Введение
В последние годы в патогенезе различных урологических заболеваний и симптомов все большее значение придается неврологическим причинам (Walsh P.C., 1991; Lue T., 1998; Пушкарь Д.Ю., 2006). Совершенствование диагностических методов оценки состояния мышечных волокон и периферических нервов значительно расширяет представления о возможных причинах нарушения мочеиспускания. В патогенезе расстройств мочеиспускания помимо анатомических особенностей строения нижних мочевых путей, проходимости уретры имеет значение функциональное состояние мышц тазового дна и проводящая способность кортикоспинального тракта [1–3]. Вместе с тем понимание патогенеза нарушений уродинамики нижних мочевых путей у пациентов урологического и неврологического профиля затруднено из-за сложности многоуровневой нервной регуляции мочевых путей [4, 5].
Недержание мочи (НМ), или инконтиненция, – это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи. Данный симптом является как гигиенической и социальной проблемой, так и краеугольным вопросом адекватного течения послеоперационного периода и адаптации мужчин, перенесших хирургические вмешательства по поводу заболеваний предстательной железы (ПЖ).
НМ, хроническая задержка мочеиспускания, постоянная ирритативная симптоматика в значительной степени ухудшают результаты оперативного лечения пациентов с заболеваниями ПЖ. Частота возникновения НМ после трансуретральной резекции (ТУР) гиперплазированной простаты, по данным разных авторов, составляет 10–26 %, после радикальной позадилонной простатэктомиии – от 18 до 47 % [1, 7, 8]. Причинами возникновения нарушений мочеиспускания после радикальной простатэктомии являются возможные погрешности операции, стриктуры пузырно-уретрального анастомоза, повреждения сфинктера уретры, а также дорсо-латеральных сосудисто-нервных пучков (Park R. и соавт., 2001; Wei J., 2000). Частичную денервацию мышц тазового дна и сфинктера уретры, иннервируемых пудентальным нервом, некоторые авторы [11] считают ведущей причиной послеоперационного недержания мочи [8, 9].
Проблема НМ имеет огромное социальное значение, поскольку этой патологией страдают более 200 млн человек в мире [10, 11]. Частота НМ у мужчин, по данным Hampell и соавт. (1997), колеблется от 1,6 до 24,0 %. Подобная частота выявления данного заболевания требует крупных финансовых затрат для решения проблемы со стороны как граждан, так и государства [10–13].
На сегодняшний день выделяют несколько типов НМ у мужчин [14]:
• ургентное;
• стрессовое;
• смешанное;
• парадоксальная ишурия;
• транзиторное.
Ургентное НМ у мужчин характеризуется наличием императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи. Ургентное НМ является признаком гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), которая встречается среди 52–80 % мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии ПЖ [17].
Стрессовое НМ у мужчин характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным давлением в отсутствие сокращений детрузора. Подразумеваются любые причины, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления (кашель, смех, чихание, поднятие тяжестей, переход из горизонтального положения в вертикальное и т. п.), особенно часто наблюдается после хирургического лечения заболеваний ПЖ [15, 16].
Смешанное НМ у мужчин сочетает признаки как ургентного, так и стрессового НМ.
Парадоксальная ишурия возникает в случаях чрезмерного переполнения мочевого пузыря при фактически парализованном сфинктере уретры. Самой частой причиной является выраженная инфравезикальная обструкция у мужчин, больных аденомой и раком ПЖ, на фоне декомпенсации детрузора при его гипорефлексии [15] .
Транзиторное НМ у мужчин возникает под воздействием каких-либо внешних факторов и исчезает по окончании их воздействия (прием антигистаминных препаратов, антидепрессантов, антипсихотических и антипаркинсонистических средств, α-адреноблокаторов и α-адреномиметиков, антагонистов кальция). Этот тип НМ часто встречается среди пожилых людей с элементами дисциркуляторной энцефалопатии. Наибольшее практическое значение и клинический интерес представляют первые три типа недержания мочи у мужчин как наиболее часто осложняющие операции на ПЖ.
Диагностика
Диагноз НМ у мужчин в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации урологии (EEU) определяется при двухэтапной оценке. Первоначальная клиническая оценка включает изучение жалоб и физикальное обследование, лабораторное исследование мочевого осадка, эхографическое исследование органов мочевой системы, заполнение дневника мочеиспусканий и опросника ICIQ-SF. В ряде случаев необходимо комплексное уродинамическое исследование. Методы исследования пациентов данной категории крайне важны, но в ряде ситуаций не показательны, поскольку позволяют опосредованно оценить сократительную способность детрузора, и не всегда желательны ввиду опасности уроинфекции. Данный фактор особенно важен в группе пациентов с ГАМП и больных со спинальными расстройствами мочеиспускания при сниженной чувствительности детрузора. У пациентов с послеоперационным НМ обязательной является эндоскопическая диагностика – уретроцистоскопия сфинктера и области операции либо анастомоза.
Диагностика нейрогенных причин НМ
В последние годы нейрогенным причинам расстройств мочеиспускания как у женщин, так и у мужчин, в т. ч. инкотиненции, придается первостепенное значение. Спинальная и периферическая регуляция мочеиспускания представлена симпатическими (Th11–Th12) и парасимпатическими (S2–S4) центрами спинного мозга, а также периферическими нервными сплетениями. Нервные волокна от поясничных сегментов направляются к нижнему подчревному сплетению, где вместе с волокнами крестцового сплетения образуют нервы тазовых органов и участвуют в иннервации мышц промежности.
В зависимости от уровня поражения нервных структур, регулирующих мочеиспускание, различают супраспинальный, спинальный и периферический регуляторные отделы. Основным методом диагностики периферических невропатий, лежащих в основе формирования тазовых расстройств, является игольчатая электромиография (ЭМГ) – метод объективного исследования биоэлектрической активности мышц тазового дна. Использование накожных электродов позволяет регистрировать лишь суммарную ЭМГ и не дает представления об истинном состоянии мышечных волокон [3, 5, 6, 9, 12].
Общность соматической иннервации нижних конечностей и мышц промежности позволяет определить степень распространенности патологического процесса и его вклад в урологическую проблему. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), новый метод неинвазивной корковой стимуляции, позволяет быстро определять время центрального моторного проведения, а стимуляция сегментарного уровня – изменения на уровне корешков спинного мозга [4–6, 11–13]. В отличие от крупных соматических мышц двигательные элементы тазового дна имеют сравнительно малые размеры и труднодоступны для изучения.
Время центрального моторного проведения (ВЦМП) – устойчивый и воспроизводимый нейрофизиологический параметр, являющийся показателем проводящей способности кортикоспинального тракта. Расчет ВЦМП производится путем оценки временнoй разницы вызванных моторных ответов (ВМО) при ТМС и сегментарной магнитной стимуляции. Наименее изучены вопросы проводимости по кортикоспинальному тракту для мышц тазового дна, что не позволяет предложить эффективные лечебные мероприятия при подобных ситуациях [3, 9].
Лечение
Тактика лечения НМ у мужчин зависит в первую очередь от патофизиологического механизма, лежащего в его основе. В зависимости от характера и выраженности НМ в арсенале врачей имеются методы поведенческой, лекарственной терапии, а также хирургической коррекции.
Немедикаментозное лечение НМ у мужчин включает тренировку мышц тазового дна (PFMT – pelvic floor muscle training), методы биологической обратной связи, тренировку мочевого пузыря, поведенческую терапию. Эти методы помогают установить контроль над мышцами таза и процессом мочеиспускания. В последнее время все активнее используется нейромодуляция, основанная на стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Наиболее эффективна стимуляция уретрального и анального сфинктеров, мышц тазового дна, волокон n. pudendus, n. tibialis, корешков сакрального отдела спинного мозга [18].
Лекарственная терапия инконтиненции представлена большим спектром препаратов. При ургентном НМ терапия направлена на лечение симптомов ГАМП. С учетом снижения потоковых скоростей мочеиспускания, которое наблюдается у подавляющего большинства пациентов, и затрудненного мочеиспускания широко используются α-адреноблокаторы (доксазозин, альфузозин, тамсулозин). Эти препараты приводят преимущественно к снижению тонуса уретрального сфинктера.
При наличии ГАМП, особенно часто диагностируемом у пациентов с НМ, при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, а также у пациентов, ранее оперированных по поводу заболеваний ПЖ, сопровождающихся расстройствами мочеиспускания, широко применяются М3-холиноблокаторы (оксибутинин, солифенацин, троспия хлорид, толтеродина L-тартрат). Препараты данной группы позволяют ослабить действие ацетилхолина на детрузор и тем самым уменьшают частоту сокращений детрузора. Особенно эффективно оказалось сочетанное применение α-адреноблокаторов и М-холинолитических препаратов.
Реже применяют трициклические антидепрессанты (мелипрамин), α-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция, аналоги вазопрессина, агонисты γ-аминомасляной кислоты, бензодиазепины и др. [19]. В настоящее время нет утвержденной фармакологической терапии НМ у мужчин при напряжении. В последние годы была оценена эффективность действия дулоксетина, который блокирует захват норадреналина и серотонина в ядре Онуфа в пределах крестцового отдела спинного мозга. За счет увеличенной концентрации обоих нейромедиаторов увеличивается действие половых мотонейронов, которые в свою очередь увеличивают тонус поперечно-полосатого уретрального сфинктера, расслабляя детрузор [20–22].
Многие годы с целью создания механической преграды при НМ использовали различные биологические и синтетические вещества [23, 24]. В ряде работ указан положительный эффект от применения стволовых клеток. Первые результаты инъекции аутологичных мио- и фибробластов 63 пациентам с недержанием мочи после радикальной простатэктомиии были опубликованы в 2008 г. и продемонстрировали удержание у 65 %, улучшение у 27 % пациентов [24].
Лечение НМ у мужчин при помощи слингов (петель), фиксирующихся к костям таза, в настоящее время приобретает всю большую популярность. Слинг Invance представляет собой петлю из полиэстера, покрытую силиконом, которую помещают под бульбарный отдел уретры через промежностный разрез. Петлю фиксируют к обеим лобково-седалищным ветвям тремя титановыми винтами [25, 26]. Регулируемые слинговые системы REMEEX представлены субуретральной петлей [27, 28]. “Функциональный” ретроуретральный слинг (AdVancesling) – система, в которой предлагается использовать подвешивающий, a не обструктивный подход. Самофиксирующийся слинг УроСлинг мужской (Линтекс) создан для трансобтураторной методики имплантации. Система ProACT – это регулируемый способ лечения с помощью установки баллонных систем. [29, 30]. Артифициальный (искусственный) мочевой сфинктер (AUS) является “золотым стандартом” хирургического лечения мужского НМ. Имплантация дорогостоящая, требует инвазии и опытных хирургов [31–33].
Результаты собственного исследования
Мы провели анализ результатов обследования и лечения 14 мужчин с НМ. При нейрофизиологическом обследовании оценены характеристики иннервации мышц тазового дна и проводящая способность кортикоспинального тракта.
С целью выработки нормативной базы и создания условий для адекватной оценки степени расстройств иннервации 14 здоровым добровольцам проведена игольчатая ЭМГ мышц промежности, результаты исследования которых были приняты за значения физиологической нормы. Исследование выполнено на миографе Keypoint Workstation (Дания) с использованием игольчатых электродов с длинной стальной канюлей 20 мм и внешним диаметром 0,45 мм. Пропускная способность частот усилителя были ограничены от 2 до 10 кГц. Регистрировали величины параметров потенциалов действия мышечных единиц (ПДЕ) – среднюю длительность и амплитуду ПДЕ, число полифазных потенциалов, а также наличие/отсутствие спонтанной (денервационной) активности мышечных волокон (потенциалов фибрилляций – ПФ и положительных острых волн – ПОВ). Большинство ПДЕ имели простую форму и были представлены трехфазными колебаниями, полифазия не превышала 5–6 %. Исследованы мышцы промежности, формирующие диафрагму таза и участвующие в образовании замыкательного аппарата уретры. ЭМГ проведены справа и слева для оценки симметричности денервационных изменений. С целью оценки состояния кортикоспинального тракта проведено ТМС с регистрацией коркового и сегментарного ВМО с мышц промежности и ног с последующим расчетом ВЦМП.
В группе обследованных пациентов в шести наблюдениях НМ возникло после перенесенных в сроки от 3 до 12 месяцев операций по поводу заболеваний ПЖ (радикальная позадилонная простатэктомия – три, комбинация ТУР и HIFU [high-intensity focused ultrasound – высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия] при раке ПЖ – три); в четырех – при поясничной миелопатии; в четырех наблюдениях – у пожилых пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Возраст обследованных пациентов составил 23–67 лет (средний возраст – 37,6 ± 9,5 лет). Пациенты, перенесшие хирургические пособия, были не удовлетворены результатами проведенного лечения ввиду имеющихся нарушений мочеиспускания, в значительной степени снижающих качество жизни.
Среди пациентов со спондилогенной поясничной миелопатией отмечены выраженные расстройства сократимости мышц промежности и расстройства проводимости по кортикоспинальному пути (значительное удлинение ВЦМП, выраженная полифазия ПДЕ, ПОВ и ПФ), коррелирующие со степенью и тяжестью расстройств мочеиспускания.
У пациентов, перенесших операции по поводу заболеваний ПЖ, обнаружены увеличение средней длительности и снижение амплитуды ПДЕ, полифазия, значительно превосходящая нормативные показатели. Появление ПФ и ПОВ является показателем регистрируемой спонтанной активности мышечных волокон, т. е. денервации. При ТМС отмечены нарушения проведения по кортикоспинальному тракту. Латентность коркового и сегментарного ВМО увеличена более чем на 10 %, ВЦМП удлинено у всех пациентов более чем на 20 % при сниженной амплитуде ПДЕ.
У пожилых больных НМ в ходе игольчатой ЭМГ выявлены признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса по невритическому типу. При дополнительном обследовании у всех пациентов обнаружены аналогичные изменения в мышцах нижних конечностей. Результаты нейрофизиологического исследования в изученных группах приведены в таблице.
Установлено, что наиболее значимым показателем при ЭМГ-исследовании оказалась спонтанная активность мышечных волокон и полифазия потенциалов двигательных единиц, свидетельствующие о текущем денервационном процессе. Так, в случаях обследования пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу опухолевых заболеваний ПЖ и обследованных через 3–6 месяцев, наличие денервационных изменений связано как с неполным восстановлением иннервации после операции, так и с воздействием HIFU на нервно-мышечную передачу.
В комплексном восстановительном лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания, в т. ч. НМ, у пациентов вышеуказанных групп мы применяли препараты, улучшающие питание нервной ткани, а также средства, улучшающие проведение нервных импульсов, повышающие тонус поперечно-полосатых мышц. Продолжительность терапии составляла не менее 2 месяцев. Всем больным помимо лекарственной терапии проведена экстракорпоральная магнитная стимуляция мышц тазового дна. Интенсивность магнитного стимула подобрана индивидуально в соответствии с ощущениями больных.
При контрольном обследовании через 3 месяца после начала лечения отмечено как улучшение самочувствия больных, так и объективное повышении качества мочеиспускания. НМ прекратилось у 9 пациентов, в остальных 5 наблюдениях случаев недержание стало заметно меньше. При нейрофизиологическом исследовании получены данные, свидетельствующие об улучшении проводимости кортикоспинального тракта в среднем на 13,5 %, выраженном уменьшении полифазии ПДЕ вплоть до ее нормализации.
Заключение
Таким образом, несмотря на повышенный интерес к пациентам с НМ, в данной проблеме по-прежнему много темных пятен, требующих дальнейшего изучения. Анализ современной литературы демонстрирует чрезмерное фокусирование специалистов на проблеме механического НМ при недостаточном внимании к вопросам периферической и центральной нервной иннервации акта мочеиспускания. Недооценка и пренебрежение нейрогенными причинами расстройств мочеиспускания неминуемо ведут к неадекватности лечебных мероприятий.
Полученные результаты показали высокую информативность игольчатой ЭМГ в сочетании с ТМС у пациентов с НМ. Выявляемые денервационные изменения в мышцах дна таза необходимо учитывать в общей оценке состояния пациента, а также выборе тактики лечения. При необходимости показано дополнительное углубленное неврологическое обследование. Применение в комплексной терапии препаратов, улучшающих питание, и проводящую функцию нервной ткани, а также внедрение методов экстракорпоральной магнитной стимуляции позволяют в значительной степени улучшать результаты лечения НМ.
