Введение
Меланома – одна из наиболее агрессивных злокачественных опухолей. Нет ни одного человека, у которого бы не было 10 пигментных диспластических процессов или невусов, на основе которых и de novo чаще всего развивается меланома. Частота меланом кожи (МК) за последнее десятилетие среди мужчин и женщин увеличилась на 27,15 и 39,6% соответственно из-за увлечения загаром [2, 3]. Мнение о непредсказуемости меланом в последнее время было опровергнуто. Показано, что в большинстве случаев меланомы до своего превращения в вертикальную фазу длительное время (от 3 до 10 лет) находятся в горизонтальной фазе роста, диагностика в которой приводит к заметному увеличению числа случаев излечения. К сожалению, в Новгородской области более 57% пациентов поступают в онкодиспансер с МК в экзофитной форме, т.е. в вертикальной фазе роста, что требует дорогостоящего иммуногистохимического исследования и комбинированного лечения. Поэтому любое пигментное образование должно быть обязательно обследовано специалистом. Помимо визуального осмотра проводится дерматоскопия [4], что несколько повышает эффективность диагностики первичной меланомы. Ряд авторов допускают биопсию первичной МК путем соскоба, Панч-биопсии или взятия кусочка ткани для морфологического исследования. Однако это инвазивный метод и должен выполняться только специалистом перед операцией. На этапе первичного звена необходимо заподозрить факт пререрождения невуса и придерживаться традиционного принципа «Non tange» (не трогай меня) [5, 6].
С целью более раннего выявления МК, появляющихся de novo или из меланоцитарных невусов, нами разработан неинвазивный метод ZOOM-диагностики с помощью предварительного окрашивания патологического процесса пикрофуксином и с использованием портативного USB-микроскопа с цифровой передачей на компьютер или экран роботизированного комплекса.
Цель исследования: оценить состояние диагностики МК и разработать неинвазивный метод выявления ранних признаков малигнизации пигментных невусов (ПН) и меланоцитарных дисплазий.
Методы
Способ апробирован по типу «случай–контроль» по мере обращения и в День отрытых дверей с участием клинических ординаторов с марта 2019 по май 2020 г. на 54 пациентах (21 мужчина, 23 женщины) на базе областного клинического онкологического диспансера. Средний возраст пациентов составил 57,4 года. После клинического осмотра (анамнеза) пациента и ПН подсчитывали индекс микроморфологических признаков (ММП).
На основании балльной оценки ММП диагностируют:
1. Доброкачественное новообразование – от 0 до 5 баллов.
2. Пограничное новообразование – от 5 баллов.
3. Злокачественное новообразование – от 6 баллов.
С целью ZOOM-диагностики поверхностно распространяющихся МК и выявления первых признаков активизации ПН нами был использован портативный USB-микроскоп с увеличением от х50 до х500 со встроенной диодовой подсветкой, подключаемый к компьютеру или экрану роботизированного комплекса.
Для изучения структур соединительной ткани ПН проводили окраску по Ван Гизону при подозрении на трансформацию невуса с отступом от края 1,5–2 см в течение 5–10 минут. Красителем служила смесь кислого фуксина и пикриновой кислоты (патент на изобретение «Способ ранней диагностики поверхностно распространяющихся меланом» № 2716811 от 16.03.2020 с приоритетом от 14.11.2019) [7].
Краситель проникает через эпителий кожи, при этом фуксин окрашивает коллагеновые волокна в ярко-красный цвет, в норме расположенные в дерме в виде ромбов, пикрин добавляет другим структурам ткани желтый и другие цвета, которые при меланоме хаотично или асимметрично расположены (J.H. Bruce-Gregorios. Histopathologic Techniques, JMC. Press Inc., Quezon City, Philippines, 1974., Википедия, рис. 1).
Используя портативный USB-микроскоп с цифровой трансформацией изображения на экране монитора ПН или другого паталогического очага с окрашиванием и увеличением на весь экран – в зависимости от компьютера или ноутбука, мы получали информацию из более глубоких слоев (как минимум глубже сосочкового слоя, где располагаются коллагеновые волокна). В целях топографической оценки по сегментам наносили две линии с одного угла до другого, предусмотренные во вставке компьютера. Линии накладывали на фиксированную цифровую фотографию (рис. 2). Затем проводили визуальную интерпретацию увеличенных и окрашенных структур ПН по сегментам. Для объективизации оценки признаков озлокачествления пигментных опухолей кожи использовали индекс ММП (табл. 1).
Результаты
На основании клинических данных сделано следующее заключение: у 8 пациентов имелся внутридермальный невус, у 8 – старческий кератоз, у 11 – смешанные невусы, в 2 случаях установлен меланоз Дюбрейля, у 18 выявлены пограничные невусы, у 7 – меланоцитарная дисплазия. Все случаи прослежены, пациенты с пограничными невусами, меланозом Дюбрейля, меланоцитарной дисплазией и в одном случае со смешанным невусом и подозрением на мализнизацию при хромомикроскопии были подвергнуты хирургической операции с последующим гистологическим исследованием.
Как видно из табл. 2, применение ZOOM-диагностики с окрашиванием в отношении 14 пациентов (25,9±1,8% из всего числа обследованных) установлены признаки трансформации в злокачественное новообразование, в 3 случаях при меланоцитарной дисплазии этих признаков не обнаружено. Данные наблюдения подтверждены гистологическим исследованием.
Никаких побочных эффектов после окрашивания ПН пикрофуксином не наблюдалось.
В качестве иллюстрации приводим несколько рисунков (рис. 3–5).
Обсуждение
Разработанный нами неинвазивный метод ZOOM-диагностики малигнизации пигментных невусов и поверхностно распространяющихся меланом позволяет проводить его на доврачебном этапе имея компьютер, портативный USB-микроскоп (с увеличением ×100 и более) и краситель пикрофуксин, используемый обычно в гистологической лаборатории.
Данная методика может проводится специально подготовленным средним медработником (медсестрой, акушеркой), фотофиксировать на компьютере, создавать базу данных и передавать врачу или районному онкологу. По сравнению с использованием обычной лупы, удается получить внутреннее структурное положение тканей, увидеть нарушения ромбовидности расположения или стертости коллагеновых волокон, в т.ч. по краям, что не представляется возможным при использовании других методов на дооперационном этапе.
Заключение
Предварительные данные микроскопии c пикрофуксином позволяют получать внутреннюю структуру тканей и коллагеновых волокон по краям, которые при трансформации нарушаются. При применении данной методики у 25,9±1,8% обследованных, обратившихся самостоятельно в онкоцентр, диагностирована МК в горизонтальной фазе заболевания. С учетом полученных результатов USB-хромомикроскопия может быть использована для раннего установления малигнизации поверхностно распространяющихся пигментных образований кожи и дистанционного консультирования. Возникает необходимость накопления материала и с большей достоверностью рекомендовать оснащение районных онкологов компьютерной техникой и портативными USB-микроскопами.
