Введение
Бессимптомными носителями SARS-CoV-2 считаются лица с положительным результатом вирусологического теста (т.е. теста амплификации нуклеиновой кислоты или теста на антиген), у которых отсутствуют симптомы, соответствующие критериям диагностики COVID-19 [1]. Данные о распространенности бессимптомного носительства SARS-CoV-2 варьируются от 2,5 [2] до 50% [3]. Начало и продолжительность распространения вируса, а также период заразности полностью не определены. Описаны случаи, когда бессимптомные носители служат источником заражения SARS-CoV-2 других людей [4–6]. Частота передачи SARS-CoV-2 от бессимптомных пациентов остается неизвестной, но этот тип передачи может вносить значительный вклад в распространении вируса и повышение заболеваемости.
Обзор существующих российских и международных рекомендаций
В методических рекомендациях (Версия 9 от 26.10.2020) предусмотрена терапия SARS-CoV-2 начиная с симптомных легких форм.
Лечение бессимптомных носителей не рекомендовано в Руководстве по лечению COVID-19 Национального института здоровья США [7], Руководстве национальной австралийской рабочей группы COVID-19 [8], в алгоритмах лечения пациентов с COVID-19, представленных Информационным центром COVID-19 медицинского факультета Вашингтонского университета [9].
Во внутренних протоколах лечения пациентов с умеренной и тяжелой формами COVID-19 (Канада) [10] и Протоколах лечения пациентов с COVID-19 Brigham and Women’s Hospital [11] лечение бессимптомных пациентов не рекомендуется в связи с отсутствием данных. Также не рекомендуется рутинное тестирование бессимптомных пациентов в связи высокой вероятностью ложноотрицательных результатов на ранней стадии заболевания [12].
Клинические исследования эффективности препаратов у бессимптомных пациентов
В разделе «Реестр разрешенных клинических исследований» Государственного реестра лекарственных средств (дата обращения – 23.11.2020) не зарегистрированы исследования по лечению бессимптомных носителей SARS-CoV-2 [13].
В австралийском регистре клинических исследований зарегистрировано исследование «Безопасность и эффективность препарата BromAc® (бромелайн и ацетилцистеин) в форме для интраназального введения пациентам с SARS-CoV-2 с положительным мазком – инактивация вируса COVID-19 путем расщепления спайка и других гликопротеинов» [14]. Предполагается, что препарат может снижать инфекционность людей с SARS-CoV-2, потенциально снижая подверженность близким контактам и прогрессирование заболевания до синдрома COVID-19, а также действовать как профилактическое средство, предотвращающее связывание вируса с клетками-хозяевами.
Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, положительный мазок на SARS-CoV-2 на основе ПЦР в реальном времени (пациенты должны быть идентифицированы, а лечение – начато в течение 3 дней после положительного результата), установленный титр вирусной нагрузки, здоровое состояние и амбулаторное лечение в условиях изоляции дома; возможность взятия мазка в течение 48 часов с момента появления симптомов.
Ключевые критерии исключения: симптомы SARS-CoV-2, требующие госпитализации или госпитализация по поводу SARS-CoV-2, кислородотерапия; противовирусная терапия SARS-CoV-2, аллергия (анафилаксия) на ананасы, папаин, бромелаин, серу, яйца или ацетилцистеин; нарушение свертывания крови или прием противосвертывающих препаратов; оценка состояния онкологических пациентов по шкале ECOG >2; серьезные сопутствующие заболевания, беременность, кормление грудью, психические заболевания/социальные ситуации, ограничивающие способность дать информированное согласие, соблюдать требования исследования. Данные о дизайне исследования не приведены. Набор пациентов не начат, одобрения этического комитета еще не получено.
В базе данных https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov опубликованы результаты исследования применения перекиси водорода (H2O2) у лиц с длительным носительством SARS-CoV-2 в носоглотке после клинического излечения от COVID-19 [15]. После применения H2O2 в группе из семи пациентов один имел исходно отрицательный мазок, в связи с чем был исключен из последующего наблюдения, у двух были отрицательные мазки до 14-го дня и они были признаны «излеченными», у одного пациента мазки были отрицательными до 48 часов, но через 72 часа были получены слабые положительные результаты. У четырех пациентов мазок был отрицательным до 72 часов, но на 7-й день был получен слабый положительный результат. Ни у одного пациента не было положительного теста ПЦР. Среднее время до восстановления выделения вирусной РНК после применения H2O2 составило 168 часов (72–168 часов). Показано, что носительство вируса в носоглотке может сохраняться до 128 дней, что намного дольше, чем сообщалось ранее, а также может сосуществовать с выработкой нейтрализующих антител низкого титра, что предполагает, что субъекты с низким уровнем антител могут заслуживать особого внимания. Даже пациенты, считающиеся «излеченными», могут вернуться к статусу выделения вирусной РНК, возможно – пожизненно. H2O2 вызывает временное прерывание выделения вируса SARS-CoV-2, что предполагает возможность продолжения репликации вируса в более глубоких слоях слизистой оболочки либо в бронхиальном эпителии. Авторы полагают: поскольку доказано подавляющее влияние H2O2 на распространение вирусов в течение как минимум 48 часов, в определенных ситуациях многократное промывание рта и носа H2O2 и поддержание чистоты поверхностей с помощью гипертонического раствора может снижать циркулирующую вирусную нагрузку и защищать наиболее уязвимых субъектов. Авторы планируют предложить более интенсивное промывание носоглотки H2O2 в течение 14 дней (время обновления эпителия), чтобы проверить, может ли это вызывать более глубокое подавление SARS-CoV-2.
Заключение
1. Лечение бессимптомных носителей SARS-CoV-2 не предусмотрено действующими временными методическими рекомендациями Минздрава России для лечения и профилактики COVID-19, как и международными руководствами и опубликованными алгоритмами лечения в связи с отсутствием научных данных.
2. Изучается возможность применения антисептиков и ферментных препаратов с целью подавления размножения SARS-CoV-2 и уменьшения его выделения из носоглотки для снижения риска передачи инфекции, а также прогрессирования заболевания.
3. Медикаментозная терапия бессимптомных носителей SARS-CоV-2 в настоящее время не имеет достаточного научного обоснования в качестве рутинного применения в клинической практике.
Дополнительная информация
Представленные в ответе рекомендации служат поддержкой клинических решений, принимаемых лечащим врачом, и не заменяют клиническое мышление врача, самостоятельный поиск последней научной информации, сверку с действующими инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов. Информация, представленная в ответе, основана на результатах научного поиска, проведенного 26.11.2020 экспертами Центра «ФармаCOVID» на базе РМАНПО Минздрава России, Москва.
