Оценка состояния здравоохранения Российской Федерации (РФ) за последнее десятилетие позволила выделить приоритетные направления его развития, имеющие первоочередное значение. Одним из таких направлений стала охрана репродуктивного здоровья населения как важнейшая составляющая социально-демографического развития страны, которая во многом определяет уровень развития общества в целом, а в существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения страны остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности и критерием эффективности социальной политики государства. На данный момент реализуется Концепция демографической политики, касающаяся населения РФ. Разработка мероприятий по данной теме будет продолжаться до 2025 г. Она представляет собой национальный проект под названием «Здоровье».
Общая численность населения РФ (по оценке Госкомстата) на 01.01.2011 составила 142,9 млн человек, из них доля женщин – 53,7 % (76,8 млн), мужчин – 46,7 % (67,3 млн); женщин репродуктивного возраста – 25,9 % от общего числа жителей (37,1 млн); доля детей в возрасте 0–17 лет составила 18,4 % (26,2 млн) от общей численности населения [3].
В РФ за последний год имело место увеличение рождаемости с 12,6 в 2011 г. до 13,3 в 2012-м (5,7 %) на 1000 человек населения. Несколько снизилась смертность населения. Уровень ее в 2011 г. составил 13,5; в 2012-м – 13,3 на 1000 человек населения (1,4 %) [2].
Без достоверной и качественной информации о репродуктивном здоровье населения, в первую очередь женщин, без знания их отношения к своему здоровью, рождению детей, семейным ценностям, их оценки деятельности служб родовспоможения невозможно проводить успешную демографическую политику.
В связи с особенностями реализации репродуктивной функции особое значение приобретают проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин. Одним из факторов, влияющих на состояние репродуктивной функции, служит предупреждение нежелательной беременности [5]. Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным средством борьбы с абортами является использование противозачаточных средств [7, 8]. По данным за 2012 г. о репродуктивных планах женщин в возрасте 20–40 лет (4 802 969 человек), в городах с миллионным числом жителей 854 898 (21,3 %) женщин не планируют беременность в ближайшие 1,2–3,0 года, а 25,98 % – в течение 3 и более лет. Совсем не планируют беременность в этой возрастной категории 1 240 127 (25,8 %) женщин, затруднились ответить – 869 338 (18,1 %) человек. Необходимо также отметить, что в этой возрастной группе не отвергали гормональной контрацепции 4 004 716 (83,4 %) женщин; отрицательное отношение высказали 798 253 (16,6 %) человека.
К одним из важнейших проблем гормональной контрацепции в России относится проблема отношения к ней населения, несмотря на фармацевтический прогресс в области гормональных контрацептивных препаратов с уменьшенной дозировкой компонентов, их разнообразием, режимами дозирования и различными путями ведения. Но, несмотря на недостаточное использование современных контрацептивных средств, можно констатировать, что наметилась тенденция к их более широкому использованию. Так, по данным Минздравсоцразвития за 2010 г., использование современной гормональной контрацепции с 1992 по 2009 г. выросло на 11,3 % (2,1 % к числу фертильных женщин в 1992 г. и 13,4 % к 2009-му).
Другой важнейшей проблемой контрацепции в России остается недостаточная профессиональная подготовка врачей-акушеров-гинекологов по вопросам предохранения от нежелательной беременности, в частности гормональной контрацепции, отсутствие единой системы подготовки, начиная с высших медицинских учебных заведений. Однако вместе с этим нельзя не отметить возросший за последние годы интерес специалистов к образованию именно в этой области гинекологии и возможности обучения на семинарах, тренингах, циклах сертификационного и тематического усовершенствования. Именно недостаточная осведомленность о контрацептивных средствах, плохо проводимая работа в этом направлении, пробелы в подготовке врачей, формальный подход к учету показаний и противопоказаний к назначению гормональных препаратов ранее во многом дискредитировали современные методы контрацепции и вели к формированию массовой негативной установки женщин о якобы вредном влиянии гормональных контрацептивов на организм.
Цель работы: изучить мнение врачей-акушеров-гинекологов в вопросах охраны репродуктивного здоровья женского населения в системе планирования семьи и сформировать компетенции на основании знаний, профессионального опыта и умений.
Материал и методы
Работа проведена на базе кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО (Москва) совместно с Общероссийской общественной организацией «Российская ассоциация “Народонаселение и Развитие”» (РАНиР). Проанкетированы 232 врача-акушера-гинеколога из 26 регионов РФ. Врачебный стаж участников опроса составил от 3 до 35 лет. Место работы специалистов – стационары, женские консультации, частные медицинские центры, кафедры акушерства и гинекологии высших медицинских учебных заведений. Проведен опрос с применением методики анонимного анкетирования с использованием специально разработанной анкеты. Использована анкета закрытого типа, состоящая из 37 вопросов.
Результаты анкетирования статистически обработаны с оценкой уровня достоверности (р), с учетом критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
На социально-правовой вопрос применения гормональной контрацепции в РФ, в частности о продаже препаратов экстренной контрацепции по рецептам, был получен ответ от 60,6 % анкетированных о несогласии с данным утверждением, 33,7 % врачей считали это приемлемым и затруднились ответить 5,8 % человек, причем полученные данные достоверно не различались в группе респондентов с различным стажем и местом работы. Все специалисты были схожи во мнении, что препараты экстренной контрацепции могут приводить к нарушению менструального цикла. При этом вызывает удивление тот факт, что специалисты считали лучшим методом ежемесячное использование таблеток экстренной контрацепции, чем постоянный ежедневный прием гормональных таблеток. Вместе с тем большинство (66,3 %) врачей совершенно неоправданно считали действие экстренной гормональной контрацепции подобным медикаментозному аборту на малых сроках. И только 25,9 % опрошенных были не согласны с данным утверждением и еще 7,6 % не смогли выразить свое мнение.
На сегодняшний день одним из самых эффективных методов предохранения от нежелательной беременности является использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК), и значительная часть врачей-акушеров-гинекологов информированы об этом, однако подавляющее большинство (по данным анкетирования) искренне заблуждаются в том, что если одни комбинированные гормональные таблетки «не подошли», то не подойдут и никакие другие. Большинство респондентов безосновательно считали, что противозачаточные таблетки предохраняют от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Конечно, гормональные контрацептивы могут снизить риск развития острых восходящих воспалительных заболеваний органов малого таза за счет того, что способствуют сгущению слизи цервикального канала шейки матки и таким образом препятствуют проникновению инфекции в полость матки. Но защитить от ИППП они не могут никак.
Из-за отсутствия уверенности в механизме действия комбинированных контрацептивов и понимания изменений лишь общецикловой дозы гормональных веществ в многофазных препаратах КОК в памяти на долгие годы сохраняются маркетинговые манипуляции, поэтому вопрос о «физиологичности» трехфазных КОК по сравнению с монофазными разделил врачей-специалистов на 2 почти равные группы (44,8 и 43,1 % соответственно). Затруднились дать ответ только 12, 1% опрошенных.
Прогресс фармацевтической промышленности нашел отражение и в препаратах для гормональной контрацепции: уменьшилась доза эстрогенного компонента (этинилэстрадиола) в комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивах, синтезированы новые гестагены [3]. Основное их преимущество заключается в том, что они не повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний, что подтверждается результатами многочисленных исследований. Однако если предположить возможную негативную связь этих осложнений с приемом гормональных контрацептивов, наиболее вероятным будут наличие наследственной отягощенности со стороны сердечно-сосудистой системы, курение, ожирение и длительное бесконтрольное применение препаратов КОК, без уточнения врачом вероятности попадания в группу риска и без предварительного исследования показателей свертывающей системы крови пациентки [10, 11]. Отрадно, что в нашем опросе 53,9 % анкетируемых независимо от стажа работы были не согласны с мнением, будто использование комбинированной гормональной контрацепции увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Но в группе из 28,1 % респондентов согласились с отрицательным влиянием КОК на сердечно-сосудистую систему женщин. При этом 41,8 % опрошенных были знакомы с относительными противопоказаниями к использованию эстроген-содержащих препаратов и считали, что КОК нельзя применять женщинам с семейной историей инфаркта миокарда по женской линии, произошедшего в возрасте до 45 лет. Не согласились с этим 34,1 %, и у 24,1 % врачей этот вопрос вызвал затруднение.
Необходимо отметить, что во всех регионах РФ независимо от частной или государственной формы работы специалистов 57,0 % акушеров-гинекологов совершенно безосновательно были схожими во мнении о необходимости проведения тщательного лабораторного обследования, включая гормональное тестирование, перед началом приема гормональных таблеток, только 35,9 % считали необязательным обследоваться перед их назначением, и 7,1 % не смогли ответить на данный вопрос анкеты.
Изучение мнения специалистов относительно тератогенности КОК и возможности рождения ребенка с аномалиями развития в случае приема гормональных контрацептивов на фоне беременности показало, что треть (29,7 %) больных считали такое возможным. Большинство (57 %) врачей считали, что пероральные препараты не повлияют на внутриутробное развитие ребенка, а значит, такие беременности не требуют прерывания, 13,3 % анкетированных затруднились с ответом.
Как показал анализ ответов акушеров-гинекологов относительно влияния КОК на психическое состояние женщины, 43,8 % считали, что гормональные контрацептивы уменьшают проявление депрессии, причем наибольшее число ответивших так были в группе врачей со стажем работы от 5 до 10 лет; 29,5 % указали на отсутствие такого влияния и 30,5 % не ответили на поставленный вопрос, что свидетельствует о неуверенности в данном вопросе.
Другим наиболее распространенным эффективным методом предохранения от нежелательной беременности является внутриматочная контрацепция. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время более 70 млн женщин предпочитают использовать данный вид контрацепции. В РФ этот метод, несмотря на некоторое снижение численности носительниц внутриматочных спиралей (ВМС), по-прежнему занимает первое место среди всех методов предупреждения нежелательной беременности.
В связи с этим мы посчитали целесообразным включение в анкету вопросов о внутриматочной контрацепции, в частности: следует ли вводить молодым и нерожавшим женщинам медьсодержащий внутриматочный контрацептив? Без всякого обоснования такой позиции отрицательно ответили большинство специалистов, что составило 62,1 % опрошенных. Не согласились с ними 28,4 % и затруднились с ответом 9,5 % врачей-акушеров-гинекологов. Является прогрессом то, что 54,7 % ответили утвердительно на вопрос о том, что после удаления ВМС с медью можно сразу же ввести новый внутриматочный контрацептив. Появление принципиально новых видов внутриматочной контрацепции позволяет расширять возможности эффективной контрацепции с минимальными возможными побочными эффектами.
Несмотря широкий выбор контрацептивных средств, проблема абортов в современных социально-демографических условиях в РФ занимает по-прежнему особое место.
В России высок уровень возникновения нежелательных беременностей и в год совершается около 1 млн абортов (989 375 – в 2011 г., из них 76,9 %, или около 760 тыс., – по желанию женщины) [1]. Актуальность проблемы абортов определяется не только их распространенностью как метода регулирования численности детей в семье, но и в связи с превалированием хирургических методов над терапевтическими существующими рисками развития осложнений, связанных с выскабливанием. Практически все (95,1 %) врачи были единодушны во мнении об аборте как о небезопасной процедуре для женщины (без учета метода их выполнения). Неудивительно, что 59,6 % опрошенных не согласились с утверждением, будто, уменьшая число абортов путем запретов и отказа от них, увеличивается число рождений детей. Согласились с этим 27,8 %, воздержались давать оценку таким проектам 12,5 % специалистов.
Большой интерес представляло мнение акушеров-гинекологов о необходимости и обоснованности юридического согласия родителя или опекуна для прерывания беременности 15-летней девушке. Были информированы о правоприменительной практике 44,5 % врачей, которые считали, что такое согласие обязательно нужно для проведения аборта несовершеннолетней пациентке в возрасте до 15 лет. Ошибочно 52,3 % высказали мнение о необязательном получении данного документа. Лишь только 3,1 % врачей не знали, необходимо или нет информированное согласие юридически ответственного лица на проведение процедуры прерывания беременности подростку. По этому социально-правовому вопросу полученные данные достоверно не различались в группе респондентов с различным стажем и местом работы.
В анкете был особо выделен вопрос об обязательных днях «тишины» для женщины, решившейся прервать беременность по желанию. Внимание к нему было привлечено в связи с тем, что принятый 1 ноября 2011 г. Государственной Думой закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ» увеличивает время «тишины» для решившихся на аборт женщин. Если срок беременности меньше 11 недель, то в течение 7 дней со дня посещения клиники делать аборт запрещено. При сроке беременности до 7 и более 11 недель женщине дают 48 часов на обдумывание. 48 часов – это результат адвокативной деятельности экспертов, а также договоренностей между законодателями, Минздравом и представителями Русской православной церкви [9].
Отношение специалистов к тому, что женщина, пришедшая к врачу, уже все для себя решила, и дни «тишины» не способны изменить ее решение, разделило мнение опрошенных: 37,5 % из них считали ненужным предоставление времени на раздумье, т.к. женщиной уже все решено до визита к акушеру-гинекологу; 44,5 % отмечали необходимость дней «тишины», возможных для изменения решения в пользу пролонгирования беременности и рождения ребенка. Кроме того, хотелось бы подчеркнуть, что в зависимости от стажа практической деятельности было различно и мнение анкетируемых по этому вопросу: вероятность изменения своего решения после времени на обдумывание отметили врачи со стажем работы от 5 до 10 лет; специалисты, проработавшие менее 5 лет, были склонны к оценке бесполезности дней «тишины» для женщин, решившихся на аборт. Потребуется систематизировать накапливаемый опыт практической деятельности и оценить, насколько дни «тишины» имеют значение для решения пациентки в пользу сохранения нежелательной беременности и рождения ребенка.
Выводы
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии большого объема пассивной информации в сочетании с отсутствием навыков самостоятельного критического осмысления современных данных.
Приверженность к сложившимся взглядам и отсутствие понимания доказательности в медицине (по-моему опыту…).
Недостаточное профессиональное общение практикующих врачей (административный ресурс, школы).
Отсутствие знаний уникального Всемирного медицинского стандарта – критериев приемлемости контрацепции, регламентирующих их использование (ВОЗ, 2009).
Заключение
Таким образом, для формирования компетенции врача в работе необходимы модульный подход, принципы которого базируются на структурированной объективной современной информации, ее восприятии и критическом осмыслении, применении в самостоятельной работе; участие в интерактивных семинарах, проясняющих ценностное ориентирование, с обязательным контролем знаний, закреплением навыков и умений.
