– Александр Сергеевич, новая задача – разработка темы «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема». Расскажите об этом подробнее. Каковы планы развития?
– Сахарный диабет второго типа – это глобальная проблема, первая неинфекционная эпидемия нашего времени. Число пациентов постоянно увеличивается. Мы до конца не понимаем процессы, которые происходят при этом заболевании. Проблема поставлена ООН на четвертое место как заболевание, которое приносит максимальный ущерб здоровью человека. 25 января этого года наша кафедра подписала договор с ЮНЕСКО.
Мы только начинаем строить планы. Одно из принципиальных направлений – объединение усилий. Мы уже подключили четыре кафедры эндокринологии в составе нашей академии – в Новокузнецке, Казани, Иркутске и Пензе – к участию в проекте. Возможностью сотрудничества с ЮНЕСКО заинтересовались эндокринологи и диабетологи в России и за ее пределами. К нам намерены присоединиться ученые и врачи из Казахстана.
– В рамках недавно прошедшего Всероссийского экспертного совета эндокринологов (31 января 2020 г., Казань) обсуждался вопрос механизма формирования инсулинорезистентности на клеточном уровне. Какова его роль в развитии сахарного диабета и других патологических процессов?
– Необходимо понимать, что инсулинорезистентность – не всегда плохо. Она является защитной реакцией организма, помогает управлять гомеостазом глюкозы. Один из ведущих диабетологов мира, профессор Ральф де Фронзо, сказал о сахарном диабете, что это кульминация двух одномоментно протекающих процессов. С одной стороны – резистентность к инсулину.
С другой – дисфункция бета-клетки, неспособность преодолеть инсулинорезистентность. Как результат – повышенный уровень сахара в крови и дефицит энергии, который возникает вследствие недостаточного поступления глюкозы внутрь клетки.
У инсулина есть огромное количество и других функций. Это регулирование биосинтеза липидов, рост и выживание клеток, а также запуск экспрессии более ста различных генов. Поэтому инсулинорезистентность влечет за собой множество проблем, к которым мы не готовы и не до конца понимаем механизмы их развития.
Существует такой термин – «вездесущие рецепторы к инсулину». Это уже не теория, а научный факт. Рецепторы к инсулину есть на эритроцитах, тромбоцитах, гепатоцитах, жировых, мышечных и других клетках. Это еще раз подчеркивает его многофункциональность. Поэтому, когда развивается феномен инсулинорезистентности, последствия могут быть самыми разными.
– Можно ли воздействовать на резистентность к инсулину?
– Я уже говорил, что инсулинорезистентность является одним из двух одномоментно протекающих процессов, которые ведут к развитию сахарного диабета. Очевидно, что терапия заболевания должна включать препараты, повышающие чувствительность к инсулину на уровне органов, тканей, клеток и т.д. Препарат Субетта способствует формированию специального канала, через который глюкоза начинает поступать внутрь клетки. Таким образом, создаются условия для улучшения чувствительности органов и тканей к инсулину. Как только глюкоза переходит из внеклеточного во внутриклеточное пространство, моментально уменьшается нагрузка на бета-клетки.
Примерно 90–92% больных сахарным диабетом 2 типа имеют повышенную эндогенную продукцию глюкозы печенью. Когда обычно происходит усиленная эндогенная продукция глюкозы печенью? Ночью, когда человек не принимает пищу. Чем это регулируется? Метформином.
Мы часто слышим: «Давайте снижать сахар». Но это неправильная постановка задачи. Существует системный запрос энергии на уровне коры головного мозга, и тут без глюкозы не обойтись. Надо не снижать сахар, а управлять метаболическими процессами. Метформин влияет на механизмы глюконеогенеза, регулируя эндогенную продукцию печенью. Я лично приветствую такой подход. Особенно важно максимально раннее назначение препаратов.
– Для какой категории пациентов необходима ранняя терапия?
– Для всех. Следует понимать: когда пациент 40–50 лет приходит к врачу с симптомами заболевания, все плохое уже произошло. Процесс запущен. Остановить его уже не получится, только слегка подкорректировать.
Когда все начинается? Не в 40 лет и даже не в 20. Все начинается в утробе материи. Недокормила – дефицит внутриутробного питания: недостаток веса при рождении. Перекормила – избыток внутриутробного питания – высокий вес. В обоих случаях может произойти нарушение метаболического программирования. Одна бета-клетка живет в организме 4–5 лет. Задумайтесь: сколько циклов произойдет от рождения до 40–50 лет? К моменту установления диагноза уже почти половина пациентов имеют поздние осложнения. То есть, «ранняя» терапия по факту уже далеко не ранняя.
Нам нужна национальная программа по предиабету. Я выступал с этим предложением в Госдуме. Необходимо выявлять и лечить предиабет как можно раньше.
– Какова роль адипонектина и влияние препарата Субетта на увеличение выработки гормона?
– Адипонектин – продукт секреции жировой клетки. Мы все время говорим: «Надо бороться с ожирением!» Но жировая клетка не так проста, как может показаться, ее называют профессиональной секреторной клеткой. Она производит и выделяет порядка 600 адипоцитокинов. Нельзя бороться с жировыми клетками. Мы должны научиться управлять метаболическим здоровьем, поддерживать баланс.
Адипонектин – маркер и интегратор метаболического здоровья номер один. Он снижен при целом ряде заболеваний – диабете, гипертонии, атеросклерозе и др. Его уровень будет повышаться, если мы сможем благотворно повлиять на метаболизм человека.
Препарат Субетта показал увеличение уровня адипонектина. То есть, улучшая чувствительность, мы уже идем по пути метаболического здоровья. Повышение уровня адипонектина, который мы получили в ответ на назначение Субетты, – очень обнадеживающий результат.
– Каким должен быть идеальный препарат для лечения сахарного диабета 2 типа? Существует ли он? Можно ли его создать?
– Думаю, создать идеальный препарат сложно. Вряд ли можно придумать «волшебную» пилюлю, которая сразу решит все проблемы. В любом случае речь идет о какой-то фиксированной (или нефиксированной) комбинации. Это должен быть препарат, который действует в нескольких направлениях. С одной стороны, необходимо работать на уровне функционирующих бета-клеток, с другой – влиять на чувствительность к инсулину.
Если перевести на практический язык, в первую очередь надо нейтрализовать глюкозотоксичность. Она начинается рано, и люди не чувствуют опасности.
Я сторонник именно термина «глюкозотоксичность».
Он позволяет более точно понять суть процессов. Любому ясно, что «токсичность» – это плохо, значит, надо принимать меры.
Важным направлением является фармакогенетика. К сожалению, около 30–40% пациентов вообще не отвечают на назначенный препарат. То есть принимают лекарство впустую. Есть такой термин «респондеры». Это пациенты, которые отвечают на назначенную терапию. Соответственно, «нереспондеры» – те, кто не отвечает на нее. В будущем на основании генетических исследований мы сможем подойти к персонализированной, индивидуальной терапии. Доживем ли мы до этого, трудно сказать. Но уже сейчас многие вещи нужно обозначить и решать максимально быстро.
