Вирусный гепатит В (ВГВ) является одной из серьезнейших глобальных медикобиологических проблем современной гепатологии, здравоохранения всех стран и общества в целом вследствие широкой распространенности вируса гепатита В (HBV), множества путей передачи, значительного хрониогенного потенциала, высокой частоты развития осложнений – цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), сопровождающихся потерей трудоспособности, снижением качества и продолжительности жизни. Российская Федерация ежегодно несет экономические потери, составляющие десятки миллиардов рублей, в связи с отсутствием в настоящее время лекарственных препаратов, позволяющих достичь полного излечения ВГВ [1], существенным влиянием HBV на демографические показатели, преждевременной смертностью от ВГВ и его осложнений и недостаточным осознанием важности HBV-инфекции. Рост распространенности гепатита В обусловлен социальными потрясениями, происходящими в России: обнищанием населения, значительным распространением инъекционной наркомании, рискованным сексуальным поведением людей, отсутствием общедоступной преконцептуальной подготовки к беременности, недостаточной осведомленностью населения о путях передачи HВV и увеличением доли инвазивных медицинских процедур. Так, частота внутривенного немедицинского применения наркотических веществ среди пациентов с микстгепатитом (В + С) составляет от 66 до 85 % [2].
Инфекция, обусловленная HBV, остается одной из крупнейших вирусных пандемий человечества. Каждые 15–20 лет от вирусных гепатитов в мире гибнет больше людей, в т. ч. наиболее социально и экономически активной его части, чем во Вторую мировую войну, и значительное место в этом занимает хронический гепатит В (ХГВ) [3].
В Российской Федерации в середине 1990-х гг. эпидемиологическая ситуация по гепатиту В сильно осложнилась и была оценена как “чрезвычайная”, “очень серьезная”, “неблагополучная” [4–6]. HBV-инфекция является не меньшей проблемой человечества, чем ВИЧ-инфекция и СПИД, а по распространенности превосходит ее в несколько раз, HВV в 100 раз более контагиозен, чем ВИЧ. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около половины населения Земли живет в регионах с высокой распространенностью HBV, примерно 2 млрд человек инфицированы HBV, около 400 млн человек в мире страдают ХГВ. Кроме того, до 2 млн ежегодно умирают от HBV-инфекции, что выводит ХГВ в ТОП-10 среди ведущих причин смерти в мире [1, 3, 7]. Ожидается, что к 2015 г. эта цифра увеличится на 15 %.
Повсеместное распространение HBV позволяет говорить о разных уровнях встречаемости ХГВ: высоком – 10– 20 % (Юго-Восточная Азия, Африка, Южная Америка, ряд регионов России), умеренном – 2–7 % (Россия, страны СНГ, Центральная Азия) и низком < 2 % (Северная Америка, Западная Европа, Австралия) [15, 11]. Примерно у 5–10 % пациентов с ХГВ наблюдается инфицирование вирусом гепатита D. От 7 до 17 % больных одновременно инфицированы вирусами В и С. У 1 % пациентов имеется сочетание 3 видов вирусов – В, С и D (рис. 1) [17]. Частота носительства в России колеблется от 1,8–2,4 % взрослого населения в Центральном и Северо-Западном районах до 11,6 % – в Якутии, Туве. Причем 70–80 % заболевших – это молодые люди в возрасте 15–29 лет. При этом отмечается, что уровень заболеваемости значительно выше в ряде областей Дальнего Востока нашей страны, что, по-видимому, связано с миграционными процессами в соседних странах, где отмечается высокая распространенность HBV-инфекции.
По данным ВОЗ, каждый 12-й человек в мире живет с ХГВ, но большинство носителей даже не подозревают о заболевании. Специалисты связывают это обстоятельство с низкой информированностью населения о заболевании и способах передачи инфекции. Ежегодно более 1 млн человек заболевают гепатитом В, у 20 % пациентов развивается цирроз печени, в 3 % случаев заболевание приводит к раку печени (в отсутствие адекватного лечения пациенты, как правило, погибают к 40–45 годам). Приводятся также данные, что лица, инфицированные HВV, имеют риск развития ГЦК в 25 раз выше, чем неинфицированные, а в 50–55 % случаев ГЦК связана именно с HBV-инфекцией [8–10].
ВГВ может протекать как острая, подострая, хроническая и латентная инфекция [3, 11, 16]. За год около 100 тыс. человек умирают от молниеносных форм ВГВ, 500 тыс. – от острой инфекции, 783 тыс. – от цирроза печени и 619 тыс. – от ГЦК. Это одна из каждых 40 смертей [12]. Ускоряют прогрессию ХГВ алкоголь, одновременное инфицирование несколькими вирусами гепатита, ВИЧ и другие причины снижения иммунного статуса. Смертность от рака печени занимает 3-е место среди всех видов онкологической летальности после смертности от рака легкого и желудка. При этом каждая пятая диагностируемая в мире опухоль – это рак печени.
В России с 1989 г. начата регистрация первичного рака печени, ежегодно регистрируют от 8,0 до 8,5 тыс. случаев. Ежегодно в России от ГЦК погибают ~6 тыс. человек. В 2012–2017 гг. число таких пациентов достигнет 20 тыс. человек [13]. Пик выявления гепатокарциномы приходится на старшие возрастные группы – от 55 до 70 лет (до 80 %). Хирургическое лечение и химиотерапия в таких случаях малоэффективны. В возрасте 40–54 лет вероятность формирования гепатокарциномы существенно ниже – 15 % от общего числа и существенно меньше в возрасте 15–39 лет (меньше 3 %). Кроме ГЦК у детей в возрасте до 3 лет диагностируется гепатобластома – агрессивная опухоль, при которой этиологическая роль HВV не вызывает сомнений. Ежегодно в России регистрируют 200–300 случаев гепатобластомы [14].
Во время проведения Всемирного дня борьбы с гепатитами (19 мая 2010 г.) были озвучены такие данные – до 5–8 млн человек в России являются носителями HВV. Это очень серьезные цифры – в 3,5–5,0 раз больше, чем число людей, перенесших в нашей стране инфаркт миокарда. Несмотря на имеющиеся достижения в профилактике острой НBV-инфекции, заболеваемость ХГВ за последние несколько лет в России значительно выросла. Так, согласно данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, заболеваемость острым гепатитом В в 2009 г. составила 2,45 на 100 тыс. населения. В целом за 10 лет (1999–2008) заболеваемость ХГВ увеличилась более чем в 2 раза: с 23,6 до 39,1 0/0000 [18, 19].
Течение и развитие хронического воспалительного процесса в печени отличаются вариабельностью и зависят от взаимоотношений вируса и иммунной системы организма. На прогноз ХГВ влияют генотип вируса, величина вирусной нагрузки, выраженность фиброза и степень его прогрессирования, длительность заболевания, наличие и выраженность системных проявлений, злоупотребление алкоголем, курение, сопутствующие заболевания, возраст, наследственность. Прогноз для пациентов, страдающих ХГВ, в настоящее время остается неблагоприятным, в отсутствие лечения с высокой вероятностью развивается печеночная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени, ГЦК [20, 21]. Временнoй интервал от момента инфицирования до развития цирроза печени может составлять от 5 до 50 лет.
В научной литературе существуют приблизительные оценки экономических затрат в связи с заболеваемостью, инвалидностью и смертностью вследствие гепатита В и отдельные методические разработки в данном направлении. Однако целостная методика проведения подобных оценок, позволяющая определять экономический ущерб от потерь здоровья населения различных возрастных групп с учетом особенностей ХГВ, потерянных лет жизни, отсутствует. Работы в области экономики здравоохранения посвящены, как правило, экономическому обоснованию применения лекарственных препаратов, ценообразованию на медицинские услуги, оценкам затрат на лечение и профилактику ХГВ и т. п. Эти исследования в основном носят узкоспециальный характер и не учитывают стоимости общественного здоровья в масштабах страны и отдельных регионов, а также экономический ущерб, обусловленный недопроизводством валового внутреннего продукта из-за снижения уровня здоровья. Определенное значение имеют величины экономических потерь, дифференцированные по тяжести течения и отдельным мероприятиям [22].
Социально-экономическое бремя в 2008 г., обусловленное ГЦК в РФ, с учетом стадии заболевания составляет 2,64 млрд руб. [23]. Лечение цирроза печени и/или ГЦК требует больших интеллектуальных и финансовых затрат, связанных с пересадкой печени и поддерживающей терапией. Трансплантация печени стоит ~100 тыс. долл., а последующая иммуносупрессивная терапия на протяжении всей жизни – это еще 1000–1500 долл. в месяц. В масштабах страны получаются колоссальные финансовые затраты [23].
В рамках Федеральной целевой программы “Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями” (2007–2011) на подпрограмму “Вирусные гепатиты” выделено 6,583 млрд руб., но подавляющая часть этой суммы идет на вакцинацию от гепатита В и тестирование на наличие гепатитов. Следует отметить, что благодаря реализации программы иммунизации с 2001 г. в России была подсчитана эффективность вакцинации от гепатита В и обоснована ее экономическая целесообразность (табл. 1) [25].
Таблица 1. Предполагаемое число случаев заболевания ВГВ-инфекцией, умерших от острого гепатита Ви его исходов с учетом вакцинации и без нее (данные ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, 2007).
Иммунизация населения в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения привела к снижению заболеваемости острым гепатитом В в различных регионах РФ в 6–10 раз.
Расчеты экономических параметров иммунопрофилактики до настоящего времени проводятся сравнительно редко, что связано с отсутствием методической базы, доступной широкой медицинской общественности. Применение методологии, разработанной для этих целей за рубежом, сопряжено с рядом трудностей, преодоление которых требует специальной биостатистической подготовки [22]. Когда эксперты просчитали результаты вакцинирования с учетом различных показателей – продолжительности жизни при инфицировании ВГВ, развития цирроза печени, летальности от острого гепатита, рака, наличия HBeAg – по отдельным категориям населения (у новорожденных, женщин детородного возраста), оказалось, что проведенная вакцинация против гепатита В продлила жизнь каждому человеку в России в среднем на 3,5 месяца. Однако частота ХГВ в РФ продолжает увеличиваться, потому что пациенты с латентным течением заболевания пополняют число хронических больных.
Значительный прорыв в лечении ХГВ наметился с внедрением в клиническую практику нуклеозидных аналогов, и если в терапии, например, HCVинфекции к настоящему времени не существует альтернативы интерферону альфа (даже в комбинированном лечении), то, как показывает практика последних лет, безинтерфероновый подход к лечению ХГВ может быть весьма оправданным и перспективным. В мире для лечения ХГВ зарегистрировано 6 основных препаратов: интерферон альфа-2b (1991), ламивудин (1998), адефовир дипивоксил (2002), энтекавир (2005), пегинтерферон альфа-2a (2005), телбивудин (2006), а в России – пегинтерферон альфа-2b (2006). Эти препараты включены в список дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), они входят в мировые стандарты лечения, основанные на принципах доказательной медицины, результатах самых серьезных исследований и непредвзятости полученных данных. Можно констатировать, что в начале XXI в. была создана новая стратегия лечения ХГВ (рис. 2 с допол.) [27]. Причем, хотя пока речь не идет об излечении, на сегодняшний день мы абсолютно гарантированно обладаем современными эффективными средствами контроля, предотвращения прогрессирования заболевания. Для гепатита В ответ на противовирусную терапию, к которому мы стремимся, достигает 60 %.
Несмотря на имеющиеся препараты, гепатит В остается серьезной проблемой, т. к. более 1 млн пациентов в России нуждаются в лечении [25]. Так, по данным ФГУН ЦНИИ эпидемиологии (2003–2008), доля больных HBV-инфекцией среди обследованного населения (n = 132 000) составила 5,3 %, среди обследованных в лечении ХГВ нуждаются (n = 2025) 0,8 %. В перерасчете на население РФ предположительно нуждаются в лечении ХГВинфекции 1 162 968 человек.
Первым нуклеозидным препаратом, использованным в режиме как комбинированного лечения (в сочетании с интерфероном альфа), так и в монотерапии, был аналог дезоксицитидина ламивудин. Оценены его переносимость, профиль безопасности и клиническая эффективность с точки зрения влияния на динамику биохимических показателей, уровень виремии, редукцию морфологических изменений. Ламивудин продемонстрировал хорошую переносимость и сопоставимую с интерфероном альфа клиническую эффективность у ряда пациентов с ХГВ, имея при этом и ряд явных преимуществ – более низкую стоимость лечения, несомненно лучшую переносимость. Кроме того, с учетом крайне низкой степени эффективности интерферона альфа у HBeAg-негативных пациентов с ХГВ ламивудин стал препаратом выбора в длительной терапии именно этой группы больных, а также практически единственным лекарственным средством, используемым для контроля ХГВ среди больных, перенесших трансплантацию печени. Однако было бы некоторым заблуждением категорически утверждать, что возможности ламивудина в терапевтическом контроле HBV-инфекции безграничны и характеризуются исключительно позитивными моментами. Ламивудин также имеет ряд недостатков, например способность индуцировать мутацию HBV, с чем связан риск рецидива гепатита в процессе терапии (появление YMDD-варианта HBV) [28].
Широкое клиническое применение интерферонов, включая и пегилированных, усложняется наличием выраженных побочных эффектов, отрицательно влияющих на приверженность терапии и качество жизни пациентов. Побочные эффекты регистрируются более чем у 50 % больных. Наиболее часто встречаются гриппоподобный синдром, выраженная эмоциональная лабильность, депрессия, снижение массы тела, выпадение волос, потеря слуха. Кроме того, терапия пегилированными интерферонами является дорогостоящей, что препятствует ее широкому применению [29–32].
В России при средней взвешенной стоимости одного случая острого вирусного гепатита, равной 34,4 тыс. руб., лечение легких форм обходится в 2,5 раза дешевле, чем тяжелых (20,3 против 50,9 тыс. руб.). Мероприятия, направленные на санацию и эпидемиологический надзор за вирусоносительством, имеют сравнительно небольшую стоимость – 3,5 тыс. руб. на 1 случай. На лечение одного случая ХГВ (один цикл в течение года с госпитализацией) затрачивается 41,5 тыс. руб. Экономическая значимость гепатита В в 2001 г. в Центральном федеральном округе составила 590, в Москве 134 млн руб. Суммарный экономический ущерб на 67–68 % формируется за счет острого и на 16,2 % – хронического гепатита В [22]. В настоящее время накопленный экономический ущерб от ХГВ значительно превышает ущерб от ОГВ.
Стоимость противовирусного лечения ХГВ в рамках международных рекомендаций AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) и EASL (European Association for the Study of the Liver) становится более доступной, причем наиболее экономичным оказывается лечение с использованием ламивудина.
Однако у пациентов, получающих ламивудин, отмечены наихудший показатель стойкости вирусологического ответа, высокая вероятность развития резистентности и, кроме того, ламивудин неэффективен при лечении HBeAg-отрицательных больных. Относительно дешевым является лечение короткими интерферонами благодаря наличию на российском фармрынке отечественных препаратов интерферона альфа-2b (Альтевир, Альфарон, Интераль, Лайфферон, Реаферон). В России короткие интерфероны часто назначают в дозировке 5 млн МЕ не 5, а 3 раза в неделю, что уменьшает стоимость, улучшает приверженность лечению, но, вероятно, снижает его эффективность. Самой дорогой схемой на сегодняшний день является терапия пегилированным интерфероном ~540 тыс. руб.
До 2011 г. лечение энтекавиром и телбивудином по стоимости занимало промежуточное место: ~250 тыс. и ~243 тыс. руб. соответственно. С 2011 г. доступность своевременной терапии пациентов с ХГВ повысилась в результате снижения стоимости этих оригинальных противовирусных препаратов в России на 40–60 % (табл. 2 с допол.). Так, стоимость годового курса терапии ХГВ противовирусным препаратом энтекавир снизилась на 60 % и составляет ~100 тыс. руб. Стоимость терапии в течение одного месяца снижена c 20 до 8–12 тыс. руб. за упаковку в зависимости от дозировки препарата. Следует помнить, что годичный курс приема этих препаратов является минимальным, чаще лечение необходимо продолжать больше года. С учетом того, что энтекавир имеет ряд клинических преимуществ (низкая резистентность, антифиброзирующее действие) по сравнению с телбивудином, последний остается препаратом выбора в более редких случаях.
Стоимость курса лечения ХГВ зависит от выбранной схемы терапии. При легком течении хронического гепатита затраты на препараты в год на одного пациента могут составлять от 10 тыс., при выраженном воспалении ткани печени до 380 тыс. руб. и более. Затраты на лечение одного пациента в год после трансплантации могут достигать 1,75 млн руб. Обычно при выборе схемы терапии учитываются особенности течения гепатита В у конкретного больного, наличие сопутствующих заболеваний, финансовые возможности (разные препараты с разной стоимостью, их комбинации и схемы лечения).
Представленные цифры позволяют считать, что сегодня в России наиболее оправданным с позиции соотношения эффективность/стоимость является терапия препаратом первой линии энтекавиром. Согласно рекомендациям экспертов AASLD, EASL (2010), приоритетным является использование энтекавира, телбивудина и пегинтерферона альфа-2a, которые демонстрируют хорошую эффективность и высокий уровень безопасности при длительном применении.
Таким образом, ХГВ можно не только предотвратить, но и успешно лечить. В настоящее время в распоряжении врачей имеются эффективные средства для его успешного лечения. Достижение основной терапевтической цели – предотвращение развития цирроза печени и/или ГЦК – возможно только при глубоком и долговременном подавлении сывороточной ДНК HBV. Для этого сегодня существуют прекрасные терапевтические возможности, ряд перспективных препаратов проходят клинические испытания. Следует отметить, что эти препараты не могут быть дешевыми, поскольку являются сложными, высокотехнологичными лекарственными средствами. Указанным обстоятельством часто спекулируют, предлагая пациентам с ХГВ лечение акупунктурой, гепатопротекторами, лекарственными травами, гемосорбцией и другими методами, которые иногда могут быть полезными в качестве вспомогательных, но не должны заменять этиопатогенетического лечения, сколь бы дорогостоящим оно ни было. Вирусные гепатиты необходимо лечить правильно – противовирусными препаратами, которые назначают специалисты. Непонимание этого важного принципа является одной из причин того, что пациенты с вирусным гепатитом часто попадают к врачу уже на поздних стадиях развития заболевания.
Значительным шагом в признании важности лечения ХГВ со стороны Минздравсоцразвития России стало включение ряда инновационных препаратов в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Данное решение значительно расширяет возможности врачей в назначении современных высокоэффективных противовирусных средств для льготных категорий граждан. У врачей появилась возможность бороться сразу с несколькими заболеваниями – гепатитом В, циррозом печени и раком печени, что позволит решать значимые медико-социальные проблемы.
Для того чтобы уменьшить число пациентов с ХГВ и таким образом остановить эпидемию гепатита В, необходимо реализовать полномасштабную национальную программу, в рамках которой продолжится вакцинация от гепатита В и будет обеспечено противовирусное лечение пациентов с ХГВ. Современные подходы к терапии ХГВ учитывают роль вирусной нагрузки в прогрессировании заболевания, развитии цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также эффективность и затраты на лечение в зависимости от стадии гепатита В и его осложнений. Новые аналоги нуклеозидов обладают высокой эффективностью, хорошей переносимостью и профилем безопасности при длительном использовании. Адекватное применение противовирусных препаратов позволяет улучшать выживаемость пациентов, уменьшать летальность, обеспечивать обратное развитие цирроза печени и уменьшать риск гепатоцеллюлярной карциномы, оптимизировать затраты на лечение.
Информация об авторе:
Викулов Георгий Христович – кандидат медицинских наук, руководитель Научного информационного центрапо профилактике и лечению вирусных инфекций Института развития общественного здравоохранения,главный научный консультант INPHARMACIA.
E-mail: vikulov@public-health.ru
