Введение
Мигрень – это неврологическое заболевание, проявляющееся приступами головной боли односторонней локализации пульсирующего характера – от умеренной до тяжелой интенсивности продолжительностью от 4 до 72 часов, ухудшающимися от обычной физической нагрузки и часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией [1].
По данным глобального бремени болезней (GBD, 2015), мигрень занимает третье место в мире по распространенности и второе место по годам, прожитым с нетрудоспособностью, среди неврологических заболеваний у мужчин и женщин до 50 лет [2]. Серьезную проблему представляют финансовые затраты на мигрень, ежегодно составляющие свыше 20 млрд долл. США [3].
Эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах для оценки распространенности мигрени, показывают примерно одинаковую картину. В репродуктивном возрасте она составляет в среднем 12% от общей популяции, в 3 раза преобладая среди женщин (18 против 6% у мужчин), что связано с ключевой ролью женских половых гормонов на патогенез мигрени [4, 5].
Эндометриоз – патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [6]. Чаще всего очаги эндометриоза обнаруживаются в полости малого таза (брюшина, яичники, дугласово пространство, крестцово-маточные связки), реже – во влагалище, толстой кишке, мочевом пузыре, мочеточниках; описаны очаги в легких и головном мозге [7].
К основным жалобам при эндометриозе, предъявляемым пациентками на амбулаторном приеме, относятся бесплодие, маточные кровотечения и различные типы боли (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль [ХТБ]) [6]. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире страдают примерно 176 млн женщин, распространенность эндометриоза, как и мигрени, выше среди женщин репродуктивного возраста, у которых она составляет 7–10% (примерно каждая 10-я женщина), заболевание встречается у 50–60% женщин с тазовыми болями и до 50% женщин с бесплодием [7, 8].
Однако в последние годы эндометриоз все чаще встречается у подростков. Прослеживается определенная закономерность: если заболевание диагностировано в молодом возрасте, т.е. основания прогнозировать его тяжелое течение в последующем [9, 10].
К основным звеньям патогенеза эндометриоза относятся феномен ретроградной менструации, избыточная локальная продукция эстрогенов и резистентность к прогестерону, воспаление и неоангиогенез, что препятствует блокированию развития патологического процесса на начальных стадиях и приводит к инфильтративному росту, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией и распространению поражений [6].
Хотя патогенез эндометриоза сложен и не до конца ясен, широко признана теория ретроградной менструации Сэмпсона, согласно которой отторгнувшиеся в результате ретроградной менструации клетки попадают в брюшную полость, впоследствии имплантируясь, пролиферируя и разрастаясь в виде эндометриодных очагов при наличии необходимой иммунологической среды [11]. Проблема теории Сэмпсона состоит в том, что она не может объяснить эндометриоз у женщин, которые никогда не менструировали [12]. В связи с широким разнообразием клинической картины эндометриоза врачи часто испытывают сложности при установлении диагноза, что приводит к запоздалой диагностике (в среднем от 5 до 10 лет) и неадекватной терапии. Ежегодный социально-экономический ущерб, наносимый эндометриозом Европе, составляет до 12,5 млрд евро, исходя из среднегодовых затрат на одну женщину, проходящую лечение по поводу эндометриоза [7, 13].
Несмотря на то что мигрень и эндометриоз поражают разные системы организма, они имеют общие клинические и эпидемиологические черты, обусловливающие их коморбидность. Ранний возраст менархе, высокая распространенность среди женщин репродуктивного возраста, частая жалоба на меноррагию, а также высокая распространенность сопутствующих функциональных расстройств – все это характерно как для мигрени, так и для эндометриоза.
Исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза
Мы проанализировали все исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза за период с 1975 по 2019 г. в международной базе данных Pubmed, используя термины «головная боль», «мигрень», «эндометриоз». В текущем обзоре суммированы результаты и основные выводы, сделанные в этих работах.
Первое исследование по изучению коморбидности мигрени и эндометриоза опубликовано в 1975 г. [14].
Перед лапароскопическим исследованием 125 женщин с синдромом ХТБ L. Tervila и P. Marttila задавали им вопрос про головную боль в период менструации и обнаружили, что пациентки, у которых во время операции подтверждался наружный генитальный эндометриоз (т.е. эндометриоз вне полости матки), чаще предъявляли жалобы на головную боль по сравнению с женщинами, у которых тазовая боль не была обусловлена эндометриозом; при этом у пациенток с эндометриозом головная боль встречалась почти так же часто, как тазовая боль.
В 2004 г. в исследовании S. Ferrero et al. [15], которое включило 133 пациентки с генитальным эндометриозом и 166 женщин без эндометриоза, установлено, что распространенность мигрени была достоверно выше среди женщин с эндометриозом по сравнению с контрольной группой (38,3 против 15,2%; р<0,01).Также было показано, что мигрень с аурой встречалась достоверно чаще в группе пациенток с эндометриозом по сравнению с контрольной группой (13,5 против 1,2%; р<0,001). При анализе пациенток с мигренью в двух группах было обнаружено, что возраст дебюта мигрени оказался достоверно ниже у пациенток с сопутствующим эндометриозом (р=0,001). Несмотря на выявленную коморбидность данных заболеваний, авторы не обнаружили связи между распространенностью мигрени и степенью тяжести эндометриоза. Не было выявлено разницы в частоте и интенсивности приступов мигрени в группах исследования. Однако, несмотря на отсутствие связи между частотой мигрени и наличием эндометриоза, пациентки с эндометриозом имели тенденцию к более долгой продолжительности нелеченых приступов мигрени (24,4%) по сравнению с контрольной группой (16,0%), чаще пропускали работу (51 против 22,7%) и имели сниженную работоспособность в дни приступов мигрени.
В исследовании отсутствовали различия в частоте встречаемости менструальной (истинной менструальной и менструально-ассоциированной) и неменструальной мигрени у пациенток с эндометриозом и без него. Также авторы не обнаружили различий в продолжительности и интенсивности приступов менструальной и неменструальной мигрени. Была выявлена статистически незначимая тенденция к большей распространенности мигрени среди пациенток, имевших клинические проявления эндометриоза: дисменорею, диспареунию и ХТБ (39,5%) по сравнению с женщинами без болевых симптомов (28,6%). Однако интенсивность приступов мигрени не коррелировала с интенсивностью диспареунии, дисменореи и ХТБ при эндометриозе.
G.E. Tietjen et al. [16] провели исследование двух групп женщин репродуктивного возраста с мигренью и без нее для оценки распространенности среди них меноррагии и эндометриоза и пришли к выводу, что меноррагия достоверно чаще встречалась у пациенток с мигренью по сравнению с контрольной группой (63 против 37%; р=0,009).
Распространенность эндометриоза также была значительно выше в группе женщин с мигренью (35 против 8%, р=0,003). Все пациентки с эндометриозом, за исключением одной, имели меноррагию. Женщины с мигренью имели более высокие показатели по приему нестероидных противовоспалительных препаратов (28 против 12%, р=0,04). Авторы обнаружили, что у пациенток с мигренью чаще встречались жалобы на более тяжелые, дезадаптирующие менструации (р=0,003). В группе пациенток с мигренью более тяжелые менструации имели место у женщин с сопутствующей меноррагией (р=0,005) и/или эндометриозом (р=0,08). Однако данная связь не была столь очевидной у пациенток контрольной группы. Анализируя данные заполненных опросников MIDAS, авторы не выявили увеличения степени дезадаптации пациенток, страдавших мигренью, в зависимости от наличия меноррагии или эндометриоза.
Пытаясь глубже разобраться в возникших вопросах, G.E. Tietjen et al. провели более крупное исследование, включившее 171 пациентку с мигренью и контрольную группу из 104 женщин без мигрени [17]. Авторы пришли к выводу: распространенность эндометриоза была значительно выше среди пациенток с мигренью (22 против 9,%, р<0,01). Хроническая мигрень встречалась чаще у пациенток с сопутствующим эндометриозом (64 против 35%, р=0,002) по сравнению с женщинами без эндометриоза, и соответственно, влияние головной боли на качество жизни в группе пациенток с эндометриозом, по данным опросника HIT-6, было большим (р=0,025). Наибольшее отрицательное влияние менструаций на качество жизни наблюдалось в группе пациенток с мигренью и эндометриозом (40±20,41) по сравнению с женщинами с мигренью без эндометриоза (21±16,18) или группой контроля (16±15,12). Отсутствовали различия в распространенности менструальной мигрени у пациенток с эндометриозом и без него. Отмечено, что женщины с мигренью чаще имели симптомы предменструального дисфорического расстройства по сравнению с контрольной группой (47 против 27%), однако отсутствовало различие в его частоте у пациенток с эндометриозом и без него. Возраст дебюта мигрени не имел существенных различий у пациенток с эндометриозом и без него. Кроме того, женщины с мигренью и сопутствующим эндометриозом имели больше коморбидных заболеваний, не связанных непосредственно с эндометриозом: депрессию, тревожность, фибромиалгию, синдром хронической усталости и интерстициальный цистит.
Крупное эпидемиологическое близнецовое исследование 931 женщины с хирургически подтвержденным эндометриозом и независимой выборки из 815 монозиготных и 457 дизиготных женских пар-близнецов, проведенное D.R. Nyholt et al. [18], показало статистически достоверно более высокий риск мигрени у женщин с эндометриозом по сравнению с женщинами без него. Мигрень и эндометриоз имели значительную аддитивную генетическую корреляцию и бивариантную наследуемость, что подтверждает гипотезу, выдвинутую данными авторами: коморбидность этих заболеваний обусловлена общими генами.
B.I. Karp et al. [19] провели проспективное исследование, включившее 108 женщин, для оценки распространенности мигрени у пациенток с синдромом ХТБ различной этиологии. Мигрень имела место у 54 из 81 женщины с эндометриозом (67%) и у 18 из 27 женщин без эндометриоза (67%). Аналогичным образом эндометриоз был зарегистрирован у 54 из 72 пациенток с мигренью (75%) и у 18 из 27 женщин, не страдавших мигренью (67%). Таким образом, авторы пришли к выводу: мигрень распространена среди женщин с синдромом ХТБ независимо от наличия эндометриоза, и выдвинули предположение о коморбидности мигрени и синдрома ХТБ любой этиологии, что противоречит выводам, приведенным в исследованиях [14, 15]. Женщины с ХТБ и сопутствующей мигренью имели тенденцию к более высокой распространенности депрессии по сравнению с пациентками с ХТБ без мигрени, при этом авторами не было обнаружено связи депрессии с эндометриозом.
Г.Р. Табеева и соавт. [20] в 2011 г. провели исследование для определения распространенности гинекологической патологии у пациенток с разными подтипами мигрени и пришли к выводу, что распространенность гинекологических заболеваний (предменструальный синдром, дисменорея, эндометриоз и миома матки) была выше у женщин с мигренью по сравнению со здоровыми женщинами. Было показано, что эндометриоз чаще встречался у пациенток с мигренью по сравнению с женщинами группы контроля: у 20% пациенток с менструально-ассоциированной мигренью, у 17% – с истинной менструальной мигренью, у 12% – с неменструальной мигренью и у 0% в группе контроля.
В том же году М.Н. Yang et al. [21] провели крупное исследование, проанализировав амбулаторные и стационарные записи Национальной базы данных Тайваня с 2000 по 2007 г., включившие 20 220 пациенток с диагностированным эндометриозом и 263 767 женщин без этого заболевания. Кроме того, распространенность мигрени оказалась в 1,7 раза выше у пациенток с эндометриозом (4,9 против 2,9%). Также было обнаружено, что у пациенток с сочетанием мигрени и эндометриоза в большинстве случаев эндометриоз диагностировался раньше мигрени (78,8 против 21,2%). Было установлено, что мигрень чаще встречалась у женщин с эндометриозом, предъявлявших жалобы на ХТБ, по сравнению с женщинами без тазовой боли.
Это согласуется с данными других авторов [15, 19].
В 2015 г. E.L. Spierings et al. [22] провели обследование 96 женщин репродуктивного возраста с целью оценки распространенности менструально-ассоциированных заболеваний у пациенток с хронической и эпизодической мигренью и обнаружили, что частота менструально-ассоциированных заболеваний была выше у женщин с хронической мигренью по сравнению с эпизодической мигренью (41,2 против 22,2%), эндометриоз был также более распространен среди пациенток группы с хронической мигренью (4,4 против 13,7%).
В недавнем исследовании распространенности мигрени среди женщин с хирургически подтвержденным эндометриозом В. Karamustafaoglu et al. [23] подтвердили результаты предыдущих исследований. В работе, включившей основную группу из 165 пациенток с лапароскопически подтвержденным эндометриозом и контрольную группу из 185 женщин без эндометриоза, распространенность мигрени в основной группе была достоверно выше по сравнении с контрольной (51 [44,7%] против 26 [26,8%]). Частота приема оральных контрацептивов в основной группе также была достоверно выше, чем в контрольной (35 против 3%; р<0,001). Авторы не исключают, что коморбидность мигрени и эндометриоза служит следствием более активного использования гормональной терапии пациентками с эндометриозом: резкое падение уровня эстрогенов в безгормональный интервал провоцирует развитие приступа мигрени. Однако данный вопрос не до конца ясен и требует дальнейшего изучения. Также было установлено, что распространенность менструальной мигрени в обеих группах не имела достоверных различий (45,1 против 30,8%), и это свидетельствует в пользу того, что прием оральных контрацептивов не есть причина мигрени у пациенток с эндометриозом. Имеются данные, согласно которым пролонгированные режимы приема оральных контрацептивов уменьшают тяжесть менструальной мигрени [24].
В 2018 г. проведена работа [25] по определению распространенности мигрени среди пациенток с хирургически подтвержденным эндометриозом в рамках крупного исследования женского здоровья «От подросткового возраста до зрелого возраста». Было обнаружено, что девушки с эндометриозом чаще страдали мигренью по сравнению со здоровыми (69,3 против 30,7%).Была обнаружена линейная зависимость между тяжестью мигрени и вероятностью эндометриоза: на каждый дополнительный балл по шкале мигренозной боли вероятность эндометриоза возрастала на 22%. В группе пациенток с эндометриозом возраст менархе был обратно пропорционален вероятности возникновения мигрени. Пациентки с эндометриозом и сопутствующей мигренью чаще страдали от дисменореи. Также было продемонстрировано, что вероятность мигрени практически в 2 раза выше у участниц с тяжелой тазовой болью и дисменореей, чем с таковыми с умеренной тазовой болью и дисменореей. Однако данная зависимость была статистически не значимой. Среди пациенток с эндометриозом ранний возраст менархе был зарегистрирован у 51,2% участниц исследования, страдавших мигренью, и у 39,6% без мигрени. Также было показано снижение вероятности мигрени на 70% среди участниц с поздним менархе (14 лет) по сравнению с пациентками с ранним менархе. Однако не было выявлено связи между ранним возрастом менархе и вероятностью мигрени в группе пациенток без эндометриоза. Данное исследование согласуется с таковым K.L. Aegidius [26], согласно которому ранний возраст менархе увеличивает вероятность мигрени среди подростков и взрослых.
Также известно, что ранний возраст менархе служит дополнительным фактором риска эндометриоза [27, 28]. Ранний возраст менархе ассоциирован с увеличением уровня эстрогенов и чувствительности к ним, что является возможной причиной мигрени и эндометриоза, но требует дальнейших более углубленных исследований, которые в будущем дадут толчок к созданию совместных рекомендаций по гормональному лечению пациенток с сочетанием этих заболеваний. Данное исследование свидетельствует в пользу важности изучения гормонального фактора как основы развития мигрени и эндометриоза.
Механизмы коморбидности мигрени и эндометриоза
Влияние гормонов
Женские половые гормоны играют ключевую роль в патогенезе мигрени и эндометриоза, что, несомненно, может служить объяснением их коморбидности.
Известно, что падение уровня эстрогенов в период менструации приводит к повышению возбудимости тригеминальных афферентных путей и нейротрансмиттерных систем, что делает женщин более уязвимыми к приступам мигрени в данный период [29–31]. С другой стороны, половые гормоны, циклически высвобождаемые у женщин репродуктивного возраста, способствуют развитию приступов мигрени, в то время как в естественной или лекарственно-индуцированной менопаузе частота приступов мигрени резко урежается или они вовсе пропадают [32, 33]. Также было показано, что заместительная гормональная терапия в постменопаузе или прием комбинированных оральных контрацептивов в репродуктивном возрасте ассоциируется с увеличением частоты приступов мигрени [34,35].
Женские половые гормоны также играют ведущую роль в патогенезе эндометриоза. Известно, что при эндометриозе в эутопическом эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях преобладают дефектные рецепторы к прогестерону, что приводит к дефициту прогестерона на уровне органов-мишеней в репродуктивной системе и избыточной локальной продукции эстрогена, что способствует прогрессированию эндометриоза [10]. Имеющиеся на сегодняшний день данные по влиянию комбинированных оральных контрацептивов на эндометриоз весьма противоречивы. С одной стороны, их использование является методом медикаментозного контроля рецидивов и облегчения боли при эндометриозе [36], но крупный мета-анализ исследований показал, что существует высокий риск прогрессирования эндометриоза у женщин, принимающих или когда-либо принимавших оральные контрацептивы [37]. Более того, выдвигается гипотеза, согласно которой коморбидность мигрени и эндометриоза может быть обусловлена широким использованием гормональных препаратов [38].
Центральная сенситизация
Боль является связующим звеном эндометриоза и мигрени. Механизмы боли при эндометриозе не до конца ясны, однако известно, что она имеет гетерогенный характер. Известно, что в эндометриоидных имплантах происходит развитие малых сенсорных волокон (нейрогенез), в результате чего повышенная болевая чувствительность в совокупности с воспалительными процессами, связанными с избыточной продукцией простагландинов, приводит к развитию ХТБ [39].
Одной из возможных причин коморбидности, в основе которой лежит боль, является феномен центральной сенситизации – патологического процесса, вследствие которого происходит снижение порога чувствительности к болевым и неболевым стимулам и распространение болевых ощущений за границы тканевого повреждения. В связи с тем, что болевые пути сходятся в ноцицептивных структурах центральной нервной системы, импульсы, распространяющиеся от сенсорных волокон эктопических очагов эндометриоза, приводят к гипервозбудимости болевого нейроматрикса, что в свою очередь снижает порог чувствительности и приводит к утяжелению или хронизации приступов мигрени [40].
Р. Stratton et al. [41] установили, что болевая чувствительность была повышена у пациенток с эндометриозом по сравнению со здоровыми женщинами. Напротив, S. As-Sanie et al. [42] пришли к следующему выводу: повышенная болевая чувствительность характерна для всех женщин, страдающих синдромом ХТБ, независимо от наличия или отсутствия эндометриоза. Этот вывод согласуется с исследованием B.I. Karp et al., в котором показано, что ХТБ любой этиологии может приводить к центральной сенситизации и как следствие – к частым рецидивам приступов или хронизации мигрени [19].
Таким образом, говоря о коморбидности мигрени и эндометриоза, следует учитывать тот факт, что бессимптомный эндометриоз с высокой вероятностью не будет сопровождаться мигренью. Следовательно, возможно, в основе коморбидности лежит не субстрат боли (эндометриоидные гетеротопии), а нейрогенный болевой компонент, свойственный обоим заболеваниям.
Аналогичным образом у больных с высокой частотой приступов мигрени имеется генерализованное снижение порогов чувствительности, которое сохраняется в межприступный период [43], делая их чувствительными к боли любой этиологии, в частности, ассоциированной с эндометриозом [44].
Данный вопрос требует дальнейшего изучения для лучшего понимания роли центральной сенситизации в коморбидности мигрени и эндометриоза.
Простагландины и нитрат азота
Как было сказано выше, увеличенная продукция медиаторов воспаления наряду с повышенной болевой чувствительностью, лежащей в основе феномена центральной сенситизации, приводит к хронизации боли. То есть коморбидность мигрени и эндометриоза также обусловлена общими медиаторами воспаления, участвующими в патогенезе данных заболеваний.
Предполагают, что простагландины играют роль в передаче боли при мигрени путем ослабления норадренергической передачи, сенсибилизации ноцицепторов и благодаря развитию нейрогенного воспаления [45]. Было обнаружено увеличение уровня простагландина E2 в плазме крови и слюне женщин в болевую фазу менструальной мигрени [46].
Также существует ряд исследований, говорящих в пользу того, что при эндометриозе происходит значительное увеличение синтеза простагландинов [47, 48]. Исходя из этого, можно сделать вывод: повышенное содержание простагландинов, продуцируемых очагами эндометриоза, в системном кровотоке может способствовать последующему развитию приступа мигрени.
Нитрат азота – важная молекула, участвующая в регуляции церебрального кровотока и ноцицептивной обработке различных болевых процессов. Имеются доказательства существенной роли нитрата азота в развитии как мигрени [49], так и эндометриоза [50].
Гены
Мигрень и эндометриоз относятся к числу заболеваний, в развитии которых не последняя роль отводится наследственному фактору с уровнем наследуемости, по данным массы генетических исследований, соответственно 33–65 и 51% [18, 51]. В крупном эпидемиологическом близнецовом исследовании D.R. Nyholt показано, что коморбидность данных заболеваний в значительной степени обусловлена общими генами, а не внешними условиями. Обнаружен статистически значимо более высокий риск мигрени у женщин с эндометриозом по сравнению со здоровыми женщинами. Между мигренью и эндометриозом наблюдалась значительная аддитивная генетическая корреляция и бивариантная наследуемость [18]. В других исследованиях было также показано, что ген рецептора эстрогена 1 отвечает за восприимчивость к мигрени [52] и эндометриозу [53, 54].
Цитокины
R. Mormile и G. Vittori в работе «Эндометриоз и мигрень: что там за кулисами?» проанализировали роль воспалительных цитокинов, в частности интерферона-γ (ИФН-γ) и запускаемых им биохимических и клеточных процессов в развитии эндометриоза [55]. Известно, что эндометриоз сопровождается увеличением уровня ИФН-γ, а полиморфизм гена ИФН-γ связан с развитием, прогрессированием и различными стадиями эндометриоза, а также с различиями в восприимчивости к эндометриозу [56].
ИФН-γ активирует митоген-активированные пути протеинкиназы (MAPK), ответственные за усиленную пролиферацию и выживаемость эутопических эндометриальных клеток у пациенток с эндометриозом и регуляцию болевой гиперчувствительности [57], что определяет ее роль в механизме центральной сенситизации [58].
Особого внимания заслуживает тот факт, что сигнальные пути MAPK участвуют в регуляции синтеза и высвобождения кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP), играющего ключевую роль в патогенезе мигрени. Предполагается, что активация путей MAPK может увеличивать экспрессию гена CGRP во время приступа мигрени [59]. Было обнаружено, что у женщин с эндометриозом в функциональном слое эутопического эндометрия имеется множество мелких немиелинизированных сенсорных нервных волокон, отсутствующих в норме[60]. Данные волокна экспрессируют CGRP, что указывает на роль данного пептида в генерации тазовой боли. Авторы предполагают, что полиморфизм гена IFN-γ играет роль в восприимчивости к мигрени и тазовой боли у женщин с эндометриозом посредством увеличения количества CGRP через сигнальные пути MAPK и может непосредственно влиять на уровень выраженности боли при эндометриозе.
Тучные клетки
Коморбидность мигрени и эндометриоза также, возможно, кроется в гиперактивации тучных клеток. Активация и дегрануляция тучных клеток в очагах эндометриоза приводят к выделению болевых и провоспалительных медиаторов, что ведет к сенситизации первичных афферентных ноцицептивных нейронов [61], гиперчувствительности и развитию приступа мигрени [62].
Заключение
После проведенного нами анализа не остается сомнений в коморбидности мигрени и эндометриоза.
Гормональные факторы (преобладание заболеваний у женщин репродуктивного возраста с ранним менархе в анамнезе, их зависимость от флюктуаций уровня эстрогенов), общие гены, механизмы центральной сенситизации, общие медиаторы воспаления (нитрат азота, простагландины и цитокины) представляют собой тесно взаимосвязанные механизмы, лежащие в основе коморбидности мигрени и эндометриоза. Однако многие вопросы остаются неясными и нуждаются в дальнейшем изучении.
Серьезную проблему для клиницистов, занимающихся лечением пациенток с мигренью и эндометриозом, представляет назначение гормональной терапии для лечения эндометриоза, побочные эффекты которой могут приводить к ухудшению течения приступов мигрени и ее прерыванию. Существует широчайший спектр гормональных препаратов для лечения эндометриоза, но на сегодняшний день отсутствуют качественные исследования, рассматривающие приоритетность их назначения пациенткам с сопутствующей мигренью.
Ранний возраст менархе ассоциирован с увеличением уровня и чувствительности к эстрогенам, что также свидетельствует в пользу важности изучения гормонального фактора как возможной причины коморбидности мигрени и эндометриоза, и это требует дальнейших более углубленных исследований.
По данным большинства авторов, распространенность мигрени достоверно выше у пациенток с эндометриозом. Однако в ходе анализа литературы выявлен ряд вопросов, требующих уточнения, в частности: являются ли ХТБ любой этиологии (независимо от наличия эндометриоза) и мигрень коморбидными заболеваниями или эндометриоз достоверно чаще по сравнению с другими заболеваниями, сопровождающимися ХТБ, встречается в сочетании с мигренью?
Кроме того, пациентки с сопутствующим эндометриозом чаще имели хроническую форму мигрени, депрессию, повышенную тревожность, фибромиалгию, синдром хронической усталости и интерстициальный цистит [55]. Необходимо уточнить взаимоотношения между депрессией, мигренью и эндометриозом.
Проведение дальнейших исследований с целью более точного понимания природы коморбидности мигрени и эндометриоза поможет пролить свет на неясные вопросы в патогенезе обоих заболеваний.
Уже на данном этапе необходимо просвещение клиницистов, занимающихся хотя бы одной из этих патологий (гинекологов, неврологов), в вопросах их коморбидности для настороженности в отношении второго заболевания и назначения более оптимальной терапии.
