Обоснование
Пандемия COVID-19, возникшая из-за распространения SARS-CoV-2, до сих пор поражает весь земной шар внеочередными волнами вспышек и ростом числа больных. Пациенты с COVID-19 имеют различную степень нарушения дыхательных, физиологических и психологических функций, и для каждого должна быть подобрана индивидуальная, но в то же время общепринятая терапия. Своевременное респираторное реабилитационное вмешательство может не только улучшить прогноз, но и максимально сохранить функции и улучшить качество жизни. В качестве важного немедикаментозного вмешательства в лечении заболеваний дыхательной системы респираторная реабилитация все чаще применяется в клинической практике. Однако, как и ранее, отсутствуют качественные доказательства, подтверждающие эффективность методик медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19.
Цель исследования: анализ и обсуждение стратегий медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19.
Методы
Поиск литературы был проведен в период с 1 июля по 1 августа 2021 г. с использованием PubMed, Medline, PubMed Central, ScienceDirect, Google Scholar. Исключены статьи, описывающие клинические особенности, эпидемиологию COVID-19, COVID-19 без реабилитации, протоколы реабилитации и последствия COVID-19.
При поиске в базах данных мы обнаружили 95 исследований; из них 26 были исключены после просмотра полного текста. Из отобранных 39 опубликованных статей только в одной было о рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в Китае, в котором задокументирована эффективность респираторной реабилитации у пожилых людей, перенесших COVID-19 и выписанных из больницы.
Результаты
Новая коронавирусная инфекции поставила залачи не только скорейшей ликвидации инфекционного процесса, но и дальнейшей медицинской реабилитации пациентов данной категории, в т.ч. в санаторно-курортных условиях. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением коронавирусной инфекции является ассоциированная с COVID-19 пневмония, кроме того, у массы больных выявляется тяжелый острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) [1]. Данный патологический процесс малообратим, что определяет характер реабилитации. Важная особенность реабилитационных мероприятий – практически отсутствующая возможность достижения полного выздоровления. При этом возможно достижение стойкой ремиссии, восстановление или повышение функциональных показателей, нормализация иммунологической реактивности, снижение до минимума функционального ущерба, повышение показателей общей и профессиональной работоспособности и восстановление социального статуса пациента. Следовательно, возможно достижение основной цели реабилитации – возвращение пациента к обычному образу жизни.
Опубликованы временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19):
Учитывая распространенность коронавирусной инфекции, продолжительность лечения в специализированном стационаре и стационаре медицинской реабилитации, длительное вирусоносительство и выраженное снижение функций организма, значительно ограничивающее активность и участие пациента с COVID-19, рекомендуется проведение медицинской реабилитации в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации (3-й этап) [2].
Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение пациентом поликлиник или стационара дневного пребывания и структурировать программу реабилитационных мероприятий пациентов в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния.
Пациентам рекомендуется по показаниям продолжить использование дыхательных упражнений с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе, создаваемым аппаратами типа СИПАП, аппаратом Фролова, PARI O-PEP, элементов дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, полного дыхания йогов, Цигун-терапии, техники мобилизации грудной клетки и реберметодам мануальной терапии, остеопатии, миофасциального релиза дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры. При наличии двух отрицательных тестов полимеразной цепной реакции или наличии антител после перенесенной COVID-19-инфекции могут использоваться следующие физиотерапевтические методы лечения с учетом показаний и противопоказаний: электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ), низкочастотная магнитотерапия, высокочастотная импульсная магнитотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами), ультразвуковая терапия, индуктотермия. Рекомендуется организовать работу службы психологической поддержки, основываясь на результатах 1-го и 2-го этапов медицинской реабилитации, формировать мотивацию пациентов на продолжение самостоятельных занятий и формирование здорового образа жизни. Важно стимулировать пациентов, чтобы у них была физическая нагрузка 5 раз в неделю в течение 30 минут.
Рекомендуются программы реабилитации, включающие как минимум 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель. Всем пациентам, завершившим индивидуальную программу медицинской реабилитации после пневмонии вследствие COVID-19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно. Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад.
Однако Временные методические рекомендации не содержат указаний, при какой патологии данные методы обеспечивают терапевтический эффект. Указанные рекомендуемые методы профилактики, диагностики и лечения также не содержат информации о реабилитации с использованием климатических и бальнеологических факторов после перенесенного COVID-19. Кроме того, эти рекомендации не учитывают, поражение каких внутренних органов и систем произошло в результате заболевания COVID-19. Поэтому в результате лечения в ближайшие сроки возможно обострение и рецидив заболевания внутренних органов с необходимостью проведения повторного курса лечения и восстановления, что требует дополнительных затрат пациента, что укорачивает период ремиссии.
Медицинская реабилитация пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 направлена на восстановление нарушенных функциональных систем организма, а также на преодоление последствий, связанных с гипоксией, нарушением внешнего дыхания и кровообращения, создающих угрозу развития осложнений, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем [3, 4].
Важным фактором, определяющим успех медицинской реабилитации, является определение функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, индивидуальных психологических особенностей пациента, учет лечебных учреждений, проводящих реабилитацию. Это позволит правильно составить программу реабилитации, в реализации которой должны участвовать пульмонолог, кардиолог, невролог, гастроэнтеролог, специалисты в области физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, клинический психолог/психотерапевт, эрготерапевт, средний медицинский персонал. Таким образом, основными принципами реабилитации больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, должны стать раннее начало, комплексность и рациональность сочетания восстановительных мероприятий, непрерывность, учет клинических особенностей заболевания, индивидуальных, психологических и моральных факторов, условий труда и быта, прогнозирование исходов реабилитации. В связи с этим на первый план выдвигаются вопросы организации реабилитационных мероприятий.
Прежде всего, представляется вполне оправданной предложенная Л.М. Клячкиным [5] диспансерная группировка больных, учитывающая превентивный характер реабилитации. Диспансерная группировка позволяет не только определять цели реабилитации, но, исходя из прогнозов, экономической оправданности и организационных и технических возможностей медицинского учреждения, устанавливать очередность и приоритетность восстановительной терапии.
Для основной массы пациентов показана этапная организация медицинской реабилитации, включающая стационарный, санаторный и поликлинический этапы. Стационарный этап реабилитации у многих больных может отсутствовать, т.к. процессы лечения и реабилитации в сущности неразрывны ни во времени, ни по способам воздействия. У этих больных схема этапов реабилитации будет выглядеть следующим образом: поликлиника–санаторий–поликлиника. Санаторный этап реабилитации важно начинать непосредственно после стационарного. При этом 2-й стационарный этап реабилитации может быть проведен в санаторно-курортных условиях при условии наличия у санатория медицинской лицензии на осуществление медицинской деятельности в стационарных условиях.
Опубликованные результаты первого рандомизированного контролируемого исследования по оценке режима респираторной реабилитации пациентов, выписанных после заражения COVID-19. Результаты показали, что после 6 недель респираторной реабилитации в группе вмешательства были выявлены значительные различия в параметрах объема форсированного выдоха за 1 секунду, форсированной жизненной емкости легких, результатах теста с физической нагрузкой (6-минутная ходьба), тестов психического статуса [6]. То есть отмечалось значительное улучшение респираторной функции, качества жизни и снижение тревожности в группе пожилых пациентов, которые принимали участие в следующей программе респираторной реабилитации: тренировки дыхательных мышц, упражнения для облегчения отхождения мокроты, диафрагмальное дыхание, упражнения на растяжку и самостоятельные дыхательные упражнения дома. Основываясь на результатах этого обзора, ранняя респираторная реабилитация не рекомендуется тяжелобольным и пациентам в периоды возможного прогрессирующего ухудшения.
Сроки начала респираторной реабилитации следует определять после исключения противопоказаний, необходимо соблюдать все меры предосторожности, чтобы избегать распространения инфекции.
Вмешательство респираторной реабилитации должны быть индивидуальными, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями, пожилых людей, лиц с ожирением, с множественными заболеваниями и осложнениями со стороны одного или нескольких органов. Таким образом, необходимо разработать программу реабилитации для выписанных пациентов, уделяя больше внимания пациентам с сопутствующими заболеваниями и тем, кто живет один или в сельской местности.
Заключение
С учетом массы людей, пострадавших от инфекции COVID-19 во всем мире, исходя из ограниченных научных знаний и имеющихся данных, можно ожидать, что санаторно-курортное лечение будет широко использоваться такими пациентами с целью улучшения легочной функции, физической и психологической работоспособности, а также восстановления высокого качества жизни пациентов. Легочная реабилитация должна осуществляться в течение всего процесса лечения заболевания независимо от того, госпитализирован пациент или находится дома. Шестинедельная респираторная реабилитация может улучшить респираторную функцию, качество жизни, психическое состояние пожилых пациентов с COVID-19. Протоколы реабилитации должны быть индивидуализированы в зависимости от конкретного состояния пациента. Эффективное включение респираторной реабилитации в ведение пациентов с COVID-19 и его повседневную жизнь после выздоровления будет способствовать ускорению его функционального восстановления и профилактике возникновения осложнений в будущем.
