэтому прием ЛС особенно нежелателен во время I триместра беременности. Считают, что период, когда лекарственные средства могут вызывать тератогенный эффект весьма короток – с 31 по 81 день после последней менструации [28]. Поскольку все ЛС, принимаемые внутрь, поступают в кровоток плода, ни одно из них не может рассматриваться в этот период как абсолютно безопасное.
Наиболее уязвимыми органами в отношении тератогенного эффекта являются центральная нервная система, сердце, небная пластинка и ухо. Например, при применении противосудорожных средств тератагенность может быть следствием дефицита фолатов [30,31]. Для профилактики тератогенных эффектов, связанных с дефицитом фолатов, беременным женщинам рекомендуют прием фолиевой кислоты в дозе 1-4 мг/сут, а при лечении противосудорожными средствами или наличии в анамнезе беременности с поражением нервной трубки плода – 5 мг/сут [32]. Недавно теоретические предположения об эффективности фолиевой кислоты были подтверждены данными эпидемиологического исследования [33].
Для возникновения врожденного уродства необходимо, чтобы лекарственный препарат с соответствующей тропностью был введен именно в период формирования данного органа. После окончания формирования органа или системы нарушений в их развитии не наблюдается. Например, литий вызывает характерный дефект сердца только в том случае, если вводится в период формирования сердечной трубки. При введении в более ранний или поздний период он не оказывает тератогенного действия [28]. Следует обратить внимание на то, что ухо и почки формируются в один временной период, в связи с чем при обнаружении дефекта уха необходимо исследовать структуру и функцию почек [34].
Между 4 и 9 неделями ЛС обычно не вызывают серьезных врожденных дефектов, но могут нарушать рост и функционирование нормально сформированных органов и тканей [28].
После 9 недели структурные дефекты, как правило, не возникают. Возможны нарушения метаболических процессов и постнатальных функций, включая поведенческие расстройства.
Потенциал тератогенного действия зависит от многих факторов, прежде всего, от проникновения ЛС через плацентарный барьер. Степень проникновения, в свою очередь, определяется молекулярной массой, жирорастворимостью, временем экспозиции. Кроме того, выявлена взаимосвязь между тератогенным потенциалом лекарственных средств, их токсичностью и способностью оказывать седативный эффект. Более токсичные вещества и вещества с выраженным седативным эффектом, как правило, обладают высокой проникающей способностью через плаценту [35]. Примером могут служить алкоголь, никотин и кокаин.
ЛС с низкой молекулярной массой (<600 г/моль) проходят через плацентарный барьер значительно лучше, чем препараты с более высокой молекулярной массой. Лекарства с молекулярной массой более 1000 г/моль очень редко проникают через плаценту. К их числу относятся инсулин и гепарин, применение которых при беременности практически безопасно для плода. Интересно, что препараты с высоким молекулярной массой не предназначены для приема внутрь, так как не проходят через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Большинство ЛС имеют низкую молекулярную массу и относительно легко поступают в организм эмбриона или плода.
Жирорастворимые ЛС значительно лучше проникают через плаценту, чем водорастворимые. Поэтому гидрофильный лоратадин, к тому же лишенный седативных свойств, более предпочтителен для беременных, чем жирорастворимый дифенгидрамин (димедрол), обладающий выраженным седативным эффектом [34].
Вероятность проникновения через плаценту прямо зависит от времени пребывания препарата в крови, поэтому ЛС с длительным периодом полувыведения или лекарственные формы с медленным высвобождением действующего вещества потенциально более опасны в отношении неблагоприятного воздействия на плод, чем быстро метаболизирующиеся и короткодействующие средства.
Степень проникновения лекарств зависит от толщины плацентарной мембраны и скорости кровотока в плаценте. В целом прохождение ЛС через плаценту возрастает при увеличении срока беременности.
Некоторые вещества приобретают способность проникать в кровоток плода только после метаболических превращений в плаценте, где они могут подвергаться окислению, восстановлению, конъюгации и гидролизу. Таким образом, плацента обладает функцией биохимической защиты, предохраняющей плод от воздействия чужеродных органических соединений.
В настоящее время данные о влиянии ЛС на плод получают, в основном, при ретроспективном анализе историй болезней и других медицинских документов, а также в клинических наблюдениях. Проведено всего несколько рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований, посвященных изучению безопасности ЛС у беременных, поэтому к категории А (по классификации FDA) отнесено менее 1% всех препаратов, в частности, фолиевая кислота и левотироксин. Подавляющее большинство лекарственных средств классифицируются как препараты категории В и С.
Как указывалось выше, классификация FDA не лишена недостатков, в связи с чем некоторые авторы считают удобным, с практической точки зрения, подразделение ЛС на следующие группы [36]:
- основные тератогены;
- вещества, обладающие определенным тератогенным потенциалом;
- вещества, у которых подозревается наличие тератогенных свойств.
К первой группе относятся препараты с доказанными тератогенными свойствами, например, талидомид, антиметаболиты, алкилирующие средства и варфарин, которые противопоказаны в период беременности. Следует отметить, что даже препараты с высоким потенциалом тератогенного действия далеко не всегда причиняют вред плоду. Например, тератогенные противосудорожные ЛС оказывают такой эффект менее чем в 10% случаев. По-видимому, для развития тератогенного эффекта имеют значение генетическая предрасположенность плода, точное совпадение по времени неблагоприятного воздействия с формированием органа-мишени и доза препарата [37]. Во вторую группу включают ЛС с относительно невысоким потенциалом тератогенного действия, применение которых при беременности в определенных ситуациях возможно под тщательным контролем, например, антибиотики-аминогликозиды. Третья группа состоит из огромного количества ЛС, которые следует применять при беременности с осторожностью.
Наиболее опасные тератогены из числа широко применяемых ЛС представлены в таблице 6; препараты, способные нарушать рост и развитие плода – в таблице 7.
В целом для обеспечения безопасности плода, решая вопрос о назначении ЛС беременным женщинам, следует придерживаться следующих правил [11]:
- тщательно взвешивать потенциальную пользу применения ЛС и его потенциальный вред (в обоих случаях как в отношении матери, так и плода);
- по возможности, избегать применения ЛС в I триместре;
- не использовать комбинации ЛС и несколько ЛС одновременно;
- применять минимальную эффективную дозу (которая, учитывая изменения фармакокинетики у беременных, может превышать среднетерапевтическую) на протяжении минимального времени;
- если есть возможность, отдавать предпочтение местным лекарственным формам;
- информировать беременных женщин о необходимости консультации с врачом по поводу приема любых ЛС, включая анальгетики, витамины, БАД, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения;
- контролировать прием всех ЛС беременной;
- контролировать состояние матери и плода в период лекарственной терапии.
От редакции
Использование ЛС при беременности является одним из наиболее актуальных вопросов современной медицины, которому в настоящее время уделяют большое внимание не только клиницисты и фармакологи, но и регуляторные органы различных стран. Учитывая важность этой проблемы и ее недостаточную освещенность в отечественной литературе, редакция предполагает опубликовать в 2003 г. серию статей по этой тематике. Статья Е.А. Ушкаловой открывающая серию, посвящена общим медицинским и регуляторным аспектам проблемы. В последующих статьях будут рассмотрены частные вопросы безопасности фармакологических групп, отдельных препаратов и рациональной фармакотерапии различных заболеваний у беременных женщин.
