Введение
Инфекционные заболевания дыхательных путей являются одной из самых распространенных причин обращения к врачам амбулаторного звена, в частности к терапевтам и оториноларингологам. В спектре возбудителей острых респираторных заболеваний превалируют многочисленные виды вирусов. Однако во многих случаях происходит присоединение бактериальной флоры, что приводит к нарастанию тяжести состояния и повышению риска развития осложнений.
Естественные механизмы защиты дыхательных путей, такие как мукоцилиарный транспорт, выработка слизи, чихание и кашель, а также факторы специфической и неспецифической защиты обеспечивают очищение дыхательных путей и поддержание функций респираторной системы. Первым барьером защиты организма является слизистая оболочка носа. Секреция слизи, содержащей разные классы иммуноглобулинов, гликопротеиды, лизоцим, интерферон и др., в достаточной мере предохраняют организм от инфекций [1]. В то же время изменение качественного и количественного состава слизи нарушает ее транспортабельность, что приводит к ее скоплению в сложных анатомических структурах верхних дыхательных путей, застою вязкого секрета и присоединению бактериальной микрофлоры.
Как правило, во время воспалительных реакций слизистая оболочка реагирует образованием большого количества слизи. Одновременно с секреторной гиперактивностью изменяется состав секрета, а именно уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов [2]. Наряду с изменением состава происходит снижение бактерицидных свойств слизи, а также накопление в ней продуктов воспалительной реакции, фрагментов клеток и бактерий, что повышает вязкость и ухудшает эластичность секрета [2, 3].
Исходя из всего вышесказанного, одной из целей оториноларингологов при лечении состояний с застоем слизи является разжижение густого секрета и активация моторики мерцательного эпителия.
Применение мукоактивных препаратов
Выбор конкретного мукоактивного препарата должен быть основан на комплексной оценке конкретной клинической ситуации, а также на сравнении широты действия лекарственных средств (ЛС) и возможности развития побочных эффектов. В практике врача-оториноларинголога мукоактивные препараты в основном используются в ринологии для лечения различных форм синуситов, но также могут применяться при воспалительных заболеваниях гортани.
Среди всех мукоактивных препаратов отдельно стоит поговорить о группе бензиламинов (бромгексин и его производные). Они активируют муколитические ферменты, способствующие усиленному образованию лизосом, что ведет к деструкции кислых мукополисахаридов, а также стимулирует продукцию легочного сурфактанта, определяющего эластичность легочной ткани. Поэтому бензиламины показаны пациентам с сочетанием патологии верхних и нижних дыхательных путей. Одновременно с этим представители данной группы обладают секретомоторным эффектом, т.е. стимулируют выведение слизи [4].
Амброксол в лечении патологии верхних и нижних дыхательных путей
Одним из представителей бензиламинов является амброксол (обычно используется в виде амброксола гидрохлорида). Амброксол, являясь активным метаболитом бромгексина, превосходит своего предшественника по скорости наступления эффекта, а также в значительно меньшей способности вызывать бронхиальную обструкцию [5, 6].
Механизм муколитического действия амброксола связан с деполяризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, что приводит к уменьшению вязкости секрета. Еще одним аспектом клинической эффективности амброксола являются его противовоспалительное и иммуномоделирующее действия. Известно, что препарат влияет на местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги, а также стимулирует выработку секреторного иммуноглобулина А (IgA). Оказывая подавляющее действие на продукцию медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухолей α (ФНО-α), амброксол увеличивает макрофагальную активность [7, 8]. Доказано, что препарат также действует на активность фосфолипазы А2 – одного из основных ферментов воспалительного процесса, а именно тормозит ее активность [8, 9].
С действием на противовоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-α связано влияние амброксола на мукоцилиарный клиренс. Угнетение продукции данных медиаторов восстанавливает биение ресничек клеток эпителия [8].
Стоит также отметить местное анальгезирующее действие. Так, в ходе исследования отмечалось достоверное уменьшение боли в горле при применении 20 мг амброксола по сравнению с плацебо [10].
Амброксол показал свою эффективность при лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, связанных с нарушением секреции и транспорта слизи. В ходе более 100 клинических неконтролируемых и двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований общей сложностью более 15 тыс. наблюдений взрослых и детей была показана польза применения амброксола при различных формах острых и хронических заболеваний всех отделов дыхательных путей [10].
Препараты, содержащие амброксола гидрохлорид, считаются безопасными, хотя Европейское агентство лекарственных средств (EMA) рекомендовало включить риск аллергических реакций и кожных побочных эффектов, таких как синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз [11].
В настоящее время амброксол широко представлен на рынке ЛС. Он выпускается в виде раствора для приема внутрь и ингаляций во флаконах по 100 мл, в 1 мл которого содержатся 7,5 мг амброксола гидрохлорида и ряд вспомогательных веществ. Стоит отметить, что раствор содержит консервант бензалкония хлорид, который при ингаляции может вызывать спазм бронхов у пациентов с повышенной реактивностью дыхательных путей. Поэтому лицам с бронхиальной астмой рекомендуется проводить ингаляции после применения бронхолитических препаратов для предотвращения спазма бронхов.
Амброксол можно принимать внутрь независимо от еды. Раствор можно разводить в воде, чае, соке, в молоке. Дозировка препарата зависит от возраста пациента: детям до 2 лет – по 1 мл 2 раза в сутки; от 2 до 6 лет – по 1 мл 3 раза в сутки; от 6 до 12 лет – по 2 мл 2–3 раза в сутки; взрослым и детям старше 12 лет – по 4 мл 3 раза в сутки. Клинически значимого влияния пола и возраста старше 12 лет на фармакокинетику не обнаружено, поэтому при подборе дозировки этими параметрами можно пренебрегать.
Также амброксол можно использовать в качестве раствора для ингаляций. Его можно применять с любым современным оборудованием для ингаляций, кроме паровых ингаляторов. Для выполнения процедуры препарат смешивают с изотоническим раствором NaCl 0,9% 2–3 мл в соотношении 1:1, кроме того, непосредственно перед процедурой ингаляционный раствор подогревают до температуры тела.
Ограничений по длительности приема на данный момент не выявлено. Также не сообщается о клинически значимых нежелательных взаимодействиях с другими ЛС. При совместном применении увеличивается проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима и эритромицина. В литературе не отмечено случаев передозировки препарата. Однако препарат следует применять с осторожностью пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью.
Амброксол проникает через плацентарный барьер. Доклинические исследования не выявили прямого или косвенного неблагоприятного влияния на беременность, эмбриональное, постнатальное развитие и родовую деятельность. Опыт применения амброксола в практике после 28-й недели беременности не обнаружил отрицательного влияния препарата на плод. Тем не менее необходимо соблюдать меры предосторожности при использовании ЛС во время беременности (II и III триместры). Препарат не рекомендуется использовать во время I триместра. Амброксол может экскретироваться с грудным молоком, поэтому его не рекомендуется использовать во время лактации, несмотря на то что побочных эффектов у детей на грудном вскармливании не наблюдалось.
Побочные эффекты встречаются редко – чаще всего в виде легких желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, диарея, диспепсия, сухость во рту и в горле). Редко (менее 1%) встречаются реакции в виде кожных реакций и крапивницы.
Заключение
В заключение всего вышесказанного хочется повторить, что лечение воспалительных заболеваний дыхательных путей должно быть комплексным, построенным на принципах персонализированного подхода, этапности и рациональной комбинированности методов лечения.
