Программа обязательного скрининга новорожденных на ряд наиболее тяжелых наследственно обусловленных заболеваний (фенилкетонурия, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземия) требует больших финансовых затрат, которые в перспективе компенсируются за счет уменьшения инвалидизации. Поэтому, несмотря на 5–10-кратную экономическую выгоду, определенную по результатам многочисленных исследований, массовое обследование новорожденных детей доступно только в странах с развитым здравоохранением.
При выборе заболеваний для неонатального скрининга в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения учитываются такие факторы, как тяжесть заболеваний, частота их распространения, а также простота и достоверность применяемых методов диагностики, наличие доступных и эффективных средств лечения.
Несмотря на то что муковисцидоз (МВ) не полностью отвечает этим требованиям, в большинстве развитых стран он включен в число наследственных болезней, подлежащих неонатальному скринингу, который в ряде государств осуществляется уже более 20 лет (табл. 1).
Частота встречаемости МВ в европейских странах составляет примерно 1 случай на 3000 новорожденных, причем в разных регионах в зависимости от этнической принадлежности населения и географической зоны отмечаются значительные колебания частоты и гетерогенность по наиболее часто встречающимся мутациям гена трансмембранного регулятора проводимости МВ (МВТР) [1] (табл. 2).
У больных МВ в неонатальном периоде течение заболевания нередко бывает малосимптомным, в связи с этим обнаруженное в 1970-е гг. повышение уровня ИРТ в плазме крови больных МВ послужило толчком к началу массового скрининга новорожденных [3]. Первым этапом во всех протоколах является определение ИРТ в высушенном пятне крови новорожденного. Повышение в первую неделю жизни ИРТ в крови является весьма чувствительным (85–90 %), но неспецифичным признаком. Поэтому обязательно нужен второй этап обследования (повторный тест на ИРТ на 3–4-й неделе жизни), позволяющий исключить здоровых детей [4]. Практически во всех протоколах неонатального скрининга в качестве основного этапа используется потовая проба – “золотой” стандарт прижизненной диагностики МВ. Особое значение потовый тест приобретает в случае неинформативности ДНК-диагностики [8].
Несмотря на существенные достижения в лечении МВ в России, диагностика заболевания все еще остается не на должном уровне. По данным Российского центра муковисцидоза, в котором наблюдаются дети до 18 лет, возраст, в котором впервые был установлен диагноз МВ, в среднем по России составил 30,3 месяца, по Москве – 23,0 месяца, тогда как в странах Западной Европы и Северной Америки этот показатель равняется 11,0 месяцам. При развитии у большинства пациентов клинической картины заболевания уже на первом году жизни диагноз в этом возрасте устанавливался только у трети из них.
С 2006 г. в ряде регионов, а с 1 января 2007 г. во всех субъектах РФ в рамках национального приоритетного проекта “Здоровье” внедрен массовый скрининг новорожденных на МВ. Как правило, скрининг на МВ интегрируется в уже существующие скрининговые программы. Так, и в нашей стране МВ наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом был включен в перечень наследственных заболеваний, подлежащих обязательному неонатальному скринингу. Протокол скрининга на МВ включает четыре этапа: ИРТ, повторный ИРТ, потовый тест и ДНК-диагностику, причем только первые три являются обязательными (рис. 1).
Генетическое обследование в РФ в настоящее время осуществляется в ряде регионов. Его доступность ограничена и высокой стоимостью. ДНК-анализ на 23 мутации гена МВТР, что составляет 70–75 % от общего числа мутантных аллелей гена МВТР, встречающихся у больных МВ, в России стоит 2,5–3,0 тыс. руб.
Потовая проба – ключевой компонент протокола скрининга на МВ. Согласно рекомендации Ассоциации клинических биохимиков Великобритании, в каждом центре, отвечающем за диагностику МВ, должно проводиться минимум 50 потовых проб в год для поддержания опыта на определенном уровне. В настоящее время в большинстве европейских центров для подтверждения диагноза используют определение концентрации хлоридов в поте биохимическим методом (Гибсон–Кук, 1959). Широкое применение в последние годы находят также аппаратные методы определения проводимости пота.
В РФ зарегистрированы и успешно применяются две системы для анализа проводимости пота. Система для сбора и анализа пота Маcroduct в комплексе с потовым анализатором Sweat-Chek фирмы Вескор (США) позволяет проводить потовую пробу вне лаборатории; время сбора пота составляет 30 минут; успешно применяется у детей первых месяцев жизни. Специально для обследования новорожденных фирмой Вескор был разработан аппарат Nanoduct, объединяющий систему для стимуляции потоотделения путем электрофореза 0,1 %-ного пилокарпина и анализатор проводимости пота (рис. 2). Благодаря минимальному количеству необходимой для теста потовой жидкости (всего 3–6 мкл) этот аппарат незаменим при обследовании новорожденных в рамках массового скрининга. Важно помнить, что проводимость пота зависит от всех присутствующих в нем ионов (калий, натрий, хлор, бикарбонат, аммоний и др.) и полученный результат превышает истинную концентрацию хлоридов натрия и калия примерно на 15–20 ммоль/л. Таким образом, положительными считаются результаты выше 80 ммоль/л, показатели 60–80 ммоль/л являются пограничными, менее 60 ммоль/л – отрицательными.
При отрицательном результате потовой пробы (менее 40 ммоль/л при классическом методе Гибсона–Кука и/или 60 ммоль/л при работе с потовыми анализаторами) ребенок в течение первого года жизни наблюдается по месту жительства с диагнозом “неонатальная гипертрипсиногенемия” для исключения случаев гиподиагностики. В случае пограничных результатов потового теста (40–60 ммоль/л – Гибсон–Кук, 60–80 ммоль/л – потовые анализаторы) его следует повторить 2–3 раза, кроме того, целесообразна ДНК-диагностика. При положительном результате потовой пробы, а также при обнаружении мутаций гена МВТР (при пограничном результате потовой пробы) ребенку ставится диагноз МВ. В сомнительных случаях могут помочь дополнительные методы обследования (анализ кала на панкреатическую эластазу-1, микроскопическое копрологическое исследование, компьютерная томография или рентгенография органов грудной клетки, посев мазка из зева).
Постановка диагноза МВ, равно как и приглашение семьи для проведения потовой пробы после положительных тестов на ИРТ являются большой психологической проблемой для родителей, особенно когда это касается новорожденных без клинических проявлений заболевания. В странах, где скрининг новорожденных проводится в течение нескольких лет, процедура сообщения результатов обследования родителям отработана до мелочей. Считаем эту тактику оправданной и рекомендуем ее внедрение в региональных центрах МВ. Как подчеркивается в Европейском консенсусе по диагностике и лечению МВ, подробные и щадящие объяснения диагноза следует давать в присутствии обоих родителей, акцентируя внимание на существенном улучшении прогноза, успешных разработках новых методов лечения, необходимости длительного активного диспансерного наблюдения у специалистов регионального (межрегионального) центра МВ. Кроме того, не рекомендуется сообщать о подтверждении диагноза МВ семье накануне выходных или праздничных дней. Следует предоставить номера телефонов, по которым можно обратиться родителям при их беспокойстве и/или в экстренных случаях. В течение первых дней с момента установки диагноза ребенок должен быть детально обследован для оценки общего состояния и тяжести заболевания, после чего необходимо назначить лечение и дать заключение об инвалидности.
Особое внимание нужно уделить обучению членов семьи больного МВ, в т. ч. с помощью информационной литературы, видеоматериалов. Образовательная программа должна начинаться с подробного обсуждения заболевания, включая патофизиологию вовлеченных органов, осложнения, обоснование терапии, генетические механизмы и прогноз в аспекте возможных вариантов течения и выживаемости. Для получения дополнительной информации следует сообщить родителям адреса соответствующих интернет-сайтов, одновременно заверив их, что специалисты будут готовы и в будущем ответить на любые вопросы. Очень важно подчеркнуть готовность сотрудников центра МВ прийти на помощь и их доступность для контактов. Стратегию терапии нужно объяснять в оптимистичном тоне, подчеркивая успех в предотвращении или минимум замедлении развития осложнений. Также необходимо обсуждать в доступной форме текущие и будущие направления научных исследований, что помогает повысить мотивацию и вселяет надежду. В ряде случаев родителям может потребоваться консультация психолога. Членам семей больных МВ следует предложить обратиться в генетическую службу. Показано проведение потовых проб у братьев и сестер больного.
Для контроля за состоянием больного МВ, в т. ч. за новорожденными без клинических проявлений заболевания, необходимо регулярное наблюдение специалистами центра муковисцидоза (рис. 3). По нашему мнению, осмотры должны проводиться каждые две недели до трех месяцев жизни ребенка, далее ежемесячно – до полугода, каждые два месяца – с полугода до года и затем ежеквартально. При полном комплексном обследовании ребенка в условиях специализированного стационара или регионального центра муковисцидоза сразу после подтверждения диагноза в течение последующих месяцев особенно важно динамическое наблюдение за прибавкой массы тела, результатами копрологического исследования (не менее 1 раза в месяц до года), показателями панкреатической эластазы-1 в стуле (каждые полгода при изначально нормальных значениях), результатами исследования микрофлоры в посеве мазка из ротоглотки и клиническим анализом крови (1 раз в 3 месяца). В случае развития обострения бронхолегочного процесса или отсутствия желаемого контроля над симптомами заболевания может потребоваться и дополнительное обследование (рентгенографическое исследование легких или компьютерная томография, липидограмма кала, биохимический анализ крови, протеинограмма и др.).
Лечение ребенка, больного МВ, нужно начинать сразу после постановки диагноза. Объем терапии зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. У 97 % больных МВ первые клинические проявления возникают на первом году жизни: как правило – в первые месяцы. Всем новорожденным и детям первых месяцев жизни с МВ показана кинезитерапия независимо от наличия у них признаков бронхолегочного поражения. У грудных детей применяется пассивная техника кинезитерапии, включающая терапевтические положения, контактное дыхание, легкую вибрацию, поглаживания, а также занятия на мяче. На этом этапе очень важен тесный контакт с ребенком, все занятия должны быть приятны малышу. У детей с малейшими симптомами бронхиальной обструкции кинезитерапия применяется в комплексе с муколитическими препаратами и бронходилататорами. По данным бельгийских исследователей, в легочной ткани плодов с МВ отмечено достоверное повышение уровня провоспалительных белков, что свидетельствует о раннем начале воспалительных процессов, предшествующих развитию инфекции [9]. Поэтому, на наш взгляд, оправданно раннее назначение дорназы альфа (Пульмозим) в связи с наличием у этого препарата наряду с выраженным муколитическим эффектом противовоспалительного действия, характеризующегося снижением в бронхоальвеолярной жидкости маркеров воспаления (нейтрофильная эластаза, интерлейкин-8). С первых месяцев жизни для ингаляционной муколитической терапии может широко применяться физиологический раствор хлорида натрия.
Всем новорожденным с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома (49 %) или низкие показатели фекальной эластазы-1, показана заместительная терапия микросферическими панкреатическими ферментами под контролем копрограммы, частоты и характера стула, ежемесячной прибавки веса (рис. 4). Обязательным является назначение жирорастворимых витаминов [10].
Результаты массового скрининга по России и в Москве
По данным МЗСР РФ, с 1 января по 31 октября 2007 г. обследовано 1 035 604 новорожденных (Ходунова А.А.). Согласно сведениям, полученным из всех регионов РФ, выявлено 105 случаев МВ. Предварительная частота заболевания по России составляет 1 : 9863 новорожденных. Следует отметить, что еще не всем детям с повторными высокими значениями ИРТ проведены потовые пробы, т. к. по разным причинам родители отказываются от данного исследования. Таким образом, истинная частота встречаемости МВ в России будет выше указанного значения. С учетом данных, полученных из разных субъектов РФ, можно утверждать, что и эта частота будет значительно варьироваться по регионам (табл. 3).
В Москве с июня 2006 по октябрь 2007 г. обследованы 158 тыс. новорожденных. Из 990 детей с ИРТ1 > 70 нг/мл у 161 ребенка отмечен положительный ретест (ИРТ2 > 40 нг/мл). Для проведения потовой пробы в Московский центр муковисцидоза обратилось только 90 семей. Мы столкнулись с большим числом отказов родителей от обследования. Часто нежелание дообследовать ребенка связано с отсутствием клинических симптомов заболевания. В таких случаях плохо информированные родители уверены в отсутствии у ребенка тяжелого наследственного заболевания. Из числа обследованных нами по программе неонатального скрининга детей МВ подтвержден у 15 человек. Из них один ребенок с дважды положительным тестом на ИРТ и клинической картиной мекониального илеуса, осложненного развитием перитонита, погиб в раннем послеоперационном периоде; две семьи в настоящее время от наблюдения и лечения в Центре муковисцидоза отказываются по причине отсутствия клинических симптомов заболевания. Средний возраст установления диагноза в группе больных, выявленных по программе скрининга по Москве, составил 60 (11–90) дней, в то время как в европейских центрах он достигает 37 (32–50) дней [1]. Нами не отмечено ни одного случая ложноотрицательного результата теста на ИРТ (по данным литературы, около 2 %). Тем не менее на основании длительного наблюдения за популяционными показателями границы допустимых значений ИРТ (cut-off) могут быть пересмотрены в сторону снижения.
По данным ДНК-анализа, у больных МВ в Москве и Московской области число неидентифицированных мутаций составляет 17,6 % (рис. 5), что существенно ниже, чем в целом по России (25,0 %).
Большинство специалистов считают, что неонатальный скрининг на МВ оправдан, во-первых, с экономической точки зрения, о чем говорилось выше. Он позволяет избегать повторного рождения больных МВ в семьях с больным ребенком и способствует рождению в этих семьях здоровых детей. Во-вторых, – с медицинских позиций, т. к. продолжительность жизни больных, выявленных с помощью скрининга, выше, чем в других группах [7]. Кроме того, скрининг сокращает время подчас мучительной постановки диагноза.
Европейской ассоциацией муквисцидоза создана рабочая группа по неонатальному скринингу, в 2007 г. в нее вошла и Россия. Задачей этой группы являются анализ данных разных стран и регионов Европы и оптимизация программ по скринингу.
Результаты скрининга на МВ в России могут быть оценены только через несколько лет. В странах, где скрининг проводится уже около 20 лет (Италия, Франция, Англия), удалось снизить среднюю частоту МВ на 30–50 % [11]. Для получения ощутимых результатов, сопоставимых с европейскими и американскими, необходимо понимание государством важности не только своевременного выявления больных МВ, но и создания необходимых условий для их наблюдения и лечения.
