В любой науке столько истины,
сколько в ней математики.
Иммануил Кант
Известно, что половое влечение и сексуальная активность мужчин отличаются выраженной индивидуальностью. Однако со времени зарождения сексопатологии прослеживается стремление определить нормативы мужской копулятивной активности и критерии ее девиаций.
Гетеросексуальное сношение является одной из наиболее распространенных форм половой жизни человека. Попытки параметрирования и нормирования коитальной активности мужчин сталкиваются со значительными трудностями, связанными с необходимостью учета и анализа нескольких факторов: биологических (конституциональных), социокультурных, возрастных, психологических. Однако, на наш взгляд, это не должно служить основанием для отказа от максимально объективной оценки копулятивной функции мужчин и ее “мягкого” регулирования. При этом целью является оптимизация в физиологических границах отдельных параметров сексуальной активности и профилактика копулятивных нарушений.
В основе данного подхода лежит формирование сексуальных нормативов, представляющее сложную задачу. Кон [1] и Schnabl [2] выделяют три основных аспекта при определении нормы сексуальной жизни. Во-первых, понятие “норма” употребляется в моральном смысле, обозначая поведение, считающееся правильным в свете существующей системы нравственности. Очевидно, что диапазон полярных представлений огромен. В качестве иллюстрации приведем обычаи некоторых народов проявлять уважение к гостю, предлагая ему свою жену, и существование африканских племен, представителям которых неведомы поцелуи. Наблюдатели пишут: “Когда тонга впервые увидели целующихся европейцев, они стали смеяться и приговаривать: “Посмотрите, они поедают друг у друга слюну!” [3].
Во-вторых, “норма” в статистическом смысле – как наиболее частое поведение людей в данной общественной формации. Огромное влияние на статистическое понимание нормы в сексологии оказали “Отчеты” Kinsey и соавт. [4].
В-третьих, можно говорить о норме в физиологическом смысле, имея в виду оптимальный режим сексуальной активности для конкретного мужчины. Истоки этого подхода находим в Талмуде, рекомендующем “ученым и погонщикам ослов одно сношение в неделю, ремесленникам и рабочим – два, а людям молодым и не имеющим обременительных занятий – ежедневное сношение” [цит. по 5].
Гамбургским Институтом сексологии предложено понятие “партнерская норма”, включающая все формы сексуальной активности и поведения, которые имеют место между двумя зрелыми лицами разного пола, принимаются ими обоими и направлены на достижение наслаждения, которое не вредит их здоровью и не нарушает норм общежития.
Фундаментальными исследованиями [4, 6, 7] доказана возрастная зависимость сексуальной функции, причем как прокреационной, так и рекреационной ее составляющих. Наличие возрастных изменений половой активности диктует необходимость их анализа и учета во всех клинических сексологических ситуациях. При этом зачастую оказывается весьма сложным провести грань между возрастной нормой и начальными проявлениями копулятивной дисфункции. В значительной степени упростить эту задачу может использование разработанной на кафедре урологии МГМСУ шкалы МКФ (количественной оценки мужской копулятивной функции) [8].
Еще труднее решение вопроса о том, страдает ли мужчина копулятивной дисфункцией или же его сексуальная активность представляет крайний вариант нормы (слабый тип половой конституции). Васильченко [7] указывает: “В сфере половой активности то, что для одного представляет эксцесс, у другого вызывает проявления половой абстиненции”.
Таким образом, от степени владения специалистом приемами дифференциации патологической сексуальной активности от варианта возрастной и/или конституциональной нормы во многом зависит обоснованность, масштаб и характер мероприятий по профилактике и коррекции копулятивной дисфункции.
Переходим к анализу основных параметров мужской копулятивной функции.
Частота эякуляций
Анализ существующих в сексологии понятий и подходов относительно регулирования половой жизни выявляет их полную противоположность. В одной из полярных концепций прослеживается “цепочка” от идеологии строгого лимитирования эякуляций у некоторых народов Востока к Гиппократу, полагавшему, что эякулят образуется в спинном мозге и представляет ценную субстанцию, к доктрине Эффертца (1894) о существовании у мужчины лимита в 5400 эякуляций, и далее – к предварительным выводам Порудоминского и Кочетова (1964) о том, что “половые излишества, онанизм, пролонгированные и прерванные половые акты составляют 82,1 % причин самой распространенной – спинальной формы импотенции”. Противоположная позиция состоит в рекомендации проявлять максимальную копулятивную активность. Как писал Бомарше (1732–1799), “в любви недостаточно даже “слишком”.
Известен феномен наступления у мужчин сразу после эякуляции и оргазма рефрактерного периода, в течение которого сексуальное возбуждение, после спада до субнормального уровня, постепенно возвращается к исходному. В этот отрезок времени эякуляция и оргазм невозможны или трудно достижимы. Иными словами, после семяизвержения и оргазма мужчина в течение определенного, индивидуального для данного субъекта промежутка времени (от нескольких минут до суток) нуждается в половом покое для достижения исходного уровня сексуальной возбудимости.
Существует распространенное мнение, что мужские сексуальные способности превышают женские. В действительности женщины обладают значительно большим оргазмическим потенциалом. Мужчины же из-за рефрактерного периода не способны к ряду быстро следующих одна за другой эякуляций [9]. Именно необходимостью восстановительного периода определяется целесообразность “мягкого” регламентирования частоты эякуляций. В частности, вводится понятие “сексуальный эксцесс”, которое правомочно только для мужчин и условно подразумевает наступление эякуляции и оргазма чаще, чем один раз в сутки [7]. Способность к сексуальным эксцессам с возрастом утрачивается, и лишь около 3 % мужчин сохраняют ее после 56–60 лет [4]. Мотивы и причины сексуальных эксцессов различны: личностные (самоутверждение, тщеславие, стремление использовать ситуацию и др.), активное поведение партнерши, а также применение афродизиаков.
Очевидно, что феномен рефрактерности играет регулирующую, защитную роль. Наши длительные наблюдения позволяют заключить, что постоянная эксцессивная практика отрицательно влияет на сексуальную потенцию мужчины.
Полярным по отношению к сексуальным эксцессам феноменом, но также дающим основание для осторожного нормирования копулятивной активности, является детренированность биологической системы. Общая закономерность, свойственная физиологическим функциям и состоящая в том, что интенсификация нагрузки до определенного предела обладает не деструктивным, а укрепляющим эффектом, может быть экстраполирована и на половую систему.
Таким образом, очевидно, что для каждого мужчины существует сугубо индивидуальный оптимум сексуальной активности, отклонение от которого в любом направлении ведет к нарушению копулятивной функции.
На бытовом уровне каждый мужчина адаптирует секс к своему возрасту, типу половой конституции, ситуационным факторам и пр. Для специалиста принципиальный вопрос, который почти не обсуждался в литературе, состоит в том, как определить оптимальный уровень сексуальной активности для конкретного мужчины. Поиск ответа приобрел особую актуальность с появлением эффективных эректогенных лекарственных препаратов.
Какими же критериями следует руководствоваться при установлении оптимума частоты эякуляций? Заключение делается на основании анализа следующих факторов и показателей:
- возраста;
- уровня эякуляторной активности, который отвечал потребностям мужчины в условиях стабильных отношений с партнершей на протяжении длительного времени в период зрелой сексуальности;
- степени выраженности сексуального влечения и возбуждения в целом и перед половым актом;
- настроения и самочувствия в ближайшие часы и дни после эякуляции и оргазма;
- продолжительности фрикционной стадии копулятивного цикла. Если имеет место укорочение продолжительности коитуса по сравнению с индивидуальной нормой, то частота эякуляций низкая, и наоборот.
Частота и длительность эрекций
До настоящего времени при исследовании влияния сексуальной активности на копулятивную функцию мужчины анализу подвергались лишь завершенные акты, т. е. приводящие к эякуляции и оргазму. Воздействие же самих эрекций, их частоты и продолжительности на сексуальную функцию в научной литературе не обсуждалось.
Фундаментальными исследованиями установлено, что в зависимости от состояния полового члена резко меняется насыщение крови кислородом или парциальное давление молекулярного кислорода крови (рО2) в кавернозных телах. Так, рО2 крови, протекающей через кавернозные тела неэрегированного полового члена, такое же, как и в венозной крови (около 35 мм рт. ст.), а во время эрекции оно достигает уровня в артериальной крови около 100 мм рт. ст., т. е. происходит артериализация кавернозных тел [10–12]. Было установлено активизирующее влияние молекулярного кислорода, направленное на возникновение и сохранение эрекции. Оказалось, что синтез NО в кавернозных телах находится в прямой зависимости от концентрации кислорода. Это связано не только с тем, что молекулярный кислород является субстратом для синтеза NО. Показано, что низкое рО2 ингибирует синтез NO, и этим поддерживается детумесценция полового члена, а высокое стимулирует образование NO и возникновение эрекции [11, 13, 14]. Аналогичное стимулирующее воздействие рО2 оказывает и на синтез простаноидов, главным образом простагландина Е1, участвующего в возникновении эрекции [14–17]. Противоположное влияние pО2 оказывает на эндотелин-1, способствующий поддержанию полового члена в неэрегированном состоянии. Синтез эндотелина при гипоксии возрастает, а при высоких значениях рО2 (близких к артериальным) ингибируется [18].
Мы сделали предположение, что именно за счет эрекций обеспечивается адекватная оксигенация кавернозной ткани. В афористической форме это может быть выражено следующим образом: “Каждая отдельная эрекция улучшает условия для возникновения последующих” или “Чтобы эрекции были лучше, они должны возникать чаще и длиться дольше”.
Подтверждением этого тезиса являются два феномена, присущие мужской сексуальности. Во-первых, в пубертате и молодом возрасте спонтанные и адекватные эрекции отличаются максимальной выраженностью, легкостью и частотой возникновения, а также наибольшей суммарной продолжительностью по сравнению с другими возрастными периодами. Во-вторых, у мужчин любого возраста отмечаются ночные спонтанные эрекции (ночные спонтанные тумесценции), которые не имеют ни прокреационной, ни рекреационной целесообразности. Полагаем, что оба эти феномена носят приспособительный, компенсаторный характер и предназначены способствовать оксигенации кавернозной ткани.
Об этом же свидетельствуют и морфологические изменения кавернозных структур, возникающие под влиянием гипоксии: наиболее общим и характерным видом их повреждения при органической эректильной дисфункции является фиброзное перерождение. Самая вероятная его причина – возникающее под влиянием гипоксии усиление синтеза коллагена в гладкомышечных клетках кавернозной ткани и их замещение фиброзными волокнами [14, 18].
Дополнительными обоснованиями данного положения служат многовековой опыт, а также традиции сексуальной жизни народов Древней Индии, Китая и Тибета. В той части учений Дао (Китай) и Тантры (Индия), которые посвящены половой жизни, одно из центральных мест занимает постулат о важности для мужчины развивать способность к задержке эякуляции до тех пор, пока его партнерша не будет полностью удовлетворена, не завершать каждое сношение эякуляцией и т. д.
Приведенные доводы позволили сделать заключение о том, что кавернозные тела для сохранения нормального морфологического и функционального состояния нуждаются в систематических эрекциях определенной частоты и продолжительности.
Нами проведено изучение эрекций в аспекте их продолжительности за определенный период времени в популяции москвичей разного возраста. Сведений о предшествующих подобных исследованиях не найдено. В настоящее время проанализировано 185 анкет.
Полученные данные позволяют с высокой степенью достоверности считать, что закономерное, прогрессирующее с возрастом ухудшение адекватных эрекций происходит во взаимосвязи и, в значительной степени, вследствие редукции общей продолжительности эрекций и соответственно пропорционального снижения оксигенации кавернозной ткани.
На основании этих положений мы обосновали и сформулировали принципиально новый, патогенетически обоснованный подход, а также способ лечения и профилактики эректильной дисфункции (патент Российской Федерации на изобретение № 2228754). Способ назван “Модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани (МЭОКТ)”. Применение метода у 94 больных показало его высокую эффективность [19].
Продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла (латентное время интравагинальной эякуляции)
В настоящее время отсутствуют единые представления о нормальной продолжительности копулятивного цикла и, как следствие, общепринятое определение преждевременной эякуляции.
Еще в 1948 г. Kinsey писал: “Примерно у каждых трех из четырех мужчин оргазм достигается в пределах двух минут после начала сношения” [4]. Ознакомление более чем с 600 публикациями выявило только три работы, в которых проблема изучалась с научных позиций [7]. На основании специального исследования здоровых мужчин Васильченко [7] установил, что средняя продолжительность полового акта составляет 2 минуты 2 секекунды при 62 фрикциях. За одну фрикцию принималось лишь поступательное движение пениса. Другие публикации [20, 21] свидетельствуют, что у здоровых мужчин продолжительность полового сношения должна составлять от 3 до 10 минут.
Интересно, что увеличение продолжительности полового сношения не имеет биологической целесообразности. Следует учитывать, что длительность фрикционной стадии зависит не только от состояния здоровья, физических и психических особенностей мужчины, но также от использования им техники пролонгации полового акта.
Анализ данных литературы и собственного опыта наблюдения в течение 30 лет за более чем 3200 больными, страдавшими преждевременной эякуляцией, позволил сформулировать определение данного феномена [22, 23].
Термином “преждевременная эякуляция” (ejaculatio praecox) следует обозначать эякуляцию, постоянно или эпизодически наступающую до достижения партнерами удовлетворения от полового сношения и менее чем за 2 минуты после интроекции и начала непрекращающихся фрикций умеренной частоты (25–30/мин) и максимальной амплитуды, что вызывает психический дискомфорт у сексуальных партнеров (два первых критерия обязательны, а третий – факультативный; за одну фрикцию принимается лишь поступательное движение полового члена).
Таким образом, копулятивная функция каждого мужчины с учетом индивидуальности, сложности обеспечения и многофакторной зависимости может быть подвергнута объективной оценке с целью сопоставления с условно-нормативными показателями, разграничения нормы и патологии, “мягкого” регулирования в рамках физиологического оптимума и, следовательно, профилактики нарушений.
