После оперативного лечения, лучевой терапии и химиотерапии рака молочной железы сохраняется риск рецидива этого заболевания. Так как рост рака молочной железы зависит от действия эстрогенов, долговременное снижение риска рецидива опухоли может быть обеспечено проведением адъювантной эндокринотерапии, направленной на подавление эстрогенной активности.
В настоящее время стандартом адъювантной эндокринотерапии после оперативного лечения рака молочной железы с положительными рецепторами эстрогена и/или прогестерона у больных в постменопаузальном периоде является назначение модулятора эстрогенных рецепторов тамоксифена в течение 5 лет. По имеющимся данным, это снижает риск рецидива заболевания на 47%, а связанной с ним смертности – на 26% [1].
Важно отметить, что увеличение продолжительности лечения тамоксифеном более 5 лет связано с увеличением риска осложнений (рак тела матки, тромбоэмболия и др.) и даже ассоциируется с ухудшением результатов лечения [2,3]. Это объясняется тем, что тамоксифен является не только антагонистом, но и парциальным агонистом рецепторов эстрогена. При определенных обстоятельствах он может стимулировать эффекты эстрогенов, в результате чего потенциальная противоопухолевая активность этого препарата ослабевает. Кроме того, существует проблема развития резистентности к тамоксифену при его длительном применении. Учитывая все эти данные, Национальный институт рака США рекомендует ограничивать назначение препарата 5 годами (за исключением клинических испытаний).
В последние годы все большее внимание исследователей привлекают ингибиторы ароматазы (эстрогенсинтетазы), в частности, Фемара (летрозол) [4,5]. Обладая высокой противоопухолевой активностью и незначительными побочными эффектами, Фемара постепенно вытеснила мегестрола ацетат из второй линии эндокринотерапии при метастазах рака молочной железы; в последующем было установлено, что при применении в первой линии эндокринотерапии Фемара обеспечивает сходные с тамоксифеном лечебные результаты, но превосходит последний с точки зрения переносимости.
Одновременно было установлено превосходство Фемары перед тамоксифеном при неоадъювантной эндокринотерапии (по частоте эффекта и времени его наступления).
Все эти данные позволили предположить, что у женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, использование Фемары способно разрешить проблемы, связанные с невозможностью проведения адъювантной терапии тамоксифеном более 5 лет. Указанному вопросу было посвящено крупное рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование (Goss P. и соавт), результаты которого 6 ноября 2003 г. были опубликованы в New England Journal of Medicine [6].
В этом исследовании летрозол (Фемара) назначался женщинам в постменопаузе, оперированным по поводу ранних стадий рака молочной железы и завершившим 5-летний курс стандартной адъювантной эндокринотерапии тамоксифеном в дозе 20 мг.
В исследование было включено 5187 больных (средний возраст 62,2 года), рандомизированных к приему Фемары в дозе 2,5 мг в день (n = 2593) или плацебо (n = 2594) в течение следующих 5 лет.
На момент начала исследования пациентки, вошедшие в группы Фемары и плацебо, практически не отличались по возрасту (62,4 и 60,0 лет; 33% и 34% в возрасте 50-59 лет; по 58% >=60 лет) и времени наступления менопаузы (по 76% в возрасте >=50 лет). Адъювантная химиотерапия в обеих группах ранее проводилась у 46% женщин, адъювантная лучевая терапия – у 60% и 59%. Метастазы в регионарные лимфоузлы при операции были обнаружены у 46% больных в обеих группах. Положительные рецепторы эстрогена и/или прогестерона определялись у 98% женщин из групп Фемары и плацебо.
Таким образом, не было обнаружено различий в характеристиках больных между группами.
Первый промежуточный анализ результатов исследования, проведенный на момент, когда средний срок наблюдения за больными составлял 2,4 года, показал, что рецидив болезни или появление рака второй молочной железы имели место у 132 женщин в группе плацебо и только у 75 – в группе Фемары (отношение риска 0,57; р = 0,00008).
Рецидив болезни наблюдали у 106 (4,1%) больных в группе плацебо и у 61 (2,4%) – при лечении Фемарой, т.е. риск рецидива снижался на 43%. Особенно значительно под влиянием данного ингибитора ароматазы уменьшалась частота метастазов в кости.
Новая первичная опухоль во второй молочной железе развилась у 26 (1%) больных в группе плацебо и у 14 (0,5%) – в группе, получавшей Фемару, т.е. при применении Фемары риск развития новой опухоли снижался на 46%.
4-летняя выживаемость составила 93% при приеме Фемары и 87% в группе плацебо. Количество смертей от рака молочной железы в группе Фемары было почти в 2 раза меньше, чем в группе плацебо (9 и 17 соответственно).
При лечении Фемарой редко отмечались побочные эффекты: незначительные приливы, артрит, артралгия, миалгия. Не наблюдалось учащения остеопороза и костных переломов.
Таким образом, у больных раком молочной железы с положительными гормональными рецепторами, получивших адъювантную эндокринотерапию тамоксифеном в течение 5 лет после оперативного лечения, назначение Фемары в дозе 2,5 мг ежедневно повышает выживаемость и достоверно снижает риск рецидива болезни или развития рака второй молочной железы. Результаты исследования свидетельствуют о безопасности такого лечения.
Эти данные в совокупности с результатами других исследований, позволяют предположить, что современные стандарты эндокринотерапии рака молочной железы у больных в постменопаузальном периоде в ближайшее время будут изменены. Очевидно, что результаты исследования Goss Р. и соавт. будут иметь первостепенное значениен для формирования этих стандартов. Не вызывает сомнения, что новые данные по применению Фемары, полученные практическими онкологами, смогут содействовать улучшению результатов лечения больных раком молочной железы.
