Проблема постинфекционного (ПИ) кашля стала все чаще обсуждаться в отечественной литературе последних лет. Этот термин, заимствованный из англоязычной литературы, существенно облегчил категоризацию кашля, появляющегося после перенесенной острой респираторной инфекции. Вторым его критерием считается самостоятельное купирование в сроки до 8 недель [1]. Этот вариант кашля характеризуется нормальной рентгенограммой легких и неспецифической клинической картиной стихающего воспаления дыхательных путей, а во многих случаях и отсутствием таковой [2]. Ряд авторов полагают, что терминологическими аналогами ПИ кашля являются бронхит, трахеобронхит, фарингит, ларингит затяжного течения или их сочетания. Обычно это т.н. диагноз исключения, который ставится только после опровержения всех остальных причин затяжного кашля [1].
По данным литературы, ПИ встречается среди 11–25% взрослых и достигает 50% во время эпидемий респираторных инфекций среди детей [3]. Однако, несмотря на столь существенную распространенность, однозначного ответа на вопрос об этиопатогенезе ПИ кашля к настоящему времени нет. Полагают, что длительное сохранение кашля до 8 недель после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции обусловлено сохраняющимся нарушением целостности эпителиального покрова и персистирующей в результате этого гиперреактивности респираторного тракта [4]. Это подтверждается результатами бронхоскопии с биопсией респираторного эпителия у пациентов с неосложненным гриппом, при которой визуализируется выраженная десквамация эпителия дыхательных путей до уровня базальной мембраны, значительное количество лимфоцитов и нейтрофилов в бронхоальвеолярной жидкости и лимфоцитная инфильтрация слизистой оболочки бронхов [5]. У некоторых пациентов ПИ кашель сочетается с бронхиальной гиперреактивностью, однако предположить астматическую природу заболевания не позволяет отсутствие эозинофильного воспаления [6].
В случаях латентного или длительного инфекционного процесса, например, при наличии внутриклеточных возбудителей (Chiamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, коклюшная инфекция) термин «постинфекционный» не совсем правомочен, поскольку в данных случаях присутствует определенная этиологическая основа заболевания [7–9].
Поскольку к настоящему времени нет однозначного ответа на природу ПИ кашля, его терапия представляет сложную задачу. В связи с этим эффективность антибиотикотерапии в данном случае сомнительна. Среди других методов лечения используется схема с антихолинэргическим препаратом ипратропиум бромидом [18], а также короткими курсами кортикостероидов (30–40 мг преднизолона по утрам в течение 2–3 недель с постепенным понижением дозы). Последний вариант оправдан в случаях кашля, значительно ухудшающего качество жизни [19]. Не подтверждена и эффективность центральных противокашлевых средств. Их назначают в случаях отсутствия эффекта от других вариантов терапии.
С учетом неясности этиопатогенеза наиболее распространенным способом лечения ПИ кашля является симптоматический подход, к одному из направлений которого относится мукоактивная терапия. Это обусловлено тем, что при заболеваниях органов дыхания отмечается снижение активности реснитчатого эпителия, увеличение секреции мокроты и ее вязкости, что затрудняет газообмен и создает условия для размножения болезнетворных микроорганизмов. Под мукоактивными препаратами подразумевают лекарственные средства, обладающие одним или несколькими эффектами: муколитическим, секретолитическим и секретомоторным.
Муколитические препараты уменьшают вязкость секрета и разжижают его путем изменения физико-химических свойств. Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи путем влияния на ее внутриклеточное образование. К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения.
В оториноларингологии используют несколько групп мукоактивных препаратов, обладающих различными механизмами действия. Выбирая мукоактивное средство, следует руководствоваться присущими ему особенностями действия и индивидуальной ситуацией. Так, популярные в прошлом муколитические ферменты – трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, в настоящее время в оториноларингологии используют весьма ограниченно в связи с рядом выраженных побочных эффектов и отсутствием возможности использования в детском возрасте [12, 13].
Синтетические соединения – терпингидрат и ликорин – действуют посредством гастропульмонального рефлекса через рвотный центр продолговатого мозга, вызывают рефлекторную стимуляцию секреции бронхиальных и слюнных желез, усиливают активность мерцательного эпителия. Многим больным их следует применять с осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может приводить к неукротимой рвоте и аспирации [14]. Симпатомиметики – стимуляторы β2-адренорецепторов (тербуталин), а также метилксантины (теофиллин) активизируют механизмы мерцательного эпителия, но их чаще применяют при воспалительных заболеваниях бронхов и бронхиальной астме [15].
К муколитикам прямого действия относят препараты – носители сульф--гидрильных групп (разрывающие полимеры секрета): ацетилцистеин и месна. В России их используют достаточно широко. В основе действия производных ацетилцистеина лежит восстановление свойств слизи путем разрыва дисульфидных связей мукополисахаридов мокроты – молекулы деполимеризуются и мокрота становится менее вязкой и адгезивной. Однако им присущи множественные побочные реакции (диспепсия, шум в ушах, носовые кровотечения, аллергические реакции), развивающиеся как при местном, так и при системном их применении. Эта группа средств обладает достаточно широкими противопоказаниями (болезни печени, почек, дисфункция надпочечников, склонность к кровотечениям, периоды кормления и беременности) [15].
За последние годы на фармацевтическом рынке появились препараты растительного происхождения, благодаря современным технологиям не уступающие синтетическим муколитикам, а в некоторых случаях еще и оказывающие дополнительное противовоспалительное действие. К преимуществам фитопрепаратов относятся их безопасность, мягкость действия, доступность и эффективность. Одним из таких препаратов является Эвкабал (Esparma, Германия), который выпускается в виде эмульсии и сиропа. Эвкабал в форме эмульсии содержит эвкалиптовое масло и масло сосновой хвои, используется для наружного применения, ингаляций и приема ванн. Эфирные масла эвкалипта и сосновой хвои обладают рядом эффектов, среди которых неспецифическое противовирусное, антибактериальное и противогрибковое действия. В то же время сосновое масло способствует бронходилатации, а эвкалиптовое обладает отхаркивающим, муколитическим и спазмолитическим действиями, обусловленными влиянием 1,8-цинеола [16]. Противопоказания к назначению Эвкабала: бронхиальная астма, коклюш и повышенная чувствительность к компонентам препарата, однако риск аллергических реакций в этом случае существенно ниже, чем при применении препаратов на основе ментола или камфоры [17].
Эвкабал в форме сиропа содержит другой состав, поскольку разработан для приема внутрь: жидкие экстракты подорожника и тимьяна. Экстракт подорожника обладает секретомоторным действием, усиливая активность ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей. Биокомпоненты экстракта подорожника также оказывают антимикробное, противовоспалительное, потогонное, обезболивающее и успокаивающее действия. Тимьян обыкновенный широко применяется для лечения простудных заболеваний дыхательных путей. Трава тимьяна содержит около 2,5 % эфирного масла, основными активными компонентами которого являются монотерпеноидные фенолы тимол (30–45%) и карвакрол (3–15%), а также лютеолин и его гликозиды. Экспериментально доказано, что трава тимьяна обладает свойством возбуждать секреторную активность желез слизистой оболочки. С этой целью in vitro продемонстрирована способность разбавленных растворов тимьянового масла, тимола или карвакрола стимулировать двигательную активность реснитчатого эпителия слизистой оболочки глотки лягушки и ускорять эвакуацию слизистого секрета [18[. Антибактериальные и антигрибковые свойства травы тимьяна также подтверждены экспериментально в отношении ряда микроорганизмов, в т.ч. Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium [19, 20].
Таким образом, Эвкабал в лекарственной форме эмульсии и сиропа являются медикаментозными средствами, которые обладают как противокашлевым, бронхоспазмолитическим, так и противомикробным действиями, что позволяет рекомендовать их для применения при острых респираторных инфекциях. Достаточная терапевтическая эффективность и высокий уровень безопасности Эвкабала позволяют применять данные средства в отношении детей (в т.ч. до года) и взрослых, бронхолегочные заболевания которых проявляются острым или подострым кашлем.
Таким образом, сочетание муколитической и противовоспалительной терапии для лечения ПИ оправданно с точки зрения возможного патогенеза проблемы и подтверждено достаточным количеством научных исследований, что позволяет рекомендовать данную схему в клинической практике.
