В настоящее время общепризнанна важная роль симбионтной микрофлоры организма человека в поддержании его гомеостаза и осуществлении многих важных физиологических функций, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность.
Несомненно и то, что в последние годы все более широкое распространение получают дисбиотические нарушения в микрофлоре человека, прежде всего в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), а также растет число неблагоприятных факторов окружающей среды (экологических, техногенных, психо-эмоциональных и др.), вызывающих указанные нарушения или способствующих их развитию.
Распространенность дисбактериоза кишечника (ДК) особенно высока среди больных с острыми кишечными инфекциями (ОКИ) и хроническими заболеваниями ЖКТ, при которых она достигает 80–100 %. Достаточно высока частота ДК как осложняющего состояния и при других заболеваниях, таких как атопический дерматит и сахарный диабет, у больных с печеночной или почечной недостаточностью, среди лиц, перенесших оперативные вмешательства на органах ЖКТ, при гинекологических заболеваниях, тиреотоксикозе и ряде других патологических состояний. Степень выраженности и глубина этих нарушений выше среди детей младших возрастных групп, а также лиц пожилого и старческого возраста и беременных женщин.
Однако, несмотря на большое число публикаций по данной проблеме, многие вопросы симбионтных отношений организма хозяина и его микрофлоры, особенно интимные механизмы внутриклеточного, метаболического, молекулярного и генетического уровней, управляющие переходом системы хозяин–микроб от симбионтных отношений к взаимной агрессии, остаются недостаточно изученными.
Именно этим, по всей вероятности, и объясняются существующие до настоящего времени многие спорные и противоречивые суждения исследователей, занимающихся изучением данной патологии. И хотя симбиоз как биологическое явление имеет многовековую филогенетическую историю, можно без преувеличения сказать, что именно эта взаимосвязь человеческого организма с природой остается наименее понятной и изученной.
Вместе с тем, как показывает практический опыт, для клиницистов важно то обстоятельство, что присоединение дисбиотических нарушений в организме больного значительно затрудняет своевременную диагностику основного заболевания, снижает эффективность проводимого лечения, способствует затягиванию и хронизации патологического процесса.
Помимо этого ДК, являясь отражением нарушения нормальных экологических условий в организме в результате расстройств его адаптационных способностей, не только сопровождается микробиологическими изменениями, но и влечет за собой ряд метаболических, регуляторных, иммунологических сдвигов, развитие аллергического компонента, вторичных воспалительных изменений в разных органах и системах, в нормальных условиях обычно контролируемых микрофлорой. Эти нарушения в условиях взаимной агрессии макро- и микроорганизма могут становиться настолько выраженными, что сами по себе будут нуждаться в коррекции.
Поэтому проведение лечебных мероприятий у таких больных требует комплексного подхода с учетом как характера и фазы основного заболевания, так и дополнительно развивающихся нарушений вследствие дисбиотических сдвигов. В этих условиях применение химиотерапевтических средств, особенно антибиотиков, должно быть крайне ограниченным и показано в основном при тяжелых формах заболевания и у детей 1-го года жизни. В остальных случаях в комплексе с патогенетическими и симптоматическими средствами все шире используется коррекция изменений в микрофлоре кишечника, основанная на применении пробиотиков. Однако, как свидетельствует клинический опыт, их эффективность значительно возрастает при включении в комплекс препаратов, нормализующих секреторную деятельность кишечника и его моторику, противоаллергических средств, витаминов, иммуномодулирующих препаратов. Упомянутый комплекс лечебных мероприятий включен в Российский стандарт по дисбактериозу кишечника, изданный в 2004 г.
Используемые с этой целью традиционные средства профилактики и лечения ДК хорошо зарекомендовали себя в клинической практике. Они включают биологические бактерийные препараты (ББП) разных групп и другие пробиотики, ассортимент которых постоянно расширяется, а их лекарственные формы совершенствуются. В частности, наряду с хорошо известными монокомпонентными препаратами созданы поликомпонентные и комбинированные препараты, состоящие из коли- и бифидо-, бифидо- и лактокомпонентов одного или нескольких штаммов, являющиеся сочетаниями компонентов представителей нормальной микрофлоры кишечника с витаминами, микроэлементами, иммуномодуляторами и др. На основе совершенствования технологических процессов активно внедряются в практику сорбированные пробиотики, в которых составляющие их основу бактериальные штаммы размещены на специальных субстанциях – сорбентах, способствующих целевой транспортировке активного начала к месту назначения и усиливающих корригирующие свойства препаратов.
Вместе с тем в последние годы при применении ББП нередко стали наблюдаться “сбои” в виде снижения эффективности проводимой терапии, нестабильности результатов лечения, роста числа побочных эффектов, особенно в сенсибилизированном организме, поскольку гетерогенная микробная масса препарата, а иногда и дополнительно включенные в его состав компоненты могут оказывать значительную антигенную нагрузку на организм. Помимо этого имеют место вполне понятные сложности со стандартизацией этих препаратов, а также недостаточная их защищенность при приеме внутрь от агрессивного воздействия защитных барьеров человека, в частности содержимого желудка и 12-перстной кишки, и даже самой кишечной микрофлоры хозяина, видовой состав которой при болезни сильно изменен и “враждебно настроен”. Известны также сложности при использовании ББП с профилактической целью в пищевых продуктах, называемых сейчас “функциональное питание”. Это восприимчивость к кислороду и нагреванию в сочетании с упоминавшимися уже трудностями их доставки в толстую кишку.
Поэтому в настоящее время активно ведутся поиски новых путей повышения эффективности, качества коррекции и профилактики дисбиотических нарушений при применении ББП, способствующих устранению указанных проблем при их использовании. Весьма обнадеживающими и перспективными в этом плане оказались препараты из группы метаболитных пробиотиков [2, 3].
Известно, что полостное, пристеночное и мембранное пищеварение (эндогенное пищеварение) в организме человека осуществляется собственными пищеварительными ферментами и происходит в желудке и верхних отделах ЖКТ. Симбионтное пищеварение происходит при содействии анаэробной кишечной микрофлоры и осуществляется преимущественно в восходящих отделах толстой кишки. При этом разлагаются не только не переваренные в верхних отделах ЖКТ остатки пищи (преимущественно растительные волокна), но и другие органические соединения. В результате неполного их окисления в анаэробных условиях (брожения) продуцируется ряд низкомолекулярных метаболитов [1]. В нормальных физиологических условиях протеолитические и сахаролитические бактерии совместно участвуют в этом процессе. Некоторые из этих представителей нормальной кишечной микрофлоры представлены ниже (табл. 1).
Среди этих метаболитов особого внимания заслуживают т. н. короткоцепочечные летучие жирные кислоты (КЛЖК). В основном это уксусная, пропионовая, масляная кислоты. К настоящему времени установлено, что КЛЖК выполняют в организме ряд важных функций. К их числу относят энергетическую поддержку, стимуляцию функций непатогенной симбионтной флоры, противовоспалительную и бактериостатическую (в отношении патогенной микрофлоры) активность, поддержание необходимых значений рН в кишечнике, регуляцию водно-ионного обмена, системы местного иммунитета (sIgA) и ряда других систем. При патологических состояниях, в т. ч. при ДК, происходит либо значительная элиминация этих соединений, либо нарушение их физиологического уровня. Применение препаратов, содержащих компенсирующий набор подобного рода метаболитов (метаболитные пробиотики), представляет собой своего рода заместительную терапию, способную оптимизировать экологические условия в кишечнике для развития собственной микрофлоры хозяина. При этом пополнение недостающей флоры в отличие от использования ББП происходит естественным путем, т. к. стимулируется собственная микрофлора организма и снимаются проблемы приживаемости и доставки флоры до толстого кишечника. Такая терапия высокофизиологична, поскольку осуществляет регулирующее влияние на симбионтные отношения хозяина и его микрофлоры и практически сводит к минимуму возможность побочных эффектов от проводимого лечения. Поэтому препараты, действующие на основе стимуляции роста кишечной микрофлоры организма хозяина (в основном бифидо- и лактобактерий), справедливо можно отнести к средствам нового поколения управления флорой толстой кишки как экосистемой и метаболическим органом, реализующим свое воздействие через собственную микрофлору организма человека.
К сожалению, в России коррекция ДК и его профилактика средствами на метаболитной основе еще только начинаются. Это происходит, во-первых, из-за незначительного количества подобных препаратов на фармацевтическом рынке и, во-вторых, из-за недостаточной информированности практических врачей о преимуществах и профилактической ценности этих препаратов, данные о которых можно найти пока только в специализированной литературе.
Одним из таких препаратов является Хилак форте, производимый немецкой компанией ratiopharm, созданный на основе микробиологических методов. В состав препарата Хилак форте включены продукты бактериальной биотрансформации кишечной палочки, лактобацилл разных видов, кишечного стрептококка: КЛЖК, молочная кислота, ее буферные соли и др. Такой состав препарата, особенно входящие в него КЛЖК, является основным фактором, определяющим его профилактические и терапевтические эффекты, а также области возможного применения (табл. 2).
Обладая достаточно солидным опытом применения этого препарата в клинике МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского у больных с различными ОКИ и хроническими заболеваниями ЖКТ, а также с учетом имеющихся в литературе данных других авторов о клиническом использовании Хилака форте нам хотелось бы представить некоторые из итогов клинико-лабораторных наблюдений за действием этого препарата и возможные перспективы его дальнейшего использования в клинической практике.
- Применение в сочетании с антибактериальными средствами, в т. ч. с антибиотиками, для профилактики или снижения степени дисбиотических нарушений в кишечнике в связи с антибактериальной химиотерапией
- Целесообразно шире использовать препарат в комплексном лечении ОКИ у детей и взрослых с целью сокращения сроков освобождения организма от возбудителя в периоде реконвалесценции и для санации бактерионосителей (сальмонелл, шигелл, иерсиниий кампилобактеров и, возможно, других энтеропатогенов) как в монотерапии, так и в сочетании с ББП, а также при вирусных диареях
- Поскольку патогенные и условно-патогенные бактерии рН-зависимой кишечной микрофлоры (клостридии, S. aureus, протей, псевдомонады, E. coli) зачастую являются возбудителями инфекций мочеполовых путей, особенно в госпитальных условиях, перспективно использование Хилака форте в комплексной с антибактериальными средствами терапии этих инфекций и для профилактики их развития
- Так же, по-видимому, обстоит дело с возможностью профилактики и лечения воспалительных изменений в ротоглотке (ангины, тонзиллиты), особенно стрепто- и стафилококковой природы. При этом наряду с традиционным применением Хилака форте можно использовать и его местные аппликации (полоскания)
- Рациональным подходом является также и возможное применение Хилака форте для очищения ЖКТ от различных токсических продуктов, образующихся при воспалительных процессах в слизистой оболочке ЖКТ, и продуктов гниения, включая канцерогены, продуцируемых протеолитическими условно-патогенными бактериями (снижение рН, ускорение транзита содержимого по кишке, снижение проницаемости слизистой оболочки в ходе репарации)
- Щадящее лечение запоров в сочетании с одновременной коррекцией дисбиотических нарушений, зачастую сочетающихся во время беременности и у гериатрических пациентов
В заключение следует подчеркнуть, что помимо обсуждаемого препарата Хилак форте в настоящее время имеются разработки отечественных метаболитных препаратов, которые в ближайшее время должны быть рекомендованы для практического применения. Предполагается, что они смогут использоваться как лечебные препараты и пищевые добавки. Следует также заметить, что появление и дальнейшее совершенствование подобного рода препаратов вовсе не перечеркивают существующую стратегию применения ББП. Наоборот, как считают сами разработчики, сочетанное применение этих двух типов препаратов позволит в дальнейшем обеспечить более благоприятные условия для “приживания” в кишечнике культур, выращенных in vitro, и еще более повысить их терапевтическую активность.
