За последние годы в России наметилась стойкая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза [1, 2]. При этом в части округов – Сибирском и Дальневосточном – напряженность эпидемиологической ситуации по туберкулезу сохраняется [3, 4]. Повсеместный рост числа ВИЧ-инфицированных обусловливает непредсказуемость эпидемического туберкулезного процесса в связи с развитием специфического процесса на поздних стадиях инфекции у ранее инфицированных микобактерией туберкулеза даже без установленного контакта с больными этим заболеванием [5]. Публикации, касающиеся анализа возрастной и половой структуры первичной заболеваемости туберкулезом, свидетельствуют об увеличении доли женщин детородного возраста среди заболевших [6]. Растет в процентном отношении число женщин и среди пациентов с ассоциированной патологией ВИЧ/туберкулез [4].
Туберкулез рассматривается как социальное и социально обусловленное заболевание [1, 7]. Считается, что большинство больных туберкулезом имеют невысокий социальный статус, низкий уровень жизни, недостаточный образовательный уровень, часть из них можно отнести к числу социально дезаптированных или социопатических лиц [8]. Проблема социальной дезадаптации ярче выражена при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза [3–5, 9]. Подавляющее большинство мужчин с сочетанной патологией ВИЧ/туберкулез – активные потребители инъекционных наркотиков [3]. Среди женщин выше доля лиц, заразившихся ВИЧ половым путем [4,5].
Поскольку существует проблема туберкулеза у женщин репродуктивного возраста, следует учитывать возможность наступления у них беременности [10, 11]. Наступление беременности на фоне специфического процесса неблагоприятно, т.к. в силу различных объективных причин может приводить к прогрессированию туберкулеза [11]. К таким причинам относится, в частности, естественное угнетение Т-клеточного звена иммунитета [12], сопровождающее течение нормальной беременности ввиду того, что плод является наполовину чужеродным для матери. Кроме того, организм во время беременности расходует большее количество белков, жиров и углеводов, необходимых для нормального функционирования иммунной системы и энергетического обмена в организме [12]. Повышенная потребность в кальции для построения костного скелета плода может способствовать экзацербации старых петрифицированных туберкулезных очагов и развитию туберкулеза вследствие эндогенной реактивации инфекции [13].
Туберкулез для беременной также неблагоприятен, т.к. способствует высокому риску осложнений во всех триместрах беременности – от легких до жизнеугрожающих [11, 13]. Для больных туберкулезом в половине случаев роды осложняются, не всегда возможно проведение их через естественные родовые пути. В послеродовом периоде, кроме того, создается угроза жизни и здоровью женщины по причине частого развития кровотечений, присоединения инфекции [13]. Новорожденные от больных туберкулезом матерей маловесны, рождаются с признаками церебральной ишемии и асфиксии, имеют низкие баллы при оценке по шкале Апгар [14].
Фтизиатр всегда должен объяснять пациентке репродуктивного возраста нежелательность наступления беременности на фоне активного туберкулеза и специфической терапии, т.к. это неблагоприятно сказывается на здоровье женщины и будущего новорожденного [10]. Однако у женщин с туберкулезом ввиду зачастую небрежного отношения к своему здоровью, отсутствия должного консультирования по вопросам контрацепции, снижения эффективности гормональной контрацепции на фоне приема противотуберкулезных препаратов в некоторых случаях развиваются незапланированные беременности на фоне лечения [10]. К особенностям для данной категории пациенток относятся поздняя диагностика беременности, приводящая к невозможности ее прерывания, а также отказы от ее прерывания по медицинским показаниям даже в случаях якобы нежеланной беременности [10, 13]. Часто это связано с социальным статусом женщины, позволяющим отнести ее к категории социально дезадаптированных или социопатических лиц [8].
Еще одной стороной проблемы сочетания туберкулеза и беременности служат развитие и выявление заболевания на фоне последней [11]. Причинами могут быть естественное снижение иммунитета во время беременности, нахождение в условиях контакта с больным туберкулезом [12, 13]. Обычно специфический процесс в легких выявляется у беременных женщин на основании обращения в общую лечебную сеть с жалобами в пределах интоксикационного и бронхолегочного синдрома, свидетельствуя об осложненном распаде легочной ткани или распространенном туберкулезе [11]. Часть пациенток с туберкулезом, выявленным во время настоящей беременности, социально дезадаптированы, имеющие серьезные проблемы по сочетанию нескольких заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), реже тяжелые соматические заболевания, сахарный диабет, системная патология, требующая приема глюкокортикостероидных препаратов, цитостатиков, иммунодепрессантов [9, 11, 13]. И беременность в данной ситуации, являясь незапланированной, может представлять угрозу для жизни женщины [10].
Непланируемая беременность, так же как и туберкулез, социальная и медицинская проблема, не имеющая географических границ и далека от окончательного решения. В то же время противники контрацепции осуждают ее и обсуждают возможность свободного репродуктивного выбора женщин [15, 16]. Эти взгляды кажутся абсурдными в плане пересечения проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза, а также здоровья женщин, имеющих заболевания, не совместимые с беременностью.
К сожалению, Россия – страна с традиционно сложившейся «абортной культурой», где контрацепция не является основным методом регулирования рождаемости [17–19]. Самое убедительное доказательство недостаточного использования контрацепции – это число абортов в стране, которых в 2010 г. было зарегистрировано 1 054 320 (Росстат, 2011), хотя за последние годы эта цифра опустилась ниже миллиона.
Активный впервые выявленный туберкулез с тенденцией к прогрессированию служит показанием к прерыванию беременности [10]. Но каждый аборт у пациентки с туберкулезом способствует нарастанию демографических проблем в стране, приводит к последующим репродуктивным нарушениям у женщины, на него решившейся [10]. Задачей оказания помощи больным туберкулезом женщинам репродуктивного возраста является осуществление полноценной специфической терапии заболевания, которая в кратчайшие сроки приведет к его клиническому излечению, и обеспечение пациентки на весь период лечения полноценными контрацептивными средствами, позволяющими сохранить ее репродуктивное здоровье и дать ей возможность иметь здоровое потомство.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) определен перечень заболеваний и состояний, ассоциированных с высоким риском развития осложнений при незапланированной беременности, в т.ч. угрожающих жизни и здоровью. К ним отнесены туберкулез, а также ВИЧ-инфекция и СПИД; сахарный диабет; эпилепсия; артериальная гипертензия (АГ); ишемическая болезнь сердца; тяжелый цирроз печени; серповидно-клеточная анемия; ИППП и др. [18, 20–22].
Проблема туберкулеза в настоящее время – это также проблема коморбидности [23, 24] и полиморбидности [9, 25]. Не только ВИЧ-инфекция, но и другие перечисленные в перечне ВОЗ заболевания и состояния могут сопутствовать туберкулезу, способствовать его развитию и прогрессированию, осложнять течение [9, 24, 25].
Если женщина страдает одним или несколькими из перечисленных заболеваний, врач или медицинский работник, оказывающий ей медицинскую помощь, обязан рекомендовать безопасный, эффективный и приемлемый для нее метод контрацепции [18].
В случае если это не было сделано, медицинская помощь может считаться оказанной не в полном объеме, а факт развития осложнений, ассоциированных с угрозой жизни и здоровью женщины, не получившей должной информации, может стать поводом для судебного иска.
При рассмотрении проблемы контрацепции выделяют контингент пациенток, имеющих «риск» [18]. Медицина с традиционно профилактической направленностью выделяет группы риска для предупреждения развития нежелательных явлений, усугубления течения заболеваний или их осложнений.
Безопасность и эффективность противозачаточного метода для каждого конкретного пользователя на основании состояния его здоровья и образа жизни определяются Медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, пересмотр 2009 г.), созданными на основе более чем 60-летнего опыта и работы 8000 экспертов из 150 стран. В 2009 г. был осуществлен уже 4-й пересмотр этого руководства, в процессе которого экспертной рабочей группой ВОЗ на основе активного систематического анализа последних клинических и эпидемиологических данных были выработаны 86 новых и перепроверены 165 существующих рекомендаций [20]. Состояния, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, относят к одной из четырех категорий: I категория – нет ограничений к использованию метода; II категория – преимущества метода в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск, в большинстве случаев метод можно использовать; III категория — теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода; как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие более приемлемые и доступные способы контрацепции; IV категория — неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции [20].
Когда речь идет о гормональной контрацепции, риск ее использования в большей степени ассоциируется с эстрогеновым компонентом комбинированных гормональных контрацептивов (КГК; пластырь, влагалищное кольцо) и связан с увеличением вероятности возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [26–30].
Прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) служит фактором, который потенцирует риск инфаркта миокарда (ИМ) у курящих женщин старше 35 лет при условии потребления в сутки ≥15 сигарет (категория IV); способствует увеличению вероятности развития ишемического инсульта у пациенток старше 35 лет, страдающих мигренью (категории III–IV), повышению риска инсульта и ИМ при наличии АГ (категории III–IV), увеличению риска венозного тромбоза у женщин с ожирением (категория II) [22]. Эффекты КОК ввиду ограниченности данных в настоящее время принято экстраполировать на всю группу КГК. Прием эстроген-содержащих препаратов недопустим при кормлении грудью в первые 6 месяцев после родов (категории III–IV) и не является методом выбора в течение всего периода лактации [20, 31].
По данным Госкомстата (2008), более 8,3 млн россиянок курят, 2,5 млн страдают АГ, ожирение имеет место у 1,2 млн женщин, около 900 тыс. страдают мигренью, 565 тыс. кормят грудью и свыше 500 тыс. женщин отмечают головные боли на фоне приема КОК. Пациентки с туберкулезом более чем в половине случаев оказываются злостными курильщицами [8, 23]. В разрезе медико-социального риска, обусловленного наступлением непланируемой беременности, необходимость контроля деторождения в репродуктивном возрасте у женщин упомянутых категорий очевидна.
Оптимизация использования контрацепции с учетом риска развития осложнений проходила в нескольких направлениях: снижение дозы этинилэстрадиола в составе КГК; замена этинилэстрадиола на эстрадиол, идентичный эндогенному [32]; парентеральное введение стероидов; использование методов экстренной контрацепции (ЭК) с доказанной безопасностью; применение чисто прогестиновых контрацептивов (ЧПК), в составе которых нет эстрогенового компонента [15, 19, 32]. В настоящее время спектр ЧПК весьма широк, к ним относят имплантаты (Импланон), инъекционные контрацептивы (Депо-Провера), прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК – Чарозетта, Экслютон, Лактинет), внутриматочные гормон-выделяющие система (левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система – ЛНГ–ВМС–Мирена) и таблетки ЭК (Постинор, Эскапел) [20].
ЧПК в отличие от КОК не увеличивают риск ССЗ даже у женщин в возрасте старше 35 лет, курящих более 15 сигарет в день (категория I). При наличии множественных факторов риска ССЗ вероятность развития коронарной болезни сердца может существенно возрастать. Однако и в этом случае для ЧПК риск тромбозов существенно ниже, чем для КОК (категория II) [20].
Грозным осложнением приема КОК являются тромбозы [26, 27]. КОК не вызывают тромбоз у здоровой женщины, однако могут становиться последним фактором в реализации исходно существующего риска, поскольку физиологическая необходимость обеспечить адаптацию женского организма к беременности и родам предусматривает определенное воздействие стероидных гормонов на сосудистую стенку артерий и вен, а также на состояние системы свертывания крови [22, 26, 27]. Отрицательное влияние прогестагенов на систему гемостаза отсутствует, но отмечается некоторое увеличение фибринолитической активности крови.
Прогестагены оказывают сосудосуживающее действие на артерии, их влияние на стенку венозных сосудов минимально [33]. При использовании ЧПК риск ИМ не повышается, а по некоторым данным, его частота даже имеет тенденцию к снижению [34]. Прием ЧПК допустим даже для женщин с верифицированными тромбогенными мутациями (категория II) и пациенток с тромбозом глубоких вен/тромбоэмболией легочной артерии уже на стадии стабилизации показателей системы свертывания крови, на фоне использования антикоагулянтов (категория II) [30].
АГ с цифрами артериального давления до 160/100 мм рт.ст. относится к категории I для приема ЧПК. Однако при АГ выше 160/100 мм рт.ст. использование инъекционных прогестагенов нежелательно (категория III), в то время как прием ПОК и применение имплантатов возможны (категория II) [20].
Серьезным фактором риска служит предстоящее хирургическое вмешательство, степень влияния которого зависит от продолжительности операции и последующей иммобилизации. При необходимости длительной иммобилизации в послеоперационном периоде использование КГК должно быть прекращено по меньшей мере за 4 недели до плановой операции (категория IV), в то время как применение ЧПК возможно под врачебным наблюдением (категория II) [20].
В отличие от КГК (категория IV) ЧПК могут без ограничений (категория I) использоваться пациентками, страдающими клапанными и другими врожденными заболеваниями сердца как без осложнений, так и с осложнениями (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе). При наличии осложнений Чарозетта, Импланон, Мирена принадлежат к категории II [20, 33].
Прогрессивный рост распространенности сахарного диабета, существенно ухудшающего прогноз жизни и детородный прогноз в масштабах общества, в репродуктивном возрасте требует тщательного контроля за деторождением и специальной прегравидарной подготовки женщин. Оценка критериев приемлемости методов контрацепции при диабете предусматривает ряд позиций, которые включают гестационный диабет (КГК, ЧПК – категория I), диабет без сосудистых осложнений (КГК, ЧПК – категория II), диабет с тяжелым течением и формированием микро- и макроангиопатий (КГК – категория III/IV; Чарозетта, Мирена, Импланон – категория II) и длительность заболевания более 20 лет (КГК – категория III/IV; ЧПК – категория II) [20, 35].
Также прием КГК ограничивают состояния, сопровождающиеся головными болями, мигренью, ассоциированной с риском развития инсульта. Наличие мигрени без ауры у женщин до 35 лет допускает начало использования КГК (категория II). При наличии мигрени с аурой в любом возрасте КГК противопоказаны (категория IV). На фоне приема КОК необходимо оценивать любые впервые появившиеся головные боли или значительные изменения характера исходно имеющихся проявлений цефалгического синдрома [20]. В настоящее время нет никаких доказательств, будто ЧПК повышают риск ишемического инсульта. ПОК (например, Чарозетта) можно начать использовать при мигрени в любом возрасте (без ауры — категория I, с аурой — категория II) [20].
Социальную значимость в вопросах предупреждения беременности имеет ЭК. Наиболее эффективным и безопасным методом ЭК признан ЛНГ [34]. ВОЗ рекомендует 2 режима приема ЛНГ: 1) 0,75 мг в пределах 72 часов после незащищенного/неадекватно защищенного полового контакта+0,75 мг через 12 часов после первой дозы или 2) 1,5 мг однократно одномоментно в пределах 72 часов. Использование ЛНГ возможно в любом возрасте, уже через 21 день после родов, безопасно для кормящих матерей, курящих женщин и для пациенток с ССЗ (категория I) [20, 36].
КГК могут быть показаны без ограничений при таких состояниях, как туберкулез, ИППП, ВИЧ-инфекция/СПИД (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами), диабет без сосудистых осложнений, эпилепсия (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с противосудорожными препаратами). Хронический стресс и хроническая инфекция форсируют элевационный механизм регуляции менструальной функции и способствуют нарушению регуляции менструального цикла. Гормональная контрацепция в настоящее время – это не только один из путей сохранения репродуктивного здоровья женщины, но и средство профилактики и лечения ряда гинекологических заболеваний.
ПОК значительно расширяют возможности гормональной контрацепции, поскольку показаны без значительных ограничений при туберкулезе, ИППП, ВИЧ-инфекции/СПИДе (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами), осложненных приобретенных пороках сердца, эпилепсии (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с противосудорожными препаратами), диабете без сосудистых осложнений [20]. Преимуществом обладают ПОК последней генерации, содержащие дезогестрел (ДЗГ) [37, 38]. Дезогестрел в дозе 75 мг/сут, принимаемый в непрерывном режиме (Чарозетта, Лактинет), обладает столь выраженным антигонадотропным действием, что подавляет овуляцию с частотой, сопоставимой с таковой у КОК, и способствует купированию клинических проявлений заболеваний, ассоциированных с менструальным циклом, таких как дисменорея, предменструальный синдром, менструальная мигрень и болевой синдром при эндометриозе [37, 39, 40].
Следовательно, препараты, содержащие лишь дезогестрел, исключающие эффект эстрогенов, обладают отличным профилем безопасности в отношении углеводного, липидного обменов, гемостаза, они могут быть препаратом выбора для женщин, которые курят, и при таких заболеваниях и состояниях, как АГ, пороки сердца, множественные факторы риска ССЗ, туберкулез [22].
Таким образом, опыт применения оральных контрацептивов составляет более 50 лет. В группе женщин, имеющих экстрагенитальную патологию, в особенности тех, для кого непланируемая беременность представляет угрозу жизни и здоровью, это исключительно важно. Любая контрацепция лучше аборта. Гормональная контрацепция более эффективна по сравнению с негормональными методами предупреждения беременности. При наличии противопоказаний или ограничений к использованию КГК методом выбора становятся ЧПК, спектр которых в настоящее время позволяет удовлетворять потребности абсолютного большинства потенциальных пользователей с учетом их индивидуальных особенностей, образа жизни, потребностей, приоритетов и состояния здоровья.
Данная статья подготовлена в рамках работы по гранту РГНФ «Социальные аспекты взаимодействия проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза» 15-16-55015 а(р).
