Недержание мочи (НМ) – широко распространенное заболевание у женщин всех возрастов, значительно ухудшающее все аспекты качества их жизни [1]. Ведущим фактором риска развития
симптомов НМ является беременность: стрессовое НМ встречается в 30–85 %, ургентное – в 4–13 % случаев в разные сроки гестации. В послеродовом периоде частота симптомов нарушений мочеиспускания снижается: в частности, у 9,5 % женщин отмечается стрессовое, у 8 % – ургентное НМ. Статистически значимыми факторами риска развития НМ во время беременности являются возраст женщины, число предыдущих родов и индекс массы тела [1, 3, 4, 12].
Согласно эпидемиологическим данным, полученным нами на примере жительниц Москвы в возрасте 25–74 лет, роды являются наиболее значимым фактором, способствующим развитию НМ. В ходе многочисленных исследований обнаружено, что у женщин с родами в анамнезе НМ встреча-ь в 3 раза чаще, чем у нерожавших.
Патогенетические основы развития нарушений мочеиспускания во время беременности и родов
Во время беременности происходит масса биохимических, физиологических и анатомических изменений, в т. ч. и в органах мочевыделительной системы [5]. Анатомические изменения мочевого тракта возникают уже в I триместре беременности, их инволюция продолжается до 16 недель
послеродового периода. Начавшаяся в I триместре дилатация чашечек, лоханок и мочеточников у 90 % женщин сохраняется до конца III триместра или раннего послеродового периода. Чаще наиболее выраженные изменения происходят справа. Во время беременности объем мочевого пузыря (МП) повышается до 450–650 мл по сравнению с 400 мл у небеременных женщин. Кроме того, снижается
перистальтика мочеточников и увеличивается объем остаточной мочи. Повышение функционального объема МП в совокупности с повышенной продукцией мочи (особенно в ночное время) приводит большинство беременных женщин к полиурии и ноктурии. Необходимо также отметить влияние на продукцию мочи антидиуретического гормона, уровень которого во время беременности снижается.
Повышенный уровень эстрогенов и прогестерона вызывает гиперемию слизистой оболочки МП и уретры. Переходный эпителий уретры становится более складчатым. Под действием эстрогенов детрузор гипертрофируется. Повышение уровня прогестерона во время беременности вызывает гипотонию и увеличение емкости МП, а также гипотонию и гипомобильность мочеточников. При гистологическом исследовании мочеточников беременных животных определяется гипертрофия и гиперплазия гладкомышечных волокон.
При проведении уретроцистометрии и профилометрии уретры у женщин в I и III триместрах беременности, а также через 5–7 дней после родов выявляются повышение общей и функциональной длины уретры (FUL), увеличение давления в МП от 9 до 20 см вод. ст. и повышение максимального давления закрытия уретры (MUCP) [8]. При нормально протекающей беременности показатели FUL и MUCP постепенно увеличиваются. Непосредственно после родоразрешения эти параметры приближаются к таковым на ранних сроках беременности. У женщин с симптомами стрессового НМ во время беременности значительного увеличения FUL и MUCP не бывает. Повышение MUCP во время беременности происходит вследствие увеличения объема сфинктера уретры из-за увеличения кровотока. Особенно амплитуда пульсации сосудов уретры повышается в первые 16 недель беременности, что связано с усиленным кровотоком. Среди женщин со стрессовым НМ во время беременности отмечается более низкая амплитуда пульсаций в периуретральном сосудистом сплетении, что оказывает влияние на значение MUCP.
Роды через естественные родовые пути, особенно при большой массе новорожденного, оказывают неблагоприятное воздействие на мочеполовой тракт. Согласно биомеханической модели родов, при прохождении головки плода через родовой канал происходят выраженные изменения мягких родовых путей. Отмечается растяжение (с возможным разрывом) волокон ректовагинальной перегородки,
седалищно-пещеристых, луковичнопещеристых, периуретральных и поперечных мышц промежности. Лобково-копчиковая мышца претерпевает выраженные изменения, растягиваясь в 3,5 раза. Во втором периоде родов происходит значительное растяжение скелетной мускулатуры тазового дна,
а увеличение головки плода вызывает пропорциональное удлинение лобково-копчиковой мышцы. Крупный плод (более 4000 г) и продолжительность периода изгнания плода (более 30
минут) являются неблагоприятными факторами. В некоторых работах также показано, что эпидуральная аналгезия способствует снижению тонуса мышц тазового дна не только в родах, но и в
послеродовом периоде [16].
Все вышеперечисленные факторы определяют высокий риск возникновения дисфункции тазового
дна после родов через естественные родовые пути. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), у каждой пятой женщины после первых родов имеются патологические изменения промежности, снижение силы мышц тазового дна и замещение мышечной ткани соединительнотканными волокнами, что в дальнейшем приводит к опущению органов малого таза, НМ, газов и кала.
Причинами развития стрессового НМ во время беременности могут явиться генетически обусловленная системная неполноценность соединительной ткани; повышение уровней релаксина и простагландинов; использование в предыдущих родах акушерских пособий, крупный плод; нарушение анатомической целостности промежности (разрывы, нарушение иннервации мышечных структур малого таза) [9]. Таким образом, причины развития стрессового НМ во время беременности имеют многофакторный характер. Пептидные гормоны, такие как релаксин, могут воздействовать на соедини-
тельную ткань, вызывая реконструкцию коллагена и снижение мышечного тонуса родовых путей [10]. Было показано, что во время беременности повышается уровень гликозаминогликанов и снижается содержание коллагена в соединительной ткани, что приводит к снижению ее растяжимости. Структурные изменения коллагена приводят к гипермобильности шейки МП и уретры, способствующей развитию НМ. Врожденный или приобретенный дефицит белка эластических волокон лизилоксидазы 1-го типа способствует нарушению функциональной целостности структур тазового дна.
Очевидно, что подобные изменения предрасполагают к появлению или усугублению симптомов нарушений мочеиспускания в определенные периоды жизни женщины, когда нагрузка на мочеполовой тракт возрастает. Такими периодами являются беременность и роды, а также климактерий. Частота НМ у женщин в возрасте 40–60 лет, имеющих в анамнезе роды через естественные родовые пути, возрастает. При этом интервал между первыми родами и появлением симптомов нарушений мочеиспускания составляет в среднем 25 лет.
Таким образом, нарушения мочеиспускания во время беременности и после родов являются предиктором заболевания в дальнейшем периоде жизни женщины.
Выбор метода родоразрешения
В настоящее время для женщин группы риска по развитию симптомов нарушений мочеиспускания большое внимание уделяется проведению плановой (элективной) операции кесарево сечение [7, 11, 13]. Показано, что после первых родов через естественные родовые пути симптомы НМ встречаются в 25 % случаев, а после первой элективной операции кесарево сечение – в 5 % случаев. Однако частота симптомов НМ выравнивается после третьих родов и составляет в среднем 38 % случаев, что подтверждает вклад в генез заболевания нейротрофических, биохимических и ангиогенных факторов.
Проведение элективной операции кесарево сечение женщинам группы риска является реальной профилактикой развития нарушений мочеиспускания, но при условии малого числа беременностей и родов в последующем.
Группа английских авторов провела исследования по влиянию родов в воде на частоту разрывов промежности. Сравнивали различия в частоте таких разрывов в двух группах: традиционных родов и родов в воде. Группы были сопоставимы по возрасту, массе тела и размеру головок новорожденных,
гестационному сроку. Получены следующие результаты: у женщин, рожавших в воде, отмечен более короткий период изгнания плода, однако различий в частоте разрывов промежности II–III степеней между группами не выявлено. При этом у женщин, рожавших в воде, частота разрывов промежности III степени была выше в 2 раза. Авторы пришли к заключению, что это может быть обусловлено укорочением периода изгнания плода и недостатком времени для эластического растяжения тканей. В настоящее время роды в воде не входят в перечень рекомендованных видов родоразрешения.
Современные тенденции ведения беременности и родов предусматривают полноценное информирование беременной женщины о возможных рисках развития патологических изменений, в т. ч. и со стороны тазового дна. Поэтому представляется чрезвычайно важным развитие и реализация
образовательных программ для беременных, которые включают индивидуальный выбор типа родоразрешения пациентками группы высокого риска развития нарушений мочеиспускания.
Клиническая картина
Основные проявления нарушений мочеиспускания во время беременности:
• поллакиурия – учащенное (более 8 раз) дневное мочеиспускание;
• ноктурия – необходимость мочеиспускания ночью более одного раза;
• неотложные (ургентные) позывы к мочеиспусканию, НМ при ургентных позывах (ургентное НМ);
• стрессовое НМ – непроизвольное выделение мочи при повышении внутрибрюшного давления (кашле,
чихании, физической нагрузке);
• смешанное НМ – сочетание симптомов ургентного и стрессового НМ;
• затрудненное мочеиспускание [5, 6, 15].
Поллакиурия и ноктурия
Учащенное мочеиспускание является самым ранним симптомом, возникающим во время беременности, и выявляется на ранних сроках у 60 %, во II и III триместрах – у 80 % женщин. При этом частота ноктурии достигает 23 % случаев.
Причиной поллакиурии считается нарушение емкости МП и механическое давление беременной матки на МП. При этом учитываются явления полиурии и полидипсии, развивающиеся во время беременности. Повышение экскреции натрия является главной причиной появления ночного диуреза и ночных отеков. Кроме того, необходимо принимать во внимание тот факт, что во время беременности увеличивается время, проведенное женщиной в кровати. В I триместре увеличивается потребление жидкости и диурез. К III триместру уровень натрия снижается, что приводит к уменьшению жажды и
диуреза. Однако благодаря давлению матки на МП поллакиурия прогрессирует.
Следует особо подчеркнуть, что роль половых гормонов в генезе НМ во время беременности до сих пор является не достаточно изученной. Вместе с тем продемонстрирована корреляция уровня релаксина в сыворотке крови и симптомов НМ во время беременности.
Стрессовое недержание мочи
Появление симптомов стрессового НМ во время беременности имеет неблагоприятный прогноз. Так, частота заболевания через 6 месяцев после родов у таких пациенток повышается [14, 17]. В I триместре беременности стрессовое НМ встречается среди 16 % женщин, во второй половине его
частота достигает 34 %. Стрессовое НМ редко появляется впервые после родов без симптомов во время беременности и, как правило, более типично для многорожавших женщин.
Ургентное недержание мочи
Частота симптомов ургентного НМ увеличивается во время беременности до 23 %. Гиперактивность детрузора в ходе уродинамического исследования диагностируется в 8–23 % случаев во время беременности и в 7 % случаев через 12 недель после родов. Кроме того, отмечается повышение чувствительности МП.
Затрудненное мочеиспускание
Как правило, причиной затрудненного мочеиспускания во время беременности является сдавление шейки МП растущей маткой в положении retroversio на сроке гестации 14–16 недель и удлинения уретры. При длительной задержке мочеиспускания нарастает отек шейки МП, что может затруднять его катетеризацию.
Диагностика
Помимо комплексной оценки жалоб, данных анамнеза и объективного обследования пациентки важ-
ным условием диагностики является проведение функциональных проб (кашлевой, пробы Вальсальвы, леваторного теста), а также компьютерное моделирование процесса родов. Единственным неинвазивным методом уродинамического исследования, разрешенным во время беременности, является урофлоуметрия, при которой регистрируется количество выделенной мочи в единицу времени с учетом количественных и качественных показателей. Количественные показатели урофлоуграмм включают объем выделенной мочи, время отсрочки и время мочеиспускания, скорость за первую секунду, время достижения максимального и среднего потока мочи, максимальную объемную скорость потока мочи, среднюю объемную скорость потока мочи. Качественная оценка урофлоуграмм основывается на определении типа мочеиспускания: нормальный, прерывистый, прерванный, обструктивный, стремительный и депрессивный типы.
В ходе ультразвукового исследования органов малого таза определяют фетометрические параметры, состояние околоплодных вод и плаценты. Промежностное сканирование позволяет изучить положение дна МП и толщину его стенок, уретровезикальный угол, состояние сфинктера мочеиспускательного канала, площадь поперечного сечения уретры и состояние
ножек m. levator ani.
Выявлена связь между уменьшением объема и максимальной площади поперечного сечения уретры и снижением MUCP у пациенток со стрессовым НМ после родов. После родов через естественные родовые пути объем сфинктера уретры снижается в бóльшей степени, чем после операции кесарево сечение.
При проведении промежностной ультрасонографии у беременных со стрессовым НМ диагностируется
значительное увеличение подвижности шейки МП по сравнению со здоровыми беременными женщинами. Среди женщин после родоразрешения с использованием акушерских щипцов увеличивается подвижность шейки МП при проведении пробы Вальсальвы. Гипермобильность шейки МП во время беременности является фактором риска развития симптомов стрессового НМ после родов.
Женщинам с родовыми травмами промежности и после эпизиотомии на 2–3-й день после родов рекомендуется проводить МРТ малого таза с целью выявления незамеченных травм промежности, их глубины и оценки состояния мышц тазового дна. Перед эпизиоррафией необходимо проводить
ректальное исследование.
Профилактика и лечение недержания мочи во время беременности
Среди методов лечения и профилактики НМ во время беременности возможно использование только поведенческой терапии – комплекса нефармакологических методов лечения, изменяющих образ жизни человека и влияющих на патогенетические звенья заболевания. Основными элемента-
ми поведенческой терапии являются соблюдение диеты и питьевого режима, изменение поведенческих факторов, упражнения для укрепления мышц тазового дна, массаж промежности и др.
Еще в 1949 г. калифорнийский гинеколог Арнольд Кегель разработал и предложил комплекс упражнений по укреплению мышц тазового дна. Данный метод состоит из последовательного сокращения и расслабления мышц тазового дна. Существует несколько авторских разновидностей
тренировок мышц тазового дна – лечебная физкультура по Д.Н. Атабекову, гимнастика по Ф.А. Юнусову и др. Все методики объединены общей целью – восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекция замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных анатомических
соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.
Тренировки для мышц тазового дна значительно снижают риск тяжелых травм промежности в родах, дискоординации родовой деятельности и частоты операций кесарево сечения. Показано положительное влияние укрепления мышц тазового дна с 20-й по 32-ю неделю беременности на предупреждение и уменьшение степени тяжести НМ. В настоящее время для укрепления мышц тазового дна беременными женщинами широко используется тренировка мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи. При проведении специальных упражнений для беременных женщин
с симптомами НМ акцент занятий делается на укреплении мышц тазового дна, повышении эластичности и силы мышц тазового дна, а также улучшении кровоснабжения и оксигенации плода, укреплении брюшного пресса, развитии гибкости позвоночного столба и тазобедренных суставов, увеличении адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.
Нами усовершенствован и внедрен комплекс поведенческой терапии, включающий рекомендации
по оптимизации объема потребляемой жидкости, ведению дневника мочеиспускания, обучению методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания, упражнения для мышц тазового дна (патент “Способ профилактики и лечения недержания мочи у беременных женщин” № 067123, рег. № 2008151103, от 24.12.2009). Способ включает комплекс упражнений для мышц тазового дна, рекомендованный к применению беременными на сроке 20–32 недели (всего 12 сеансов). Проведение предложенного комплекса упражнений позволяет снизить частоту симптомов
нарушений мочеиспускания в 3 раза во время беременности и в 2 раза через 4 месяца после родов.
Противопоказаниями к проведению упражнений являются острое или обострение хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем, желудочно-
кишечного тракта; патология беременности (угроза прерывания беременности, маточные кровотечения, многоводие, пороки развития плода, обвитие пуповины, патология плаценты, преэклампсия, артериальная гипертензия) и многоплодная беременность.
Для профилактики разрывов промежности и опущения тазовых органов беременным женщинам рекомендуется делать массаж промежности с 28-й недели беременности 1 раз в неделю, с
34-й – 2 раза, а с 38-й недели – 4–5 раз в неделю [8].
Частота разрывов промежности в родах не зависит от ее длины, а напрямую связана с состоянием тканей промежности (тургором, эластичностью), врожденной слабостью связочного и мышечного аппаратов тазового дна, застойными сосудистыми нарушениями в малом тазу, повышением внутрибрюшного давления и др. [4]. Наиболее часто НМ в послеродовом периоде вызвано травмой промежности во время прохождения головки плода через родовые пути [7].
Mei-dan Elad и соавт. [10] в слепом контролируемом проспективном исследовании изучили эффективность перинеального массажа для 234 первородящих женщин, которых разделили на
2 группы – группу контроля и группу, в которой женщинам с 34-й недели беременности ежедневно проводили массаж промежности до родов [10]. В ходе исследования не было установлено статистически значимой разницы между группами по числу произведенных эпизиотомий в родах и частоты разрывов промежности. Однако в группе с массажем отмечен более низкий уровень разрывов промежности I степени.
В другом рандомизированном слепом контролируемом исследовании M. Labreque и соавт. также изучали эффективность массажа промежности в III триместре беременности по сравнению с обычной акушерской тактикой. Были включены 1527 беременных женщин, из которых 493 были повторно-, а
1034 – первородящими [9]. Массаж проводили с 34-й по 35-ю неделю беременности одним или двумя пальцами, введенными во влагалище на глубину 3–4 см, первоначально в течение 2 минут, затем по 2 минуты на каждую стенку влагалища. Среди первородя-щих женщин у 24,3 % роды прошли
через естественные родовые пути без травмы промежности по сравнению с 15,1 % в группе контроля (95 % доверительный интервал – 3,8–14,6 %; р = 0,001). Однако в отношении числа проведенных эпизиотомий и разрывов III–IV степеней среди женщин обеих групп статистически значимой раз-
ницы не выявлено. Повторнородящие женщины и женщины группы контроля не различались по уровню травматизации промежности.
Необходимо также отметить психологическую составляющую массажа: так, 85 % женщин, которым проводили массаж промежности во время беременности, рекомендовали бы его другим беременным.
Таким образом, в литературе представлены противоречивые данные относительно эффективности массажа промежности. Однако большинство авторов склоняются к его положительному влиянию, т. к. массаж промежности уменьшает риск травмы промежности у первородящих женщин, может
быть рекомендован в качестве метода профилактики разрывов промежности и опущения органов малого таза в дородовом и в послеродовом периодах. Следует сказать, что практика проведения массажа промежности при беременности является эффективной и желательна для большинства женщин с высоким риском нарушения целостности промежности во время родов и с последующим опущением тазовых органов в послеродовом периоде.
При НМ важным является поддержание правильной гигиены. Согласно данным исследования компании
“Маграм Маркет Рисеч”, проведенного в 14 городах России с населением более 1 млн человек, 33 % женщин в возрасте от 25 до 70 лет когда-либо сталкивались с данной проблемой. При этом
всего 7 % опрошенных пользуются урологическими прокладками, созданными специально для впитывания мочи. Большинство респондентов используют ежедневные прокладки либо женские прокладки для критических дней. Вместе с тем хотелось бы отметить, что обычные прокладки не подходят для правильной гигиены при эпизодах НМ, т. к. они сильно отличаются от урологических по составу, уступают им по степени впитываемости, не способны полностью нейтрализовать запах,
возникающий при контакте мочи с бактериями. Поэтому рекомендуется использовать специальные урологические прокладки, прошедшие дерматологический контроль и клинические исследования, имеющие подтвержденный уровень качества в процессе регистрации и сертификации.
Немецкая медицинская компания “Пауль Хартманн” первой выпустила на российский рынок урологические прокладки для женщин серии МолиМед (MoliMed). Эта линия предлагает самый широкий в настоящее время ассортимент: 11 видов различных по толщине и степени впитываемости урологических прокладок для женщин и мужчин, а также специальные впитывающие трусики MoliMed pants.
При легкой степени НМ оптимально подходит Молимед-прокладка, обеспечивающая наилучшую защиту для тех, кто ведет активный образ жизни. Она быстро впитывает больший объем выделенной жидкости и надежно удерживает ее внутри, превращая в гель; кроме того, Молимед нейтрализует
запах.
Таким образом, изучение и анализ характера нарушений мочеиспускания во время беременности являются крайне актуальными. Недержание мочи снижает качество жизни женщины не только во время беременности, но и после нее, часто усугубляясь после родов. На сегодняшний день актуальной задачей являются внедрение оптимального алгоритма обследования и лечения беременных женщин с НМ, своевременное выявление беременных высокого риска и проведение эффективных профилактических мероприятий, предотвращающих развитие данного заболевания.
