Несмотря на достигнутые успехи в понимании механизмов возникновения и поддержания боли, позволившие сформировать современные терапевтические подходы, проблема обезболивания остается. Двигательную активность человека способны ограничить заболевания опорно-двигательного аппарата воспалительного (ревматическая боль в суставах), обменно-дегенеративного (остеохондроз, остеоартроз) и травматического происхождения (спортивные травмы, ушибы, вывихи и растяжения).
В настоящее время, согласно статистическим данным, патология суставов, сухожильно-связочного аппарата и позвоночника по частоте не уступает социально-значимым кардиологическим заболеваниям: гипертонической и ишемической болезни сердца [1]. Патология опорно-двигательного аппарата обычно сопровождается болью, которая зачастую сохраняется в течение длительного времени, ее интенсивность нередко со временем нарастает.
В терапии воспалительных и дегенеративных поражений суставов нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают центральное место, но развитие нежелательных побочных эффектов при системном применении со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, бронхов, системы крови налагает некоторые ограничения на их применение. Нежелательные явления при использовании неселективных НПВП связаны с основным механизмом их действия – подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов [2]. Несмотря на появление в последние годы препаратов нового поколения – селективных ингибиторов ЦОГ-2, позволивших проводить более эффективное и безопасное лечение больных с факторами риска развития побочных эффектов, нарастает интерес к применению НПВП в виде локальных форм. Местное применение НПВП в виде мазей, гелей и кремов позволяет повышать безопасность и возможность снижения дозы НПВП, используемых перорально и парентерально [3]. При наличии противопоказаний к системному применению НПВП локальная терапия занимает особое место, и это относится ко всем формам локально применяемых препаратов и методов.
Локальное применение мазей, гелей и кремов практически не имеет противопоказаний, может применяться в любом возрасте независимо от наличия сопутствующих заболеваний. Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата при правильном ее проведении является весьма эффективным дополнительным методом лечения, а в ряде случаев имеет отчетливые преимущества перед пероральной формой НПВП. Некоторые клинические испытания больных остеоартрозом показали, что по сравнению с пероральной формой препараты группы НПВП для местного применения имеют сопоставимые терапевтические эффекты и низкую частоту побочных эффектов [4]. При нанесении обезболивающих мазей или гелей на кожу концентрация действующего вещества в различных тканях неодинакова: максимальная концентрация препарата отмечается в жировой ткани и значительно меньшая – в синовиальной жидкости. При этом концентрация действующего вещества в крови составляет 0,0018 мкг/г, что исключает системное действие препарата, а следовательно, и развитие побочных эффектов препарата со стороны внутренних органов и систем. Эффективность препаратов локальной терапии воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, уменьшению припухлости той или иной области и по улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Переносимость средств локальной терапии, как правило, хорошая (95–100 % больных). Крайне редко могут возникать симптомы непереносимости в виде кожного зуда, прекращающегося самостоятельно при отмене препарата [5, 6].
Разработаны требования к местно применяемым препаратам, в частности содержащим НПВП [5]:
- локально используемый препарат должен давать обезболивающий эффект;
- достигать ткани-мишени;
- концентрация препарата в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к возникновению нежелательных явлений;
- метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как и при системном применении;
- быстро впитываться в отсутствие следов после применения;
- препарат не должен вызывать местных аллергических и токсических реакций.
Следует отметить, что истинные местные анальгетики отличаются от трансдермальных. И те и другие анальгетики эффективно проникают через кожные покровы, однако препараты местного действия обладают следующими характеристиками [7]:
- оказывают действие только на локальную активность в периферических тканях, например периферические ноцицепторы в коже;
- их концентрация в крови не достигает уровня, измеряемого лабораторными тестами;
- нет системных побочных эффектов;
- не вступают в реакции лекарственного взаимодействия.
За последние годы внимание исследователей и практикующих врачей стало смещаться в сторону профилактических аспектов, включающих возможности предотвращения как возникновения новой боли, так и обострения хронической. И в частности, в лечении пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата – наиболее распространенной причины болевого синдрома, придерживаются сочетанной лечебно-профилактической тактики. Последняя включает не только анальгетическую терапию в виде назначения минимальных доз НПВП на минимально возможно короткий срок, но и в первую очередь мероприятия, направленные на снижение веса тела больного, основанные на специфической диете и регулярной физической нагрузке (исходя из возможностей пациента), что в итоге способствует улучшению физического функционирования и качества жизни. При этом важно помнить, что любая физическая активность – не только интенсивная и потенциально травмирующая, но и бытовая, требует определенной адаптации и подготовки к ее выполнению. В медицинской спортивной практике этот принцип на протяжении многих лет удачно реализуется применением анальгезирующих средств с местным раздражающим и согревающим действием в периоды тренировок и соревнований. За последние годы подобный подход активно используют в лечебно-профилактических целях в травматологии, неврологии, ревматологии [8]. Поэтому при жалобах на боли в мышцах и суставах («стартовые» и «метеозависимые» боли, скованность в мышцах, ригидность связочного аппарата) используются препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства, в частности Апизартрон – терапевтическая комбинация пчелиного яда, метилсалицилата, аллилизотиоцианата.
Применение местнораздражающих препаратов оказалось эффективным в лечении поверхностных жгучих болей и аллодинии при такой патологии, как диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия, болевые дистальные полиневропатии, при послеоперационных невропатических болевых синдромах, не вызывая при этом серьезных побочных эффектов [7].
Благодаря клиническому опыту определены показания к применению препарата Апизартрон как с целью профилактики возникновения болевого синдрома, так и для лечения в подострой стадии:
- артралгии и миалгии, в т.ч. связанные с метеолабильностью и вызванные чрезмерной физической наг-рузкой;
- боли, связанные с движениями в суставе при остеоартрозе и другой патологии суставов;
- бурситов и тендовагинитов;
- спортивных травм, ушибов и повреждений связочного аппарата;
- в составе комплексной терапии нейропатического болевого синдрома;
- в составе комплексной терапии при нарушениях периферического кровообращения.
К местным методам лечения можно отнести и физиотерапевтические методики, однако необходимо проявлять осторожность в выборе физиотерапевтических средств лечения, т.к. наличие гипестезии и вегетативных расстройств предрасполагает к образованию ятрогенных трофических язв и ожогов. К наиболее безопасным и эффективным методам физиотерапии относится чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Принцип действия ЧЭНС при боли основан на стимуляции хорошо миелинизированных афферентных волокон постоянно изменяющимися пачками высокочастотных низкоамплитудных электрических импульсов, что приводит к активации ядер желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга и других антиноцицептивных структур, ингибирующих восходящую болевую афферентацию по палеоспиноталамическому пути. Эффективность и безопасность метода ЧЭНС в лечении боли при диабетической полиневропатии (как наиболее распространенной модели хронической боли) показаны рядом авторов [9].
В заключение следует отметить, что болевые синдромы широко распространены в клинической практике, но в каждом конкретном случае необходим дифференцированный и комплексный подход к обезболивающей терапии.
