Практически до конца XX в. эзофагеальный рефлюкс рассматривался как синдром с различными проявлениями. Самостоятельной нозологической единицей гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) была определена в октябре 1997 г. (Генваль, Бельгия) [1]. Определение ГЭРБ Монреальским консенсусом было разработано таким образом, чтобы охватить различные проблемы, объединенные общим этиологическим фактором – рефлюксом желудочного содержимого в пищевод [2]. Следовательно, диагноз ГЭРБ может быть поставлен при любом повреждении тканей и/или неприятных симптомах, связанных с эзофагеальным рефлюксом. Это определение представляет собой сложную задачу для врача, т.к. в патогенезе ГЭРБ участвуют несколько потенциально взаимодействующих факторов.
Концептуально эти факторы могут провоцировать:
- гистологические изменения;
- влиять на нижний пищеводный сфинктер;
- отражать афферентную чувствительность;
- нарушать нервно-мышечный компонент.
Кроме того, исходя из Монреальского консенсуса, определяющие особенности ГЭРБ у пациента могут находиться в любом из этих доменов, тем самым нарушая перспективу для проведения единого стандартного диагностического теста. Не удивительно, что рефрактерная ГЭРБ стала весьма распространенным диагнозом в практике гастроэнтеролога [3].
Таким образом, когда пациент жалуется на боль в горле, кашель или боль в груди, а клиницист считает, что эта симптоматика связана с ГЭРБ, какую тактику диагностики и лечения он должен выбирать? Несмотря на то что все эти симптомы потенциально связаны с ГЭРБ, ни один из них не специфичен для ГЭРБ, что создает реальную возможность для диагностической ошибки. Использование специфического биомаркера измерения параметров рефлюкса в данных ситуациях было бы весьма ценно. Всемирная организация здравоохранения дает определение понятию «биомаркер» – это «любое вещество, структура или процесс, которые могут быть измерены в организме или его продуцентах и влияют на прогнозирование течения или исхода болезни» [4]. При ГЭРБ вследствие множества возможных проявлений болезни ни один из биомаркеров не может охватить весь спектр болезни, поэтому существует ряд биомаркеров ГЭРБ, указывающих на связь с той или иной патологией. Наименее спорным примером может быть эндоскопия с использованием Лос-Анджелесских и Пражских критериев классификации для стратификации эзофагита и метаплазии Барретта [5, 6]. Но эти классификации не решают задачи диагностики большинства потенциальных вариантов ГЭРБ, кроме эзофагита или пищеводной метаплазии. Необходима идентификация биомаркеров, которые могут стать клиническим инструментом в выявлении и лечении пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), функциональной изжогой (ФИ), экстраэзофагеальными синдромами, а также со стойкими симптомами рефлюкса, несмотря на консервативное или хирургическое лечение.
Leila Kia и соавт. провели систематический поиск статей и тезисов на английском языке, опубликованных с 1 января 1996 по 10 июня 2015 г. в базах данных PubMed и Embase. В общей сложности ими было идентифицировано 72 исследования. Отсутствие «золотого» стандарта диагностики ГЭРБ ограничило возможность проводить сравнение различных исследований [7]. Авторы подготовили обзор, в котором отразили все возможные варианты биомаркеров, которые можно применить при диагностике различных вариантов течения ГЭРБ. В отсутствие явных признаков повреждения слизистой оболочки L. Kia и соавт. изучили биомаркеры повреждения слизистой оболочки для выявления пациентов с НЭРБ. Исторически сложилось так, что гистологическая оценка биопсии образцов визуально нормальной слизистой оболочки выявляет гиперплазию базальных клеток, папиллярную элонгацию, интраэпителиальную эозинофилию, нейтрофилез, пролиферацию мононуклеарных клеток, а также расширение межклеточных пространств как микроскопические особенности ГЭРБ – даже в неэрозивных случаях [8–10]. Целостность эпителия пищевода имеет жизненно важное значение в поддержании барьера от вредных компонентов рефлюксата (кислота, пепсин, желчные кислоты и т.д.). Относительная проницаемость эпителия пищевода определяется функциональными расширенными межклеточными пространствами (РМП), которые обеспечивают структурную основу. Следовательно, проявления синтеза или деградации этих плотных соединений могут стать биомаркерами ГЭРБ. В исследованиях с участием людей экспрессия белков Claudin-1, Claudin-2, Claudin-4, ZO-1, filaggrin и occludin изменялась при ГЭРБ, но никакой корреляции гистологических параметров не было найдено между такими факторами, как РМП и базально-клеточная гиперплазия [11–13].
У пациентов с НЭРБ никаких изменений в экспрессии этих белков не наблюдалось [11]. Кроме того, отсутствовала прямая корреляция между кислотной экспозицией и выраженностью патологии. В недавнем исследовании N. Pardon и соавт. [14] оценивали влияние кислотного рефлюктата на функциональную целостность и экспрессию вышеописанных белков. Несмотря на то что воздействие на эпителий растворов разной кислотности способно индуцировать нарушенную целостность слизистой оболочки, авторы не наблюдали соответствующих изменений в экспрессии молекул адгезии. Следовательно, они предположили, что эффект молекулярного «перераспределения», а не экспрессия белков приводит к нарушению барьера слизистой оболочки. T. Oshima и соавт. проверили эту гипотезу, сообщив, что воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода вызвало «делокализацию» Claudin-4 на поверхностном слое эпителия [15]. Интересно отметить, что именно дуоденальное содержимое, в т.ч. желчные кислоты (дезоксихолевая кислота) и трипсин, а не кислота желудочного сока, регулирует функцию плотных соединений [16].
В отличие от исследований плотных соединительных белков были найдены доказательства для повышающей регуляции генов белков десмосом.
В исследовании T. Wex и соавт. сравнили 95 больных ГЭРБ – 51 с эрозивным эзофагитом (ЭРБ) и 27 с НЭРБ. Авторы сообщили о повышающей генной регуляции в 1,7–8,1 раза компонентов десмосом барьерной мембраны пищеводного эпителия у пациентов с ГЭРБ. У этих пациентов были также выявлены РМП, базально-клеточная гиперплазия и пролонгация сосочков. Авторы предположили, что белки десмосом могут быть более чувствительными в качестве маркеров ГЭРБ, чем повреждения белков РМП в слизистой оболочке [17].
Несмотря на противоречивые данные о дифференцированной экспрессии молекул клеточной адгезии, в недавнем докладе о маркерах протеолитического расщепления адгезивного белка его положения стали многообещающими. В исследовании биопсийного материала пациентов с ГЭРБ B. Jovov и соавт. обнаружили, что протеолитическое расщепление или отсутствие белка адгезии e-cadherin индуцировало проницаемость пищеводного эпителия. Данная реакция может регистрироваться количественным повышением растворимого N-концевого фрагмента молекулы этого белка в сыворотке крови. На основании сравнения 20 пациентов с ГЭРБ и 23 здоровых субъектов авторы исследования выдвинули гипотезу, согласно которой серологическое типирование этих фрагментов может стать ценным биомаркером ГЭРБ [18].
Плотный пищеводный эпителиальный барьер защищает субэпителиальное пространство от повреждений. N.A. Tobey и соавт. определили РМП ключевым гистологическим признаком у пациентов как с ЭРБ, так и с НЭРБ в отличие от контрольной группы и пациентов с ФИ [19]. В последующих исследованиях N.A. Tobey и соавт. определили, что у пациентов с ГЭРБ наблюдается эпителиальная проницаемость с перестройкой межклеточных гликоконъюгатов и с формированием трансэпителиального диапедеза макромолекул воды и водорода размером до 20 килодальтон. Повышение проницаемости приводит к отеку и гипотетически активирует хемосенситивные ноцицепторы пищевода, участвующие в восприятии боли [20, 21].
Это «правдоподобное» объяснение гиперчувствительности к рефлюксу у больных НЭРБ поддержали еще несколько исследований [22, 23]. Авторы одного из таких исследований обнаружили микроскопический эзофагит (включая РМП), которым страдал пациент с изжогой и другими объективными рефлюксными синдромами (НЭРБ и гиперчувствительный пищевод). При этом у пациентов с ФД гистологические показатели не отличались от таковых у здоровых добровольцев [24]. Кроме того, изменения по типу РМП последовательно воспроизводятся в экспериментах, «обнажая» слизистую оболочку пищевода в кислой среде и в меньшей степени – после воздействия желчных кислот и слабокислого рефлюксата, т.е. дуодено-гастрального рефлюкса [25, 26].
С терапевтической точки зрения понятно, что терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) дает надежно обратное развитие РМП у больных ЭРБ и в меньшей степени у пациентов с НЭРБ [27, 28]. R. Farre и соавт. показали, что неэффективность ИПП в случаях НЭРБ может быть связанной с воздействием на слизистую оболочку пищевода некислотного рефлюксата [25]. Другие исследователи показали, что РМП и воздействие кислоты отмечаются более проксимально в пищеводе у больных НЭРБ, которые имеют гиперчувствительность [29].
РМП не являются специфическими для кислотно-индуцированного повреждения, поскольку могут также выявляться и при слабокислом рефлюксе [30, 31]. РМП были описаны в условиях эмоционального стресса [30], при эозинофильном эзофагите [32], воздействии аспирина [30] и кандидозном эзофагите [33]. Также РМП не коррелировали с восприятием симптомов, тем самым вызывая необходимость поиска дополнительных факторов в патогенезе гиперчувствительности у больных НЭРБ [34]. R.A. Tadiparthi и соавт. пришли к подобным выводам, отметив корреляцию между симптомами и РМП у больных ЭРБ и отсутствие корреляции у пациентов с НЭРБ [35]. Возможно использовать эти данные для отрицательной прогностической ценности – отсутствие РМП может указывать на диагноз ФИ.
В отсутствие специфических гистологических маркеров для ГЭРБ возникает потребность в поиске более специфичных и чувствительных биомаркеров. Одним из таких потенциальных провоспалительных биомаркеров является протеиназ-активированный рецептор-2 (PAR-2), который играет определенную роль в изменении трансэпителиальной устойчивости и в формировании висцеральной гиперчувствительности. D.M. Abd El-Rehim и соавт. определили высокую экспрессию PAR-2 у пациентов с ГЭРБ в отличие от контрольной группы без существенной разницы между эрозивным и неэрозивным вариантами течения ГЭРБ [36]. А. Kandulski и соавт. также показали положительную регуляцию экспрессии генов PAR-2 у пациентов с ГЭРБ, коррелирующую с таковой интерлейкина-8 и гистологическими изменениями при ГЭРБ [37]. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих выводов.
Капсаицин-сенситивный, или ванилоидный, рецептор 1 (TRPV1), один из важнейших интеграторов болевых и воспалительных стимулов и протеин-ген-продукт 9,5 (PGP9,5) являются маркерами нейронной гиперчувствительности. TRPV1 и PGP9,5 также были исследованы у пациентов с ГЭРБ, особенно у пациентов с НЭРБ. Y.M. Bhat и соавт. обнаружили, что общее время воздействия кислоты у пациентов с НЭРБ коррелировало с уровнем PGP9,5 и экспрессией TRPV1. Авторы исследования предположили, что кислота играет роль в нарушении регуляции этих маркеров повышенной чувствительности [38]. H. Miwa и соавт. установили, что отсутствие PGP9,5 в биоптатах пищеводного эпителия было связано с отсутствием ответа на терапию ИПП, что может быть полезным в дифференциальной диагностике ГЭРБ и ФД [39]. С. Calebrese и соавт. оценили биоптаты слизистой оболочки пищевода пациентов с НЭРБ и ЭРБ с помощью протеомических и иммуногистохимических анализов. Они обнаружили ряд различных белков при НЭРБ, которых не выявили при ЭРБ. К ним относились переходный эндоплазматический ретикулум аденозинтрифосфатазы, глицеральдегид-3-фосфат-дегидрогеназа, α1-кислый гликопротеин 1, аннексин А1, кальмодулин и белки 14-3-3. Авторы пришли к выводу, что НЭРБ и ЭРБ могут быть различными нозологическими единицами, а белки, участвующие в клеточной пролиферации, кератинизации и реакции на стресс, могут служить как дифференцирующие патологию биомаркеры [40].
Обычная 24-часовая импеданс-рН-метрия отличается изменчивостью, что сказывается на чувствительности и специфичности для диагностики ГЭРБ, особенно НЭРБ. Ее использование также ограничивается дискомфортом для пациента, сложностью проведения и зависимостью от симптомов, что исключает это исследование из ряда потенциальных биомаркеров [41]. На механистическом уровне обычные измерения импеданса позволяют отличать жидкость от газа в просвете пищевода и определять направление потока контента, делая его наиболее точным способом диагностики рефлюкса, в т.ч. и его характеристик [42]. Тем не менее данный метод не может позволить надежно дифференцировать ГЭРБ, НЭРБ, ФИ, гиперчувствительный и/или неизмененный пищевод.
Альтернативным методом является определение базового импеданса (БИ), который измеряет импеданс покоя слизистой оболочки пищевода в отсутствие глотания или рефлюкса. Концептуально это служит отражением целостности слизистых оболочек и может использоваться в качестве потенциального биомаркера независимо от симптомов заболевания.
R. Farre и соавт. впервые показали, что БИ коррелирует с трансэпителиальным сопротивлением, известным маркером целостности слизистой оболочки пищевода при исследовании кислотной перфузии у пациента. Авторы отметили, что пациенты с ГЭРБ (как эрозивной, так и неэрозивной) имели более низкие значения по сравнению с БИ у здоровых людей, и предположили, что это исследование могло бы служить надежным биомаркером ГЭРБ [43]. С. Zhong и соавт. дополнительно изучили связь между БИ и обычными маркерами ГЭРБ и определили, что рефлюксы с длительными экспозициями кислоты и состояние слизистой оболочки пищевода коррелируют с низким уровнем БИ [44]. Впоследствии E. Savarino и соавт. подтвердили корреляцию между БИ и гистологическими маркерами ГЭРБ, отметив более низкую БИ у больных ЭРБ и НЭРБ по сравнению с пациентами с ФИ и здоровыми, БИ у которых не различался [45]. Кроме того, еще одно недавнее исследование показало, что более низкие значения БИ соотносились с воздействием кислоты на пищевод по рН-мониторингу и были ниже у пациентов с положительным тестом Bernstein [46].
Различить НЭРБ и ФИ всегда сложно для клиницистов. А. Kandulski и соавт. сообщили об измерении БИ у 52 больных НЭРБ, эзофагитом и ФИ. Они обнаружили, что показатели <2100 Ом отличают ГЭРБ (эрозивную и неэрозивную) от ФИ с чувствительностью 78% и специфичностью 71%. Авторы также выявили обратную связь между РМП и БИ в дистальной части пищевода [47]. I. Martinucci и соавт. отметили, что у пациентов с ФИ регистрировались более низкие уровни БИ после терапии ИПП при более чем 50%-ном уменьшении симптомов по сравнению со здоровыми людьми [48]. N. De Bortoli и соавт. обнаружили, что у пациентов с ФИ, которые ответили на терапию ИПП, имелись более низкие значения БИ по сравнению с ФИ, резистентной к ИПП. Это наблюдение предположило определение БИ для прогнозирования ответа на лечение [49].
Исследователи обнаружили сильную корреляцию между ответом на лечение и улучшением симптоматики.
B.F. Kessing и соавт. сообщили, что пациенты с рефрактерной к ИПП ГЭРБ с низким БИ до лечения имели его существенное увеличение, но не нормализацию после лечения [50]. C.M. Loots и соавт. изучали группу детей с ГЭРБ+ИПП по сравнению с плацебо и отметили, что БИ улучшился в группе с ИПП по сравнению с плацебо, хотя это не влияло на симптоматику [51]. В исследовании по оценке влияния эндоскопической фундопликации и ИПП терапии на БИ и тяжести изжоги обнаружили, что оба метода лечения привели к частичному восстановлению БИ по сравнению со здоровыми людьми, хотя, как было отмечено C.M. Loots и соавт., не было никакой корреляции с уменьшением изжоги [52]. F.A. Mauritz и соавт. также подтвердили благоприятный ответ на лечение детей, перенесших лапароскопическую фундопликацию, отметив повышенный уровень БИ с меньшим числом эпизодов рефлюкса [53]. С другой стороны, в исследовании пациентов с НЭРБ не удалось найти разницы в БИ у пациентов с хорошим эффектом от ИПП по сравнению с ИПП-резистентными [54].
Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ (хронический кашель, астма и ларингит) продолжают представлять диагностическую и лечебную проблему для гастроэнтерологов. Справедливо или нет, но эти хронические симптомы часто связывают с ГЭРБ без сопутствующих типичных симптомов ГЭРБ – изжоги и отрыжки. Очевидно, что надежный биомаркер может иметь большое значение, особенно потому, что обычное тестирование – 24-часовая импеданс-рН-метрия, доказала ограниченную ценность. БИ был также оценен в контексте экстраэзофагеальных синдромов. Р. Woodland и соавт. оценивали БИ в проксимальных и дистальных отделах пищевода у пациентов с ФИ. Как и ожидалось, авторы отметили более низкий БИ дистально, но, что интересно, они обнаружили, что маркер нервной чувствительности, связанный с геном пептида кальцитонина, был локализован более поверхностно в проксимальных отделах пищевода, что, возможно, объясняет повышенную чувствительность этой области [56]. М. Ribolsi и соавт. изучили 156 пациентов с хроническим кашлем (43,5%, реагирующих на ИПП, и 56,5% резистентных) и обнаружили большую вероятность ответа на ИПП у пациентов с патологическим временем экспозиции кислоты или низким БИ [57]. A. Pauwels и соавт. сравнивали БИ у пациентов с хроническим кашлем с типичными симптомами ГЭРБ и с ФИ. Они сообщили о более низком проксимальном и дистальном БИ у пациентов с кашлем по сравнению с пациентами с ГЭРБ и более низкими значениями в обеих группах по сравнению с контрольной группой с ФИ. Тем не менее пациенты с типичным рефлюксом фактически имели более высокий, чем пациенты с кашлем, БИ в проксимальном отделе пищевода. Это привело авторов к выводу, что низкий БИ у пациентов с кашлем, скорее всего, не связан с рефлюксом [57]. В исследовании пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР) H.J. Lee и соавт. обнаружили обратную корреляцию между БИ и временным воздействием кислоты в дистальном отделе пищевода, но никакой корреляции между этими двумя показателями в проксимальных измерениях не было. Тем самым авторы поставили под сомнение роль целостности слизистой оболочки проксимального отдела пищевода в формировании ЛФР [59]. K. Choi и соавт. оценивали БИ у 77 пациентов с несердечной болью в грудной клетке. Они не обнаружили никакой разницы в БИ на 3 см выше нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с некардиальной болью в груди и здоровых людей, но отметили, что БИ был выше на 17 см от нижнего пищеводного сфинктера, т.е. в проксимальном отделе пищевода [59].
Несмотря на обнадеживающие данные по БИ как ГЭРБ-биомаркера, есть несколько технических ограничений, которые следует учитывать. Традиционные измерения БИ производятся при исследовании рН-импеданса катетером, громоздким и не удобным для пациентов. Не существует стандартизации измерения БИ при 24-часовой импеданс-рН-метрии. Таким образом, исследователи пытаются разработать специализированный инструментарий специально для измерения БИ.
Электрическое сопротивление ткани спектроскопии служит альтернативой, предназначенной для быстрого измерения целостности слизистых оболочек во время проведения эндоскопии. Сравнивая пациентов с ЭРБ и ФИ, P.W. Weijenborg и соавт. [60], P. Lundin и соавт. [61] обнаружили хорошую корреляцию с помощью спектроскопического электрического импеданса тканей (в областях нормальной слизистой оболочки) и традиционным измерением БИ. N. Manabe и соавт. недавно описали вариацию измерения импеданса биоэлектрическим методом, который возможно применять при проведении эндоскопии [62]. Используя этот метод, они обнаружили отрицательную корреляцию между предложенным ими методом и классическим измерением БИ. Saritas Yuksel и соавт. разработали минимально инвазивную методику для получения измерения импеданса слизистых оболочек с помощью одноканального катетера с датчиками, который помещался в рабочий канал верхнего эндоскопа [63]. Та же группа авторов в недавно представленном абстракте по сравнению традиционных измерений БИ с измерениями трансэпителиального импеданса обнаружили, что в последнем регистрировалось меньше погрешностей [64]. F. Ates и соавт. применили эту минимально инвазивную технологию в оценке трансэпителиального импенданса у 61 больного ЭРБ, 81 пациента с НЭРБ, ФИ, другими заболеваниями пищевода (ахалазия кардии и эозинофильный эзофагит) по сравнению со здоровыми людьми (контрольная группа) [65]. Они обнаружили, что результаты измерения трансэпителиального импеданса были ниже у пациентов с ГЭРБ по сравнению с контрольной группой и ахалазией и достоверно различались между группами. Интересно отметить, что у пациентов с эозинофильным эзофагитом также были низкие измерения импеданса, но отличались от ГЭРБ тем, что они были равномерно низкими на протяжении всего пищевода по сравнению с ГЭРБ, при которой сопротивление возрастало проксимально. В целом поиск биомаркеров различных вариантов ГЭРБ представляется чрезвычайно актуальной задачей, открывающей перспективны индивидуализированной терапии этой патологии [66–68].
Авторы настоящего обзора попытались оценить биомаркеры гетерогенной квинтэссенции ГЭРБ. Конечно, слишком наивно думать, что можно определить один стандартный биомаркер для заболевания с такими разнообразными проявлениями. Необходимо искать надежные биомаркеры для различных параметров ГЭРБ. Понятие количественного импеданса нарушенной целостности слизистой оболочки пищевода стало в настоящее время наиболее перспективной областью исследования с новыми эндоскопическими и гистологическими инструментами в рамках многочисленных исследований. А новые биомаркеры с высоким уровнем чувствительности и специфичности будут играть большую роль в диагностике ГЭРБ в будущем [7].
Целью нашего исследования стало определение доступных маркеров ГЭРБ в условиях Гастроэнтерологического центра.
Материал и методы
В Гастроэнтерологическом центре Перми методом случайной выборки по результатам фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) были отобраны 62 пациента с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ. Степень тяжести эзофагита оценивалась по эндоскопической классификации Savary–Miller. Морфологическая верификация состояния слизистой оболочки (СО) нижней трети пищевода проводилась путем изучения биопсийного материала, взятого при проведении эндоскопического исследования из пораженного участка. Для этого всем пациентам проводилась биопсия из СО пищевода (не менее 2 кусочков выше Z-линии на 1,5–2 см). Последующее морфологическое исследование биоптатов проводилось по общепринятой методике в лаборатории ХЕЛИКС (Санкт-Петербург). К диагностическим признакам поражения СО пищевода мы отнесли гиперплазию базального слоя более чем на 15%, утолщение многослойного плоского эпителия, наличие сегментоядерных лейкоцитов в поверхностных отделах подлежащей собственной пластинки (1 – немногочисленное, 2 – среднее, 3 – обильное), лимфоплазмацитарную инфильтрацию, интраэпителиальную инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами, акантоз, наличие эрозивно-язвенных дефектов. Сочетание нескольких признаков делало диагноз эзофагита наиболее достоверным. Кроме того, оценивали наличие желудочной или кишечной метаплазии, а также дисплазии пищевода в рамках верификации пищевода Барретта.
У всех пациентов были изучены такие анамнестические данные, как время обращения за медицинской помощью от начала появления изжоги или установления диагноза ГЭРБ, наличие сопутствующих заболеваний пищеварительной системы (хронический холецистит, калькулезный и бескаменный, язвенная болезнь, хронический панкреатит), проведенная ранее эрадикационная терапия хеликобактериоза (Нр-инфекции).
Интенсивность изжоги оценивалась в баллах:
- 1–3 – минимальная изжога;
- 4–6 – умеренная изжога;
- 7–9 – выраженная изжога.
Дополнительно фиксировались внепищеводные проявления ГЭРБ (бронхолегочные и ларингофарингеальные симптомы). В физикальное обследование в обязательном порядке входило определение индекса массы тела (ИМТ). Все пациенты были дополнительно обследованы на предмет рентгенологического подтверждения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с определением ее размеров. Определение Нр-инфекции проводилось тест-системой ХЕЛПИЛ при эндоскопическом исследовании и определением антигена Нр в кале у пролеченных пациентов.
Статистическая обработка выполнена с применением прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Различия между параметрами сравнения считались статистически значимыми при р≤0,05. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000 г. с разъяснениями, данными на Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации; Токио, 2004), правилами Качественной клинической практики Международной конференции по гармонизации (ICH – International Conference on Harmonisation GCP – Good clinical practice), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского Союза 2001/20/ЕС, и требованиями национального российского законодательства. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике ГБОУ ВПО ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. Каждый больной подписал информированное согласие на участие в исследованиях.
Фрагменты данного исследования более подробно мы уже описывали ранее [69].
Результаты и обсуждение
Среди 62 обследованных пациентов были 45 (72,6%) мужчин и 17 (27,4%) женщин. Средний возраст мужчин составил 36,96 года, женщин – 50,05.
Используя два базисных признака (возраст и длительность анамнеза заболевания), был проведен кластерный анализ всех обследованных, посредством которого определены 4 группы пациентов (рис. 1):
- 1-я группа – возрастные пациенты 49–69 лет с коротким анамнезом (до 6 лет);
- 2-я группа – пациенты средней возрастной группы (32–44 года) с длительным анамнезом (9 до 15 лет);
- 3-я группа – пациенты средней возрастной группы (31–45 лет) с длительным анамнезом (до 6 лет);
- 4-я группа – молодые пациенты (20–28 лет) с коротким анамнезом (до 5 лет).
Среди пациентов (35%) в анамнезе была проведена эффективная эрадикационная терапия Нр-инфекции, и еще 13% пациентов оказались Нр-негативными без предварительной терапии. Остальным 52% обследованных была диагностирована Нр-инфекция.
Практически у трети (27%) пациентов верифицирована ГПОД, причем у женщин размер грыжи был статистически значимо больше, чем у мужчин: 1,65±2,6 и 0,62±1,28 см соответственно (р≤0,05).
Основной симптом ГЭРБ (изжога) был у 73% пациентов, у 29% дополнительно или изолированно были отмечены симптомы внепищеводных проявлений ГЭРБ, в 11% – бронхолегочная симптоматика, в 23% – ларингофарингеальная.
По данным ФЭГДС, в структуре эндоскопически позитивной ГЭРБ преобладала эрозивная форма рефлюкс-эзофагита, 69% пациентов против 31% – с катаральным эзофагитом. По классификации Savary–Miller у большинства обследованных пациентов была верифицирована I степень тяжести эзофагита (82%), на II, III и IV степени – пришлось по 6%, 8 и 5% соответственно.
У всех пациентов, по данным морфологического исследования биоптатов СО нижней трети пищевода, были подтверждены воспалительные изменения. В структуре морфологических изменений СО пищевода при эзофагите преобладали гиперплазия базального слоя (73%), утолщение многослойного плоского эпителия (90%), наличие сегментоядерных лейкоцитов в поверхностных отделах подлежащей собственной пластинки (95%) и лимфоплазмацитарная инфильтрация (82%). Почти у половины пациентов выявлены признаки желудочной метаплазии (44%), еще у 8% – кишечной и у 1 (2%) пациента обнаружены признаки начальной дисплазии (рис. 2).
При вычислении коэффициентов корреляции методом Пирсона нами были получены статистически значимые корреляционные связи различной силы. Мы выявили прямое влияние частоты и выраженности изжоги на морфологическую картину рефлюкс-эзофагита, а именно на один конкретный критерий – утолщение многослойного плоского эпителия (r=0,34 и r=0,31 соответственно; р≤0,01). Кроме того, отмечено, что степень тяжести эзофагита имеет положительную корреляцию с частотой выявления желудочной метаплазии СО нижней трети пищевода (r=0,49; р≤0,01).
При кластерном анализе были отмечены некоторые особенности патоморфоза ГЭРБ у выделенных групп. Так, для 1-й группы была более характерной прямая корреляция между ИМТ и наличием внепищеводных бронхолегочных проявлений заболевания, а также ИМТ и степени тяжести рефлюкс-эзофагита (r=0,51; р≤0,05 и r=0,67; р≤0,01 соответственно).
У пациентов 2-й группы с длительным анамнезом и проведенной ранее эрадикационной терапией Нр-инфекции мы наблюдали более выраженную и часто проявляющуюся изжогу (r=0,73; r=0,71 соответственно; р≤0,05). У 3-й группы пациентов кластерного анализа особенно явно просматривалась прямая связь выраженности частоты изжоги с воспалительными изменениями СО нижней трети пищевода.
У пациентов 4-й группы чаще просматривалась взаимосвязь выраженности проявлений ГЭРБ с наличием ГПОД. У них выявлена прямая корреляция между размерами ГПОД, желудочной и кишечной метаплазией и межэпителиальным распространением лейкоцитов (r=0,59; r=0,65; r=0,54 соответственно; р≤0,05).
Выводы
На сегодняшний день теоретические данные поиска наиболее специфичных и чувствительных биомаркеров ГЭРБ крайне сложно применить в практике гастроэнтеролога. Но необходимо использовать все возможные современные методы исследования для более точной диагностики как типичной ГЭРБ, так и ее атипичных форм с экстраэзофагеальной симптоматикой.
В практической гастроэнтерологии мы имеем возможность верифицировать не только эндоскопический диагноз, но и гистологические признаки ГЭРБ. В нашем исследовании пациентов с ЭРБ мы выявили высокую степень метаплазии пищеводного эпителия, преимущественно по желудочному типу, а также признаки воспалительных изменений слизистой оболочки, которые коррелировали с тяжестью заболевания. Определенное влияние на тяжесть течения оказывал ИМТ у возрастных пациентов старше 49 лет. Утяжеляла клинику заболевания, в первую очередь изжогу, антихеликобактерная терапия в анамнезе. В молодой возрастной группе влияли на течение заболевания анатомические нарушения, а именно грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Наши данные позволят более дифференцированно и индивидуально подходить к назначению схем лечения при ГЭРБ с учетом всех особенностей, которые мы выявили в своем исследовании.
