С16 по 18 сентября 2014 г. в Казани (Республика Татарстан, Россия) прошел VIII Съезд онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии. Съезд проведен под эгидой Ассоциации директоров центров и институтов онкологии и рентгенорадиологии стран СНГ и Евразии.
Данное событие стало крупнейшим мероприятием для онкологического и медицинского сообщества не только России, но и стран СНГ. Основное внимание в научной работе Съезда было уделено мультидисциплинарному подходу к диагностике, лечению и реабилитации больных злокачественными новообразованиями.
В рамках VIII Съезда была развернута 21-я секция по научным направлениям, на которых заслушано более 500 докладов представителями 21 государства. Основные темы докладов были посвящены актуальным подходам к организации борьбы против рака, скрининга и профилактики, а также важнейшим вопросам фундаментальной и экспериментальной онкологии.
В пленарном заседании Съезда приняли участие премьер-министр РТ И.Ш. Халиков, заместитель министра здравоохранения РФ Т.В. Яковлева, министр здравоохранения РТ А.Ю. Вафин, главный онколог РФ М.И. Давыдов, главный врач РКОД МЗ РТ, главный онколог ПФО и РТ Р.Ш. Хасанов, директор НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, академик А.Н. Коновалов и президент UICC (International Union against Cancer) Тезер Кутлук.
Михаил Иванович Давыдов, президент Ассоциации онкологов России, главный онколог Минздрава РФ, академик РАН, директор ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» и президент Съезда отметил: «Форум не случайно проводится в Казани. Этот город славится не только красивой архитектурой, традициями и гостеприимством, но и сильнейшими специалистами. В Казани на высочайшем уровне представлена научная и педагогическая основа для проведения Съезда». По итогам пленарного заседания М.И. Давыдов вручил медали им. Н.Н. Блохина «За вклад в онкологическую службу».
В рамках Съезда было проведено два конкурса: конкурс молодых ученых и конкурс лучших журналистских работ в области онкологии «ЗдравоПисание», по окончании Съезда организаторы поздравили победителей.
Пленарный совет завершился лекцией директора НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко академика А.Н. Коновалова «Достижения и нерешенные проблемы в диагностике и лечении опухолей головного мозга» и президента UICC Тезер Кутлука «Социальная значимость онкологических заболеваний».
По наиболее актуальным вопросам состояния радиологической помощи и о возможностях развития лучевой терапии в реалиях сегодняшнего времени был представлен доклад руководителя отделения лучевой терапии с радиомодификацией, главного научного сотрудника МНИОИ им. П.А. Герцена, д.м.н., профессора А.В. Бойко «Современный подходы к лучевой терапии в онкологии».
Значительная часть Съезда была посвящена обсуждению современных проблем и тенденций в развитии радиологической помощи в России. На сегодняшний день ежегодно лучевое лечение получают 154 тыс. пациентов. В ряде онкологических диспансеров очередь на лучевую терапию составляет 1,5–2,0 месяца, а более 50% дистанционных радиотерапевтических аппаратов давно выработали 10-летний ресурс.
К наиболее актуальным вопросам организационной части, по словам А.В. Бойко, относятся укрепление первичного звена и создание вертикали онкологической власти, маршрутизация пациента в каждом конкретном регионе, разработка стандартов лечения, подготовки кадров, нормативных документов, а также техническое перевооружение онкологических диспансеров и федеральных онкологических центров. На сегодняшний день из 82 регионов 56 и 7 федеральных центров получили современное оборудование для радиотерапии. Основные трудности в реализации данной программы связаны с несвоевременной подготовкой помещений и отступлением от принципа технологического объединения оборудования. По экспертной оценке, для реализации такой программы необходимо около 3000 врачей-радиотерапевтов и 800 медицинских физиков.
Большое внимание в докладах Съезда уделено перспективному методу лечения – протонной терапии, которая в настоящее время эффективно применяется при лечении многих онкологических заболеваний, в т.ч. и не имеющих в настоящее время альтернатив для лечения, таких как увеальная меланома, опухоли основания черепа, артериовенозные мальформации головного мозга. Докладчик обратила внимание на широкое применение в повседневной практике 3D-планирования, которое обеспечивает оптимальное изодозное распределение, тем самым уменьшая нагрузку на окружающие органы и ткани.
Кроме того, была представлена информация о возможностях применения брахитерапии практически при всех локализациях опухолей. Данная методика получила широкое распространение в лечении рака предстательной железы, прямой кишки, головы и шеи, а при раке тела и шейки матки является обязательным компонентом стандартного лечения больных.
Большое внимание привлек доклад Тезера Кутлука – известного зарубежного специалиста в области детской онкологии. В начале выступления автор подробно остановился на структуре детской онкологической заболеваемости. Ежегодно более чем у 180 тыс. детей впервые диагностируют онкологическое заболевание. Точное количество новых случаев неизвестно, поскольку во многих странах отсутствуют регистры учета детей с онкологической патологией. Несмотря на революционные достижения в диагностике и лечении злокачественных новообразований, выживаемость детей с онкологической патологией в развивающихся странах составляет менее 50% в отличие от развитых. Для борьбы с этими заболеваниями была создана Международная программа UICC «Я борюсь за своего ребенка», которая занимается организацией онкологической помощи детям во всем мире. Одно из наиболее перспективных направлений – включение таргетной терапии в схемы лечения злокачественных опухолей. И это особенно важно, когда речь идет о самом важном – о детях.
В докладе подробно были описаны группы таргетных препаратов, механизмы их действия и возможности применения. Приведены особенности специфических сигнальных путей при детских опухолях:
- MYCN-онкоген при нейробластоме.
- Потеря гена опухолевой супрессии INI1/hSNF5 при рабдоидных опухолях.
Молекулярные транслокации, приводящие к образованию смешанных белков:
- EWS–FLI-1 при саркоме Юинга.
- PAX-FKHR-химерные транскрипционные факторы при рабдомиосаркоме.
- Ингибирование взаимодействия EWS–FLI-1 с хеликазой РНК.
Рассмотрены механизмы действий таких препаратов, как ингибиторы гистондеацетилазы, открывающие структуру хроматина путем удаления ацетиловых групп из гистонов, применяются в качестве монотерапии детей и в комбинации с ингибитором протеасом бортезомибом (рецидивирующие солидные опухоли), алкилирующим агентом темозоламидом (опухоли ЦНС), изотретиноином (нейробластома) и 131I-MIBG (нейробластома). Особое внимание было уделено проводимым исследованиям по изучению препарата бевацезумаб для лечения глиом высокого и низкого рисков, резистентных и рецидивирующих экстракраниальных солидных опухолей, включая метастатические саркомы и нейробластомы в популяции пациентов детского возраста. Несмотря на то что эффективность и безопасность применения таргетных препаратов для взрослых пациентов доказаны, исследования по применению их в детской онкологии еще не завершены.
Актуальные вопросы современной диагностики злокачественных новообразований головного мозга были освещены в докладе д.м.н. М.Б. Долгушина «Возможности ПЭТ с 18-F холином в диагностике первичных и метастатических опухолей головного мозга». Автором был представлен уникальный опыт комплексного применения методов КТ-перфузии, МР-спектроскопии и ПЭТ с 18-F холином для диагностики злокачественных новообразований головного мозга. Данная методика позволяет предположить степень злокачественности внутримозговой опухоли. Полученные данные открывают широкие возможности применения 18-F холина в неинвазивной оценке биологических свойств опухоли и локально достигнутого эффекта на фоне проводимой терапии, однако требуют дальнейшей корреляции с иммуногистохимическими и молекулярно-биологическими маркерами. Сделан следующий вывод: комплексное использование методов МРТ и ПЭТ с 18-F холином повышает качество диагностики, а в некоторых случаях позволяет исключать биопсию.
Возможности применения лапароскопических технологий при лечении рака желудка были представлены д.м.н. А.М. Карачуном в докладе «Радикальные видеоассистированные вмешательства при раке желудка: оценка безопасности и онкологической адекватности» на секции, посвященной диагностике и лечению злокачественных опухолей желудка, под председательством академика РАН М.И. Давыдова. На сегодняшний день лапароскопические технологии продемонстрировали ряд преимуществ при лечении ряда злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Остается дискутабельной роль видеоассистированных операций при раке желудка. В докладе был представлен собственный опыт радикальных эндовидеохирургических вмешательств при раке желудка, выполненных 55 пациентам, которые не уступали в онкологической адекватности лапаротомии; объем лимфодиссекции определялся по классификации Japanese Gastric Cancer Association. По продолжительности оперативного вмешательства данная технология сопоставима с открытыми операциями и составила от 160 до 410 минут, объем интраоперационной кровопотери не превышал 200 мл. D2-лимфодиссекция была произведена в отношении 39 больных. Среднее число удаленных регионарных лимфоузлов составило 27,1±11,7. Послеоперационные осложнения диагностированы лишь у 4 пациентов. Результаты проведенных вмешательств позволяют утверждать, что радикальные эндовидеохирургические операции в хирургии злокачественных опухолей желудка технически выполнимы, безопасны и позволяют обеспечивать адекватный объем лимфодиссекции.
Академично и широко была разобрана одна из важнейших онкогинекологических проблем в пленарной лекции на тему «Лечение рака тела матки ранних стадий: достижения и перспективы» д.м.н. В.М. Нечушкиной. В структуре онкогинекологической патологии в России рак тела матки занимает 1-е место. Стабильный прирост заболеваемости объясняет повышенное внимание к проблемам диагностики и лечения этого заболевания. По данным В.М. Нечушкиной, хирургический метод основной при лечении ранних стадий рака тела матки, а применение адъювантной дистанционной и сочетанной лучевой терапии не улучшает общую и безрецидивную выживаемость больных раком тела матки I стадии. При наличии факторов риска следует выполнять тазовую и/или поясничную лимфодиссекцию и планировать дальнейшее лечение исходя из состояния регионарных лимфатических узлов. Особого внимания требует лечение больных в возрасте 58 лет и моложе. Следует избегать назначения дистанционной лучевой терапии больным этой возрастной группы, расширяя показания к регионарной лимфодиссекции. В докладе были также выделены группы больных с высоким риском местного рецидива и приведены показания к проведению внутриполостной лучевой терапии, такие как низкая степень дифференцировки опухоли, инвазия ≥1/2 толщины миометрия, переход опухоли на слизистую канала шейки матки, серозный и светлоклеточный гистологические варианты опухоли, смешанная аденокарцинома. Очевидно, что на современном этапе развития онкологической помощи хирургический метод лечения оптимален, а проведение лучевой терапии должно осуществляться по строгим показаниям.
Уникальный материал представил в своем докладе «Современная лекарственная терапия в комплексном лечении метастатических опухолей головного мозга» Д.Р. Насхлеташвили. Автором был проведен анализ более 500 пациентов с метастазами солидных опухолей в головном мозге, получивших лекарственную, химиолучевую терапию или комплексное лечение; оценены непосредственные и отдаленные результаты. Помимо стандартных методов обследования всем больным выполнена МРТ головного мозга с контрастным усилением. В группе больных немелкоклеточным раком легкого наилучшие результаты отмечены при использовании ингибиторов EGFR (эрлотиниб, гефитиниб) больными с мутациями 18–21-го экзонов EGFR (75% полных и частичных регрессов в головном мозге, медиана выживаемости – 16 месяцев). В отношении больных мелкоклеточным раком легкого высокую эффективность показал режим химиотерапии иринотекан+цисплатин: 87,5% полных и частичных регрессов в головном мозге, медиана выживаемости больных составила 11 месяцев. В группе больных диссеминированной меланомой наилучших результатов удалось достичь при использовании комбинированного режима химиотерапии (темозоломид+цисплатин): 34,4% полных и частичных регрессов в мозге, медиана выживаемости – 8 месяцев. При этом 3 года и более прожили 12,5% пациентов (в этой подгруппе больных отмечено отсутствие экспрессии MGMT в опухоли). В группе больных раком молочной железы наибольший прогресс достигнут в подгруппе больных с гиперэкспрессией HER2 (50% полных и частичных регрессов в мозге, медиана времени до прогрессирования составила 11 месяцев, медиана выживаемости не достигнута). Таким образом, в результате исследования изучена эффективность различных схем лекарственной терапии, которые могут использоваться в клинической практике лечения больных метастазами солидных опухолей в головном мозге. Показано влияние прогностических и предиктивных факторов на результаты лечения. В качестве результатов проведенной работы, описанной в докладе, был выработан алгоритм лечения больных метастазами солидных опухолей в головном мозге с включением лекарственной терапии как составного компонента комплексного лечения, который наверняка войдет в практику химиотерапевтов, занимающихся данной проблемой.
Отечественные разработки в области иммунотерапии злокачественных опухолей были представлены в докладе «Конструирование и исследование иммуногенности кандидатной ДНК-вакцины против рака молочной железы, направленной на индукцию цитотоксического Т-клеточного иммунного ответа» Ж.К. Назаркиной. В Новосибирском центре была сконструирована полиэпитопная ДНК (ВС2), содержащая эпитопы HER2 и маммаглобина (Mam), характерных маркеров рака молочной железы. Выделены плазмидные ДНК pBC2, pMam и pHER2, кодирующие полиэпитопный антиген и полные копии HER2 и Mam. Получены дендритные клетки (ДК), обладающие морфологическими и фенотипическими признаками зрелых ДК. Зрелые ДК продуцируют в 10–100 раз больше ИЛ-6, чем незрелые, и в 1,5 раза меньше ИЛ-10. Стимуляция ДК приводит к усилению пролиферации Т-клеток и 20–40-кратному повышению секреции ИФН-γ Т-клетками. Не выявлено различий между уровнем продукции ИЛ-4 Т-клетками, культивируемыми в присутствии и в отсутствие ДК. Таким образом, полученные ДК стимулируют Th1-поляризацию Т-клеток и индукцию цитотоксического иммунного ответа. Количество ИФН-γ-продуцирующих Т-клеток, сокультивируемых с клетками MCF-7, было в 2 раза выше для Т-клеток, стимулированных BC2-ДК (ДК, трансфицированные pBC2), чем для Т-клеток, стимулированных ДК, трансфицированными pMam и pHER2.
Все это свидетельствует об эффективности полиэпитопной ДНК-вакцины для иммунотерапии рака молочной железы. Исследования в данной области будут продолжены, и, может быть, в скором времени мы получим эффективную противоопухолевую вакцину.
Как всегда, с блестящим докладом на чрезвычайно актуальную тему «Лучевая терапия после реконструктивных операций на молочной железе с постановкой имплантов: ограничения, риск, показания?» выступила к.м.н. Н.В. Деньгина. Приведены литературные данные, касающиеся данной проблемы, рассмотрены варианты возможных реконструктивных операций и методики проведения дистанционной лучевой терапии после каждой из них. В сообщении продемонстрирована важность мультидисциплинарного подхода к обсуждению данной проблемы. Автором были рассмотрены преимущества одномоментной реконструкции, такие как позитивное влияние на психологическое состояние пациентки, удобство оперирования для хирурга на необлученных тканях, экономическая эффективность. Даны рекомендации лучевым терапевтам, как минимизировать осложнения при проведении лучевой терапии после пластических операций, помня о том, что ни имплантат, ни экспандер с раствором не оказывают влияния на дозное распределение. Объем раствора в экспандере должен быть постоянным на протяжении всего курса лучевой терапии, должна выполняться жесткая фиксация пациентки, обязательно использование современных технологий планирования с регулярным дозиметрическим контролем. В докладе были развеяны излишние опасения пластических хирургов относительно воздействия на имплантат облучения и радиотерапевтов – относительно адекватности проводимой ими лучевой терапии, подчеркнута важность взаимодействия между этими специалистами.
Определенный интерес представляли доклады коллег из стран СНГ, которые выступили с сообщениями о состоянии онкологической помощи в своих странах, доложили данные о внедрении программ скрининга онкологических заболеваний, представили собственный опыт диагностики и лечения злокачественных новообразований.
Прошедший конгресс стал крупнейшим событием в области онкологии и радиологии в России и странах СНГ. Мероприятие такого масштаба проводится раз в два года. Каждый раз Съезд привлекает все больше специалистов. Участники Съезда получили информацию о передовых технологиях в современной онкологии и возможность обменяться опытом со своими коллегами.
