Атопический дерматит (АтД) – распространенное аллергическое заболевание кожи у детей. Его развитие определяется воздействием генетических факторов и вовлечением врожденной и адаптивной иммунной системы в формирование воспалительного процесса в коже. В последние годы в патогенезе АтД большое значение придают снижению барьерной функции кожи, восстановление которой может способствовать повышению эффективности лечения АтД [1].
Особенности строения и функционирования кожи в детском возрасте
Кожа детей характеризуется постоянным анатомо-физиологическим развитием, быстрой сменой слоев эпидермиса, рыхлым расположением ороговевающих клеток из-за интенсивного митотического деления в базальном, шиповидном и зернистом слоях [2].
В раннем возрасте кожа тоньше и более чувствительна к воздействию внешних средовых факторов. Это обусловлено лабильностью иммунных процессов у детей, а также наличием в дерме значительного количества тучных клеток, играющих важную роль в развитии аллергических реакций. Медиаторы, выделяемые тучными клетками при воздействии аллергенов и ирритантантов (гистамин, протеазы и др.), способствуют повышению проницаемости сосудов [3].
В дерме детей в значительном количестве обнаруживаются соединительнотканные клетки и недостаточно развиты коллагеновые и эластические волокна [2].
У детей водно-липидная мантия не обеспечивает в должной мере бактерицидность, при этом рН кожи имеет нейтральный или щелочной характер, что может быть причиной снижения барьерной функции кожи в детском возрасте [4].
Функциональное значение эпидермального барьера кожи
Эпидермис выполняет барьерную функцию, препятствуя проникновению через кожу чужеродных антигенных субстанций [3]. Роговой слой эпидермиса образуют несколько слоев корнеоцитов и липидный матрикс, заполняющий межклеточное пространство. Синтез липидов матрикса начинается в ламинарных тельцах шиповидного слоя эпидермиса, созревание их осуществляется в зернистом слое, на границе между зернистым и роговым слоями содержимое ламинарных телец в результате экзоцитоза попадает в межклеточное пространство. В состав липидного комплекса входят церамиды, свободные жирные кислоты (СЖК), холестерин и эфиры холестерина. В процессе дифференцировки кератиноцитов происходит синтез и накопление разных белков и липидов. В шиповидном слое клетки образуют прочный каркас цитоскелета из кератиновых филаментов, что придает им механическую устойчивость к травмирующим воздействиям [5]. В гранулярном слое кератины объединяются в микрофибриллы путем связывания фибрилл филаггрином. Роговая оболочка («роговой конверт») образуется последующим внедрением белков-предшественников под цитоплазматическую мембрану. После дезинтеграции мембраны образуется прочный мешок-оболочка, окружающий кератиновые волокна. На конечном этапе дифференцировки кератиноциты превращаются в ороговевающие клетки (корнеоциты), представляющие собой плоские омертвевшие клетки, заполненные микрофибриллами кератина и водой. Сформированный барьер состоит из ороговевших клеток в липидном окружении, при этом липиды выполняют функцию связывания этих клеток [6]. Главными липидами, содержащимися в роговом слое, являются церамиды (N-ацилсфингозин) – жирнокислотные эфиры сфингозина, холестерин и СЖК [5]. Формирование эпидермального барьера сопровождается развитием плотных клеточных контактов [7]. Благодаря структурной организации верхнего кератинозированного слоя эпидермиса осуществляется предотвращение проникновения через кожу микроорганизмов, ирритантов, токсинов, различных химических соединений, предотвращается трансэпидермальная потеря воды, поддерживается оптимальный рН и увлажнение кожи, что способствует повышению барьерной функции кожи. Эпителиальный барьер выполняет защитную функцию, препятствуя проникновению чужеродных антигенов, в т.ч. аллергенов, во внутренние среды организма [8, 9].
Барьерная функция рогового слоя кожи определяется физико-химическими свойствами его компонентов: внутриклеточного белка корнеоцитов – кератина, обладающего гидрофильными свойствами и обеспечивающего структурную целостность и эластичность рогового слоя; системы межклеточного липидного матрикса, представляющей собой многослойное, имеющее кристаллическую структуру образование; водно-липидной мантии, или кожного сала, секретируемого потовыми и сальными железами, предающего коже и волосам эластичность, регулирующего испарение воды и предотвращающего проникновение в кожу инфекционных агентов, токсинов и аллергенов [9].
Липиды водно-липидной мантии состоят из триглицеридов и продуктов их гидролиза (моноглицеридов, диглицеридов, СЖК), эфиров восков, холестерина и его эфиров, а также сквалена, который синтезируется в организме и усваивается из пищи. Сквален склеивает роговые пластинки; барьерную функцию кожи и сцепление кератиноцитов обеспечивают десмосомы, корнеодесмосомы и липиды эпидермального барьера. Наличие жидкости в роговом слое обеспечивает пластичность и растяжимость рогового слоя, напрямую зависящие от содержания в нем воды [10].
Состояние барьерной функции кожи при АтД
Нарушение проницаемости эпидермального слоя в настоящее время рассматривается как первичный фактор, способствующий развитию АтД [7]. Выявляется связь степени выраженности симптомов и тяжести АтД с повышением проницаемости эпидермального барьера [10]. Повышение проницаемости кожного барьера при АтД отмечается и на неповрежденных воспалительным процессом участках кожного покрова. Увеличение кожной проницаемости способствует развитию сенсибилизации к экзогенным аллергенам, в частности к аллергенам домашней пыли, при этом чрескожное (перкутанное) поступление в организм аллергенов из окружающей среды связано с индукцией Th2-иммунного ответа [11].
Нарушение целостности кожного барьера могут вызывать разнообразные детергенты, шампуни, удаляющие липиды и вызывающие в ряде случаев раздражение кожи [3].
Стрессовые ситуации, в т.ч. психоэмоциональный стресс, могут быть причиной обострения АтД вследствие увеличения проницаемости кожного барьера и повышения уровня сенсибилизации организма [12].
Нарушение барьерной функции кожи при АтД связано с изменением структуры липидов рогового слоя: снижением в нем содержания церамидов, общего уровня жирных кислот и повышением уровня холестерина [13, 14]. Выявляемое у пациентов с АтД изменение соотношения различных фракций церамидов связывают со снижением активности генерирующих ферментов (сфингомиелиназы) и повышением активности ферментов, их инактивирующих (церамидазы, деацетилазсфингомиелина и гликозилцерамида) [14, 15].
У пациентов, страдающих АтД, содержание сфингозина снижено как в участках кожи, вовлеченных в воспалительный процесс, так и в непораженной воспалением коже, при этом снижение уровня сфингозина коррелирует с выраженностью обсеменения кожи Staphylococcus aureus [16]. Усиление колонизации кожи S. aureus у больных АтД может быть следствием дефицита сфингозина как естественного противомикробного агента и более низкой продукции противомикробных липидов при АтД [16, 17].
Протеазы аллергенного и микробного происхождения вызывают повреждение эпителиального барьера, что способствует вхождению аллергенов, микробов, ирритантов в дерму, где они могут стимулировать или модулировать функции эпителиальных клеток, кератиноцитов, дендритных клеток, базофилов, тучных клеток и других клеток, индуцируя проаллергический и провоспалительный ответы [18].
Филаггрин – один из основных факторов целостности эпидермального барьера и обеспечения гидратации кожи, соответственно, нарушение процессинга филаггрина приводит к дефекту эпидермального барьера. При АтД недостаточный синтез филаггрина приводит к повышению рН кожи, что способствует деградации липидгенерирующих ферментов, участвующих в синтезе натурального увлажняющего фактора (NMF – Natural moisturizing factor) [19]. Филаггрин синтезируется из профилаггрина, являющегося основным компонентом кератогиалиновых гранул зернистого слоя эпидермиса. В верхней части рогового слоя филаггрин расщепляется до отдельных аминокислот, составляющих вместе с продуктами метаболизма (свободные карболовые кислоты, мочевина, лактаты, цитраты и минералы) основу NMF, который обеспечивает поддержание должного значения рН и увлажнения кожи [20].
Нарушение барьерной функции кожи при АтД может быть связано с мутациями в гене FLG. Возникновение мутаций – главный фактор, предрасполагающий к развитию АтД [21]. Филаггрин является ключевым белком, участвующим в дифференцировке эпидермиса и формировании кожного барьера. Дефект гена филаггрина считается ответственным за развитие дисфункции эпидермального барьера и рассматривается как основная причина его развития. Доказано наличие ассоциативной связи между выявлением мутаций гена FLG и более высокими показателями трансэпидермальной потери влаги, более высоким риском развития пищевой аллергии и более тяжелым течением АтД [22, 23].
Мутации гена FLG приводят к ингибированию образования аминокислот, защелачиванию кожи, повышению активности сериновых протеаз, повышению продукции провоспалительных цитокинов, усилению процесса деградации противомикробных пептидов, снижению антимикробной активности, ингибированию образования ламинарных телец и к уменьшению продукции липидов [24]. Воздействие указанных факторов способствует увеличению проницаемости кожи для аллергенов, микроорганизмов, неспецифических раздражителей, уменьшению гидратации кожи вследствие увеличения трансэпидермальной потери влаги, снижению плотности эпидермиса, приводит к возрастанию риска развития хронического воспаления [25]. Мутации гена FLG служат фактором, предрасполагающим к возникновению не только АтД, но и бронхиальной астмы, нередко развивающейся у больных АтД [26]. Нарушение барьерной функции кожи, возникающей вследствие мутации гена FLG, предрасполагает к формированию фенотипов, вовлекаемых в «атопический марш» [27–29].
При повреждении рогового слоя отмечается увеличение трансэпидермальной потери влаги. Нарушение связывания жидкости в роговом слое приводит к нарушению формирования водно-липидной мантии рогового слоя и уменьшению продукции липидов, что в свою очередь ведет к увеличению трансэпидермальной потери воды. Повышение уровня трансэпидермальной потери влаги приводит к развитию сухости кожи (ксерозу) [30].
Кожный покров в случае наличия ксероза выглядит морщинистым, тусклым, со сниженной эластичностью. При ксерозе происходит постоянное отторжение клеток рогового слоя, на коже возникают серовато-белые чешуйки размером от муковидных до чешуйчатых. Кожные покровы становятся шероховатыми на ощупь, на кожных участках подверженных растяжению могут возникать глубокие трещины [31].
У некоторых больных могут отмечаться покраснение и сухость кожи, стягивание ее, покалывание, зуд и даже болевые ощущения. Причиной развития сухости кожи может быть неправильный уход за кожей. Частое мытье с применением гелей, мыла, шампуней, протирание кожи лосьонами, содержащими спирт, использование средств декоративной косметики могут вызывать разрушение гидролипидной мантии. Воздействие низких температур воздуха, длительное солнечное облучение могут вызывать сухость кожного покрова [32].
Возможно возникновение ксероза как побочного эффекта при лечении кожных заболеваний, в частности при применении системных и наружных ретиноидов, содержащих спирт, растворов и болтушек, препаратов бензоилпероксида. Сухость и атрофия кожи могут развиваться в результате длительного применения наружных и системных глюкокортикостероидов – ГКС [33].
У детей с АтД отмечается повышение трансэпидермальной потери воды и рН поверхности кожи, при этом значительное повышение этих показателей наблюдается у больных тяжелым АтД [34]. Установлено, что трансэпидермальная потеря воды выше у детей с колонизацией S. aureus и пациентов с наличием специфических иммуноглобулинов Е (IgE) к энтеротоксину А [34]. У отдельных пациентов с АтД обнаруживается дисбаланс активности протеиназ и ингибиторов протеиназ, участвующих в обновлении и поддержании структурной целостности корнеодесмосом. Развитие такого дисбаланса может обусловить снижение прочности кожи и ее истончение [35].
Помимо дефицита церамидов при АтД наблюдается аномалия таких составляющих кожного барьера, имеющих большое значение, как жирные кислоты, дефицит γ-линоленовой кислоты (омега-6) и дельта-6-десатуразы [36]. Гамма-линоленовая кислота является составной частью мембранных фосфолипидов клеток и представляет собой структурный элемент, необходимый для синтеза межклеточной «цементирующей» субстанции. Дефицит этой кислоты способствует возникновению сухости кожи и усугубляет ее воспаление. Развивающееся вследствие дефицита γ-линоленовой кислоты нарушение плотных межклеточных контактов служит причиной повышения проницаемости эпидермального барьера для аллергенов и последующего нарастания к ним сенсибилизации организма и вовлечения других органов в «атопический марш» [36–39].
Современные подходы к восстановлению барьерной функции кожи при АтД
Восстановлению барьерной функции кожи при АтД способствуют устранение сухости кожи и восстановление поврежденного липидного слоя кожи, а также исключение (ограничение по мере возможности) воздействия на кожу раздражающих факторов [40].
В связи с этим пациентам с АтД необходимо соблюдение общих правил ухода за кожей [41]:
- проведение ежедневных водных процедур (душ, ванна) в течение 15–20 минут (при невысокой температуре воды [35–36°С], но с учетом индивидуальной чувствительности ребенка) с использованием нейтральных рН (5,5) моющих средств, промоканием кожи ребенка после купания и последующим нанесением на места повышенной сухости кожи увлажняющих средств;
- использование для купания воды, очищенной с помощью фильтров или дихлорированной путем оттаивания;
- использование после посещения бассейна мягких очищающих средств для удаления хлора с последующим нанесением на пораженные дерматитом участки кожи увлажняющих средств;
- при купании ребенка не рекомендуется использовать мочалки и растирать кожу ими;
- применение влажного компресса, если купание в ванне вызывает болезненные ощущения (дополнительная мера для борьбы с ночным зудом кожи), с использованием только хорошо очищенной воды или воды природных термальных источников;
- поддержание достаточной влажности (около 60%) в помещении, где проживает ребенок;
- увлажнение кожи в течение дня орошением специальной (термальной) водой, что также может заменять очистку кожи без купания (например, в острую фазу дерматита, сопровождающуюся мокнутием кожи);
- использование мицелловых растворов, содержащих липиды, которые применяются для очистки кожи без делипидирования;
- применение увлажняющих и смягчающих (восстанавливающих липидный барьер кожи) средств.
Увлажняющие и смягчающие средства лечебной косметики входят в современную базовую терапию АтД [42]. Восстановление барьерной функции кожи при АтД с использованием смягчающих/увлажняющих кожу средств для устранения сухости кожного покрова может способствовать уменьшению воспалительного процесса в ней [43]. Существует мнение, будто проведение мероприятий, направленных на смягчение и увлажнение кожи, ключевое в терапии АтД [44]. Регулярное применение пациентами с АтД увлажняющих/смягчающих кожу средств повышает эффективность проводимого базисного противовоспалительного лечения и позволяет заметно сокращать объем медикаментозной терапии [45, 46].
Восстановление должного функционального состояния эпидермального барьера при АтД может быть осуществлено с помощью питательных, увлажняющих и смягчающих кожу средств (эмолентов), среди которых выделяют традиционные (индифферентные) эмоленты и дерматологические лечебно-косметические средства.
В состав эмолентов могут входить близкие по структуре к липидам кожи эссенциальные липиды (цефамиды, холестерин, жирные кислоты), липо- и олесомы, окклюзионные вещества (вазелин, силикон, парафин), гигроскопические, способные удерживать влагу вещества (глицерин, гиалуроновая кислота, мочевина, аминокислоты), обладающие заживляющим действием микроэлементы (Cu, Zn, Mn), репаративные вещества, способствующие репарации кожи (декспантенол, витамины), растительные экстракты [40].
Ограничение контактов пораженной кожи с веществами, разрушающими эпидермальный барьер (ксенобиотики), с окклюзионными компонентами, подавляющими деятельность влагоудерживающих структур (ламеллярных телец зернистого слоя эпидермиса и натурального увлажняющего фактора), и восполнение дефицита структурных липидов способствуют восстановлению кожного барьера [41].
Корнеотерапия – это совокупность методов ухода за кожей, направленных на восстановление кожи и защиту ее барьерных систем. Корнеопротекция (увлажнение кожи) способствует восстановлению липидного барьера и его защитной функции. Критерием эффективности корнеопротекции служит восстановление естественной влажности кожи [47].
В современном понимании сухость кожи может быть устранена при восстановлении эпидермального барьера смесью ключевых структурных липидов. Корнеопротекторы в своем составе содержат ключевые липиды (церамиды, холестерин, СЖК), способные создавать дермамембранную структуру, которая полностью соответствует строению межклеточного липидного матрикса. Это их свойство обеспечивает быстроту действия при нанесении на кожу фрагмента крема, который быстро закрывает дефекты кожи за счет образования химических связей между соответствующими структурными липидами крема и кожного барьера [47].
Использование увлажняющих (смягчающих) средств лечебной косметики при АтД у детей способствует достижению и поддержанию ремиссии болезни, уменьшению количества используемых топических ГКС при его обострении за счет восстановления целостности водно-липидной мантии и рогового слоя эпидермиса [48]. Средства лечебной косметики увлажняют и питают кожу, значительно уменьшают сухость кожного покрова и купируют зуд. Увлажняющие (смягчающие) кожу средства наносят ежедневно не менее 2 раз в день на фоне применения топических ГКС и ингибиторов кальциневрина, в период ремиссии АтД и после каждого купания [41]. Наиболее эффективно использование увлажняющих/смягчающих кожу средств в форме кремов и мазей. Каждые 3–4 недели необходима смена питательных и увлажняющих средств для предотвращения явлений тахифилаксии [42]. Следует иметь в виду, что пациенты с АтД очень индивидуальны в отношении выбора продуктов по уходу за кожей, поэтому перед назначением средства лечебной косметики рекомендуется протестировать кожу.
Современные средства лечебной дерматологической косметики основаны на использовании специфичных, сбалансированных и тщательно подобранных компонентов.
При АтД для детей необходимо применение гипоаллергенных лечебно-косметических средств, способствующих уменьшению зуда, восстановлению гидролипидного баланса, смягчению кожи [49].
Для терапии АтД эффективно назначение кремов-эмолентов, для которых характерно высокое содержание липидов (церамидов, СЖК, холестерина), по структуре идентичных натуральным липидам кожи [50]. Состав крема обеспечивает его действие сразу после нанесения, уменьшая испарение влаги за счет образования защитной пленки и длительно увлажняет кожу. Применение крема-эмолента способствует уменьшению выраженности симптомов АтД и повышает эффективность лечения топическими ГКС и ингибиторами кальциневрина. В период ремиссии АтД уменьшению сухости кожного покрова способствует применение крема, содержащего до 70% жиров [50].
Косметические средства содержащие олеадистил подсонечника, подходят для ухода за сухой кожей, при обострении дерматита и в период ремиссии заболевания, в сочетании с кремом для увлажнения кожи у детей первых месяцев жизни. Основной компонент олеадистил подсолнечника, способствует увеличению синтеза церамидов, цереброзидов и холестерина в эпидермисе, уменьшению сухости кожи [51].
Крема, содержащие мембранообразующие липиды растительного происхождения, восстанавливают структуру поврежденной кожи (триглицериды, холестерин, фосфолипиды, СЖК, сквалены и церамиды) [52]. Полученная эмульсия по дисперсности и составу соответствует естественному липидному матриксу, что способствует проникновению средства в роговой слой и увлажнению кожи.
При АтД для детей эффективно применение средств дерматологической косметики, содержащих псевдоцерамиды, жирные кислоты, холестерин и другие активные вещества, которые могут использоваться для восстановления барьерной функции кожи. Крема с таким составом проникают в кожу, встраиваются в поврежденные липиды кожи и восстанавливают их структуру. Применение кремов с псевдоцерамидами при АтД у детей способствует уменьшению сухости кожи, лихенизации эритемы и зуда [53].
Разработана программа для сухой и атопической кожи в которой для очищения кожи используется мыло и гель Cu-Zn, для увлажнения – спрей из термальной воды, для питания – крема-эмоленты. Противовоспали-тельным действием обладают Сu-Zn-содержащие спрей и крем [53, 54].
В лечении АтД у взрослых и детей используется крем, липидовосполняющее масло и бальзам на основе термальной воды. Противовоспалительное, противозудное и иммуномодулирующее действия его обусловлены присутствием органических метаболитов Aquaphilus dolomiae, воспроизведенных в инновационном биотехнологическом инградиенте I-modulia®. В состав крема входит компонент Cer-Omega, способствующий смягчению кожи за счет восстановления гидролипидного барьера. Применение препарата способствует значительному уменьшению сухости кожи. Входящая в состав этого препарата термальная вода успокаивает кожу и снимает раздражение [55].
Еще одна лечебно-косметическая программа предлагает серию средств для комплексного ухода за атопичной кожей на основе экстракта ростков овса Реальба. Для очищения кожи рекомендовано применение очищающих средств (гель или масло), для питания и смягчения кожи – стерильных эмолентов подходящей текстуры (лосьон, крем или бальзам) без парабенов и консервантов, для купания – смягчающее средство для принятия ванны. В основе активного компонента программы запатентованный органический растительный компонент, экстракт овса Реальба, который получают из молодых побегов в возрасте 10–12 недель. Именно в этот момент концентрация полезных для кожи веществ достигает максимума, но при этом в составе еще нет белков, являющихся потенциальными аллергенами. Экстракт ростков овса Реальба обладает уникальными дерматологическими свойствами: восстанавливает, успокаивает и регенерирует поврежденный эпидермис [56].
К современным дерматологическим лечебно-косметическим средствам для пациентов, страдающих АтД, относятся препараты, содержащие продукты метаболизма филаггрина и церамидов, стимулирующих выработку собственных факторов для поддержания увлажнения кожи, а также глицерин, ниацинамид и масло семян подсолнечника. При наружном применении у детей с АтД они способствует уменьшению воспаления, сухости и зуда кожи [57].
На этапе ухода за кожей эффективно также применение дерматологических средств, в состав которых входит масло карите, уменьшающее сухость кожи и восстанавливающее гидролипидную пленку на поверхности эпидермиса. Улучшению питания кожи способствует эмульсия, содержащая α-бисаболол (способствует увлажнению и смягчению кожи), аллантоин (предотвращает появление лихенификации), масло карите [51].
Косметические средства, содержащие эмоленты, смягчают и увлажняют кожу, восстанавливают водно-липидный слой, предотвращают потерю влаги, оказывают противозудное, регенерирующее действия (масло макадамии, масло карите, аллантоин, пантенол, гиалуронат натрия, кукурузное масло, парафиновое масло, триглицериды, молочная кислота, мочевина, глицерин). Они подходят для ежедневного базового ухода за кожей, в т.ч. и в период ремиссии АтД [58].
В последние годы для ухода за атопической, сухой и чувствительной кожей ребенка начиная с грудного возраста находят применение лечебно-косметические препараты, в состав которых входят гипоаллергенный комплекс современных эмолентов и эмульгаторов натурального происхождения, глицерин, витамин Е, и основной природный антиоксидант, предупреждающий развитие аллергических реакций, вызванных высвобождением гистамина. Эти препараты способствуют уменьшению сухости, зуда и снижают воспаление кожи при АтД [59].
Использование эмолентов для ухода за кожей у новорожденных способствует уменьшению риска развития АтД в последующем [60–62].
Пациентам с АтД и ухаживающим за ними лицам важно объяснить значимость регулярной гидратации и очищения кожи с последующим нанесением увлажняющего средства. Только после этого больному рекомендуют применять противовоспалительные препараты. В целом, корнеотерапия при АтД способствует повышению эффективности базисной наружной терапии [53, 63, 64].
Показано, что увлажняющие препараты оказывают своеобразный превентивный эффект еще до появления выраженных симптомов обострения заболевания, не исключается возможность применения эмолентов у детей раннего возраста с АтД в целях предупреждения развития «атопического марша» [65, 66].
Заключение
Развитие структурных и функциональных нарушений в эпидермальном барьере способствует более тяжелому течению АтД и снижению качества жизни пациента. Применение средств лечебной косметики способствует восстановлению водно-липидной пленки, увлажнению и очищению поврежденной кожи, повышению эффективности проводимого по поводу АтД лечения.
