Боль в нижней части спины – одна из самых частых причин обращения пациентов к врачу. Периодически страдают повторяющимися болями в спине 30–60 % населения развитых стран, и до 80 % от всех болей в спине приходится на поясничную область. Болями в поясничной области могут страдать все возрастные категории, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет [1]. Во многом это связано с процессами старения межпозвонковых дисков (макроскопическими изменениями фиброзного кольца и пульпозного ядра). Однако сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в нижней части спины, но не ее непосредственной причиной. Источниками болевой импульсации при вертеброгенных болях могут быть не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. К сожалению, упрощенное понимание проблемы остеохондроза позвоночника препятствует попыткам выяснения истинных причин боли в спине и разработке дифференцированных подходов к ее лечению. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70 % всех заболеваний периферической нервной системы – преимущественно в период активной трудовой деятельности. Однако следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания отсутствует зависимость. Так, по данным литературы, до 50 % пациентов с выраженными на рентгенограммах изменениями в позвоночнике никогда не испытывают боли в спине. Боль в нижней части спины может протекать остро (до 3 недель), подостро (3–12 недель) и хронически (более 12 недель или более 25 эпизодов в год).
Клинически выделяют четыре вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли вследствие мышечного спазма.
По механизму возникновения различают следующие виды боли:
- ноцицептивная – локальная, отраженная (проекционная, рефлекторная);
- невропатическая – корешковая (радикулопатия), некорешковая (невропатия седалищного нерва, пояснично-крестцовая плексопатия);
- психогенная (психиалгия).
Локальные боли обычно постоянные, диффузные с локлизацей в области поражения позвоночника. Характер боли изменяется в зависимости от положения тела.
Проекционные боли распространяются от позвоночника в поясничную и крестцовую области. Они носят более диффузный, поверхностный характер, но по интенсивности приближаются к локальным.
Радикулярные, или корешковые, боли обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения, усиливающие раздражение корешков, значительно интенсифицируют боль, она становится острой, режущей. Наклон вперед или подъем прямых ног, сдавливание яремных вен, а также другие провоцирующие факторы (кашель, чихание, натуживание), приводящие к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль в результате их растяжения.
В настоящее время в генезе болей в нижней части спины большое значение придается миофасциальному болевому синдрому, который проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах болезненных уплотнений (участков гипертонуса) и триггерных точек (myofascial trigger points). Чаще он не связан с остеохондрозом позвоночника, встречается и независимо от него. Несмотря на то что клиника миофасциального болевого синдрома описана многими авторами, до сих пор не существует полного гистологического, биохимического или электрофизиологического объяснения природы триггерных точек. В литературе высказывается предположение, будто формирование этих точек обусловлено вторичной гипералгезией на фоне центральной сенситизации [3]. В генезе триггерных точек не исключается и повреждение периферических нервных стволов, т. к. отмечено анатомическое соответствие между миофасциальными триггерными точками и периферическими нервными стволами. Боль, возникающая при мышечном спазме, клинически близка к локальной, однако анатомические и физиологические отличия позволяют ее выделять. Хроническое мышечное напряжение может вызывать тупую, а иногда и спастическую боль. Считается, что в 50 % случаев боль в спине ассоциируется со спазмом мышц, который вызывает довольно сильную боль, объясняющуюся накоплением метаболитов, выделенных сокращенной мышцей.
В нормальных условиях эти метаболиты вымываются кровью. Если мышечный спазм продолжается долго, кровоток нарушается и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы. Боль, вызванная локальным спазмом мышц, сама по себе может являться стимулом, провоцирующим спазм. Таким образом, возникает порочный круг, в котором изначальная мышечно-скелетная патология активирует местные болевые рецепторы, боль вызывает рефлекторный спазм, в свою очередь усиливающий боль, которая является стимулом для пролонгирования или усиления спазма. Миофасциальные болевые синдромы могут как наблюдаться вне зависимости от вертеброгенной патологии, так и осложнять практически любые вертеброгенные боли [3].
При клиническом обследовании пациентов с болью в нижней части спины врачу необходимо установить не только тип, характер и локализацию боли, но и факторы, которые провоцируют (кашель, движение и т. д.) и ослабляют ее в положении лежа. Необходимо учитывать также анамнез (травма), начало боли (в рабочее время), длительность, личностные особенности пациента (истерия, канцерофобия). При осмотре можно выявить чрезмерный поясничный лордоз, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы позвоночника в прошлом, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. Локальная болезненность при пальпации может быть обусловленной спазмом мышц в области поражения позвоночника или крестцово-подвздошных сочленений. При пальпации остистого отростка обращают внимание на его подвижность в боковом (перелом) или переднезаднем направлении. Ступенчатое расположение остистых отростков может быть ключом к диагнозу спондилолистеза. Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в позвоночнике. Лабораторно-инструментальное обследование обычно включает общий анализ крови, определение уровней кальция и фосфора, щелочной фосфатазы; рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника. Сцинтиграфия позвоночника может оказать помощь в диагностике воспаления и новообразований. Для грыжи диска, требующей хирургического вмешательства, целесообразно провести контрастную миелографию.
У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующей боли в спине наряду с онкологической настороженностью необходимо исключать остеопороз. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. Компьютерная рентгеновская томография дополняет МРТ в плане визуализации костной структуры позвонков [12].
Лечение боли в нижней части спины проводится с учетом формы заболевания и направлено в первую очередь на уменьшение, а затем полное снятие болевого синдрома. Большинству пациентов с острой болью в нижней части спины показано лишь симптоматическое лечение. Около 60 % пациентов отмечают улучшение в течение первых 7 дней лечения, подавляющее большинство – в течение 4 недель. По мере уменьшения болей пациентов следует постепенно возвращать к нормальной деятельности. Показано, что сохранение активности в пределах, которые позволяет боль, способствует более быстрому выздоровлению, чем постельный режим или иммобилизация поясничного отдела. Пациентам с такой патологией также помогают умеренные физические упражнения с минимальной нагрузкой на спину [10].
Для лечения вертеброгенных болевых синдромов широко применяются раздражающие средства (обезболивающие и противовоспалительные) – мази, линименты, растирки. Они воздействуют на рецепторы кожи и подкожной клетчатки, вызывают усиленный приток крови, улучшают обменные процессы, оказывают «отвлекающее» и раздражающее действия. Если сложные анальгезирующие смеси недоступны и боль настигла пациента внезапно, до встречи с врачом можно облегчить свое состояние с помощью препаратов общего анальгезирующего действия. Самостоятельно можно использовать мази. Однако необходимо помнить, что длительное их применение при дегенеративных изменениях (остеохондрозе и т. п.) не оправданно, т. к. при подобных заболеваниях необходим комплексный подход к лечению. По механизму воздействия мази могут быть согревающими, обезболивающими, охлаждающими, комбинированными. Кроме того, мази могут содержать стероиды, хондропротекторы, быть гомеопатическими и массажными. Хороший лечебный эффект оказывают мази на основе пчелиного яда. Механизм их действия еще недостаточно изучен. Предполагается, что лечебный эффект определяется как специфическим действием яда, так и рефлекторными реакциями, которые возникают в результате раздражения рецепторов и всасывания биогенных веществ, образующихся при местном действии препарата. Пчелиный яд содержит гистамин, ферменты, микроэлементы, органические кислоты и другие вещества, которые активизируют иммунную систему и другие функции организма. Кроме того, при наружном применении он оказывает и рефлекторное действие в связи с раздражением рецепторов кожи и подкожной клетчатки. К обезболивающим мазям на основе пчелиного яда с согревающим эффектом относят Апизартрон. Вызывая местное расширение сосудов, он провоцируют прилив крови, согревающей пораженный участок, что несколько ускоряет восстановительные процессы. Апизартрон-мазь содержит стандартизованный пчелиный яд 3 мг, метилсалицилат 10 г, аллилизотиоцианат (горчичное масло) 1 г. Апизартрон оказывает местнораздражающее, вазодилатирующее действия. Эффект обусловлен раздражением рецепторов и последующими рефлекторными реакциями (гиперемия, гипертермия). Апизартрон показан не только при болях в спине, но и при любых заболеваниях опорно-двигательного аппарата (остеоартрозе, ревматическом поражении мягких тканей), артралгиях, миалгиях, нарушениях функции мышц, связок и сухожилий; для разогрева мышц перед спортивными нагрузками. Апизартрон прост в применении. Местно полоску мази Апизартрон длиной 3–5 см размазывают слоем толщиной в 1 мм и через 2–3 минуты в зависимости от реактивной способности организма (после появления покраснения и ощущения тепла) медленно и интенсивно втирают массажными движениями в кожу. Обработанные места рекомендуется держать в тепле. Мазь Апизартрон применяют 2–3 раза в сутки ежедневно до исчезновения симптомов (не более 10 дней).
