Быстрая инвалидизация больных ревматоидным артритом (РА) с уменьшением продолжительности их жизни на 10–15 лет послужила основанием для пересмотра тактики лечения этого заболевания. В рекомендациях EULAR в качестве основных моментов выделяют раннюю диагностику РА и раннее начало терапии базисными противовоспалительными препаратами с целью предупреждения хронизации болезни и формирования необратимых повреждений как в опорно-двигательном аппарате, так и во внутренних органах.
В связи с отсутствием ясности в вопросе этиологии РА заболевание рассматривается как многофакторное, причем пусковым фактором является артритогенный антиген, презентация которого моноцитами/макрофагами запускает каскад последовательного включения Т- и В-лимфоцитов с продукций первыми основных противовоспалительных цитокинов, а вторыми – различных антител [1]. Антигенами могут служить измененные пептиды (цитрулинированные пептиды) или подвергнувшиеся деградации протеины хозяина, которые, контактируя с антигенпрезентирующими клетками, Т-лимфоцитами СD4+ Th1 типа, активируют иммунные реакции с нарушением баланса про- и противовоспалительных цитокинов, образованием аутоантител и иммунных комплексов.
Процесс начинается после хоуминга в синовию активированных Т-лимфоцитов с последующим накоплением в ней интерлейкина-1 (ИЛ-1) и фактора некроза опухоли a (ФНО-a), которые в свою очередь индуцируют активацию эндотелия, продукцию оксида азота, хемокинов, экспрессию молекул адгезии, активацию комплемента, образование простаноидов (простагландина Е2), ферментов – матричных металлопротеиназ (ММП), вызывающих деструкцию ткани. Кроме того, усиливается продукция пептида RANKL, стимулирующего остеокласты и резорбцию кости, ингибицию протеогликанов и синтез коллагена, что затрудняет репарацию костной ткани, и возрастает синтез анормального коллагена с последующим формированием паннуса. ФНО-a, ИЛ-1 и ИЛ-6 синергично воздействуют на гепатоциты, стимулируя выработку белков острой фазы воспаления – С-реактивного белка – и сывороточного амилоида А, антипротеаз (a2-макроглобулина, a1-антитрипсина), снижая продукцию аполипопротеинов А-1 и А-2.
В настоящее время в качестве базисного препарата первого ряда для лечения РА используют метотрексат, который в обычных терапевтических дозах мало влияет на Т-клеточную пролиферацию, но подавляет клеточный синтез полиаминов и способствует выделению аденозина, а также усиливает апоптоз активированных Т-клеток. В конце прошлого столетия в медицинской периодике было опубликовано большое число исследований по эффективности и безопасности метотрексата, результаты которых свидетельствовали о том, что, несмотря на высокую клиническую эффективность этого препарата, он не способен полностью затормозить образование эрозий. Кроме того, развитие побочных эффектов ограничивает длительность его применения.
Создание нового препарата – лефлуномида (Аравы) – расширило возможности терапии РА. Лефлуномид – синтетический дериват изоксазола с низкой молекулярной массой, является пролекарством, которое, метаболизируясь в печени, переходит в активную форму А771726, по своей структуре относящуюся к малононитриламиду.
Эффект лефлуномида как антиревматического препарата был подтвержден его способностью замедлять клеточный цикл путем ингибиции синтеза пиримидиновых рибонуклеотидов de novo [2]. По сравнению с другими клетками активированным Т-лимфоцитам при РА требуется в 8 раз больше уридинмонофосфата и других пиримидиновых рибонуклеотидов для перехода из G1- в S-фазу клеточного цикла, что делает их чувствительными к действию лефлуномида. Подавление биосинтеза пиримидина de novo ингибирует Th1-активацию и пролиферацию и способствует ускорению Th2-дифференциации [3].
Основной механизм действия лефлуномида основан на подавлении активности двух ферментов – дигидрооротатдегидрогеназы и протеинтирозинкиназы [2]. Первый осуществляет в митохондриях конвертацию дигидрооротата в оротат, необходимый для синтеза уридинмонофосфата (рис. 1). Ингибиция активности тирозинкиназы снижает экспрессию ИЛ-2R и трансформирующего фактора роста b1.
Активный метаболит лефлуномида ингибирует экспрессию молекул адгезии ICAM и VCAM, предупреждая таким образом межклеточный контакт [4] и снижая трансэндотелиальную миграцию клеток [5]. Показано также ингибирующее действие лефлуномида на остеокластогенез, что обусловлено его взаимодействием с RANKL [6]. Иммуномодулирующий и антипролиферативный механизмы действия лефлуномида представлены на рис. 2 [7].
Клиническая эффективность лефлуномида достаточно хорошо изучена в различных многоцентровых исследованиях, проведенных в соответствии с требованиями доказательной медицины: US 301, МN 301, МN 302. Препаратом сравнения в первом и третьем исследованиях был метотрексат, во втором – сульфасалазин. В 2003 г. результаты этих исследований были обобщены в материалах Международного симпозиума по лечению больных РА лефлуномидом (Париж), показавших, что монотерапия этим препаратом позволяет получать клинический эффект уже в первый месяц лечения с его сохранением в течение длительного периода. Лефлуномид оказался эффективным при различной длительности РА, в т. ч. на ранних стадиях заболевания, как у пациентов, ранее не принимавших базисные противовоспалительные препараты, так и у больных, уже леченных ими. Одним из главных преимуществ лефлуномида была его способность достоверно замедлять прогрессирование деструкции суставов, чем, вероятно, обусловлено его преимущество перед метотрексатом и сульфасалазином по влиянию на качество жизни. Обзор этих исследований представлен в ряде публикаций [8, 9].
Проведенное в РФ многоцентровое исследование эффективности и переносимости лефлуномида, включавшее 200 больных РА, подтвердило вышеуказанные выводы [10], в т. ч. антидеструктивное действие препарата при ранних стадиях болезни [11].
Исследования по изучению механизма действия лефлуномида обнаружили его иммуносупрессивное действие на модели аутоиммунных заболеваний (адъювантный артрит; волчаночноподобный синдром у мышей линии MRL/pr; миастения, индуцированная антителами к ацетилхолиновым рецепторам у крыс и др.). Помимо этого препарат был эффективен в реакциях отторжения трансплантата у крыс и мышей [12]. Он удлинял сроки жизни трансплантата на моделях алло- и ксенотрансплантации при использовании достаточно высоких доз (5–20 мг/кг) [13, 14]. Эти результаты были подтверждены в клинических исследованиях, в которых лефлуномид проявил высокую эффективность в подавлении активного отторжения трансплантата.
С целью предупреждения развития аутоиммунных реакций реципиентам проводится очень агрессивная иммуносупрессивная терапия, включающая высокие дозы глюкокортикоидов, циклофосфана, циклоспорина А, мофетила микофенолата и др. У таких иммуноскомпрометированных пациентов, как и у больных СПИДом, одной из причин смертельных исходов является развитие или активация цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции с клиникой интерстициальной пневмонии, диффузного мембранозного колита с изъязвлением слизистой оболочки, гепатита, энцефалита, ретинита, лихорадочного синдрома и другими проявлениями болезни. Основываясь на том, что ЦМВ-кодированные белки являются фосфопротеинами и проявляют киназную активность, Waldman W.J. и соавт. предположили, что активация протеинтирозинкиназы играет важную роль во внутриклеточной сборке вируса и, следовательно, лефлуномид, блокирующий этот фермент, может оказать ингибирующее действие на CMV [15].
Эта гипотеза нашла подтверждение в серии экспериментов, проведенных на монослое человеческих фибробластов и эндотелиальных клеток, являющихся основными мишенями для ЦМВ [15]. В монослой инокулировали штамм ЦМВ VHL/E и инкубировали клетки с различными дозами А771726 или без метаболита. В отсутствие активного метаболита лефлуномида на 5–6-й день отмечен ярко выраженный цитопатический эффект, в то время как при добавлении А771726 наблюдались лишь единичные очаги отсутствия клеток. Иммуносупрессорные препараты не оказывали в указанной модели цитопатического действия. Важно отметить, что лефлуномид проявил свойства, отличные от действия противовирусных препаратов. Так, он не влияет на транскрипцию ранних или поздних генов вируса, экспрессию протеинов, сборку вирусной ДНК в инфицированных клетках, полимеразную активность вирусной ДНК. С помощью электронной микроскопии установлено, что А771726 влияет на позднюю стадию сборки вириона, а именно – предотвращает образование оболочки вокруг вирусного нуклеокапсида.
Различия в механизмах действия лефлуномида и противовирусных препаратов позволили в дальнейшем использовать его у больных с полилекарственной резистентностью ЦМВ. В одной из первых публикаций по применению лефлуномида в трансплантологии показано, что препарат оказался эффективным у реципиентов почечных и печеночных трансплантатов, получавших его в течение года [14, 16].
В дальнейшем этот эффект лефлуномида был подтвержден у больных, подвергшихся пересадке костного мозга, стволовых клеток, различных органов. Однако, как уже отмечено выше, успешное приживление трансплантата нередко осложняется развитием вирусной инфекции, чаще всего обусловленной ЦМВ [17, 18]. Так, John G.T. и соавт. отмечают, что ЦМВ поражена почти треть реципиентов с пересаженной почкой [19]. Риск инфицирования возрастает при использовании в качестве иммуносупрессоров циклоспорина А, мофетила микофенолата, такролимуса, поликлональных антител к Т-лимфоцитам, анти-СD3 моноклональных антител по сравнению с режимом преднизолон/азатиоприн. У больных, получавших лефлуномид, через 2 месяца не обнаружена ДНК CMV.
При трансплантации органов частота случаев симптоматической ЦМВ-инфекции у реципиентов колеблется в пределах 10–35 %. Причем у больных с дефектом клеточно-опосредованного иммунитета, леченных иммуносупрессивными препаратами, при пересадке костного мозга реактивация ЦМВ развивается в 80 % случаев, если реципиент серопозитивен по ЦМВ, и у 40 % серонегативных больных [17].
В 2004 г. Avery R.K. и соавт. впервые сообщили о применении лефлуномида в лечении женщины, которой была осуществлена пересадка костного мозга по поводу хронической лейкемии с последующим развитием ЦМВ-инфекции на фоне массивной иммуносупрессивной терапии. Инфекция была резистентна к трем противовирусным препаратам: ганцикловиру, фоскарнету и цидофовиру. Комбинация лефлуномида с фоскарнетом приводила к существенному снижению нагрузки ДНК ЦМВ с 226 тыс. копий/мл до полного исчезновения после 6 недель терапии, но повышение дозы лефлуномида до 200 мг/сут в течение 7 дней вызвало развитие гипербилирубинемии, что потребовало отмены этого препарата, после чего наблюдалась активация ЦМВ [20].
При лечении ЦМВ-инфекции важной проблемой является развитие резистентности к противовирусным препаратам по причине мутации генов ЦМВ: Н469у в UL97 (фосфотрансфераза) и U717 в UL54 (ДНК-полимераза), причем последняя мутация может вести к развитию полирезистентности [26]. Рассмотренные выше различия в механизмах действия лефлуномида и противовирусных препаратов стали основанием для использования лефлуномида у больных с моно- или полирезистентностью к противовирусной терапии.
Экспериментальные работы по изучению противовирусной активности лефлуномида в отношении CMV и вируса простого герпеса типа 1 in vitro подтверждены in vivo в различных экспериментальных моделях с применением достаточно высоких суточных доз препарата (20–30 мг/кг), которые, тем не менее, не вызывали тяжелых побочных реакций. Лефлуномид превзошел циклоспорин А и такролимус в плане предупреждения отторжения трансплантата, оказывая при этом эффект и в отношении вирусной нагрузки ЦМВ, что обусловлено ингибицией фосфорилирования и изменением внутриклеточной локализации различных вирусных оболочечных протеинов – главных компонентов вирусной частицы [22].
Лефлуномид проявил более высокую противовирусную активность и меньшую токсичность по сравнению с другими молононитриламидами (FK778) [16].
Ehlert K. с соавт. [23] представили результаты лечения полуторогодовалого мальчика с ювенильной миело-моноцитарной лейкемией, у которого через 2 месяца после трансплантации стволовых клеток костного мозга активировалась ЦМВ-инфекция. Оба – донор и реципиент – были типированы по ЦМВ. Ацикловир и цидофовир оказались неэффективными, но комбинация фоскарнета (180 мг/кг) с лефлуномидом (60 мг/кг в течение 2–3 дней, затем по 10 мг/кг) быстро снизила число ЦМВ-копий и ослабила клинические проявления болезни. Гематологической, печеночной и почечной токсичности отмечено не было.
Для некоторых стран более дешевый и перорально применяемый лефлуномид предпочтительнее дорогого ганцикловира при лечении ЦМВ-инфекции и ее вторичной профилактике. Он может применяться и в случаях резистентности к ганцикловиру [24]. John G.T. и соавт. указывают, что применение лефлуномида у реципиентов с почечными трансплантатами, осложненными ЦМВ-инфекцией, не только эффективно, но и экономически выгодно: стоимость лечения внутривенным ганцикловиром в течение 2 недель составляет 720 долл. США, а лефлуномидом в течение 6 месяцев – 64 долл. [25].
В работе Levi M.E. и соавт. представлены результаты лечения лефлуномидом пациентки после пересадки почки от ЦМВ-позитивного донора, у которой через 6 месяцев после трансплантации, несмотря на лечение валганцикловиром, развилась симптоматика острой ЦМВ-инфекции (нагрузка ДНК CMV более 570 тыс. копий/мл) с пневмонитом, колитом, ретинитом. Больную лечили различными виростатиками с переменным успехом. В дальнейшем у нее развилась резистентность к ганцикловиру, фоскарнету и валганцикловиру. Исследование генотипа ЦМВ выявило мутацию гена UL97, затем – UL54. Назначение лейковорина в дозе 20 мг/сут способствовало снижению числа копий ДНК CMV до 1000–5000/мл, доза препарата в последующем была повышена до 40 мг/сут, затем – до 80 мг/сут, что стабилизировало течение ретинита и привело к уменьшению вирусной нагрузки до менее 100 копий/мл. При этом уровень креатинина был стабилен (1,2 ммоль/л), т. е. функция трансплантированной почки сохранилась [26].
Однако имеются сообщения о неэффективности лефлуномида как противовирусного препарата [21]. Представлены результаты лечения 46-летнего пациента с диффузной крупноклеточной лимфомой, который получал различные циклы иммуносупрессивной терапии (циклофосфамид, адриамицин, винкристин, преднизолон) с последующей пересадкой стволовых клеток и тотальной радиотерапией. Донор был ЦМВ-негативен, а реципиент – ЦМВ-позитивен. Через 3 недели у больного развилась клиника ЦМВ-инфекции: анорексия, похудение, колит, затем – потеря памяти, летаргия, что было обусловлено энцефалитом по данным магнитно-резонансной томографии и результатам исследования спинномозговой жидкости. Выявлена мутация V715 в гене UL54 CMV, чем объяснялась последовательная резистентность больного к ганцикловиру, фоскарнету и цидофовиру. Лефлуномид был добавлен к терапии лишь через 11 месяцев после трансплантации при развитии вышеописанных явлений и признаках почечной недостаточности. Снижение вирусной нагрузки не было достигнуто. Авторы считают, что неэффективность лефлуномида в данном случае связана с поздним присоединением препарата к терапии, когда у больного уже сформировались необратимые изменения в головном мозге и почках.
Противовирусный эффект лефлуномида имеет большое значение для больных аутоиммунными заболеваниями, т. к. они подвергаются иммуносупрессии, обусловленной кортикостероидами и базисными противовоспалительными препаратами, что при наличии латентно протекающей вирусной инфекции может спровоцировать ее активацию и осложнить как течение болезни, так и ее лечение [27].
Вместе с тем у больных РА и синдромом/болезнью Шегрена высок риск развития лимфом, что может быть следствием активации В-лимфоцитов, плохого иммунного контроля за вирусом Эпштейн–Барр (ВЭБ) и активной иммуносупрессивной терапии [28]. ВЭБ обнаруживается почти у трети больных РА с лимфомой. В периферических мононуклеарах больных РА имеет место 10-кратное увеличение вирусной нагрузки по сравнению с нормальным контролем [29].
Исследование, проведенное на 144 больных РА, леченных различными базисными противовирусными препаратами (20 – метотрексатом или лефлуномидом, 8 – инфликсимабом, 61 – метотрексатом МТ и инфликсимабом, 55 – этанерцептом) от 6 месяцев до 4 лет, показало, что лефлуномид существенно снижает нагрузку ВЭБ, превосходя в этом отношении этанерцепт. Инфликсимаб в сочетании с метотрексатом или без него не изменял нагрузку ВЭБ. Мониторинг вирусной нагрузки позволил выявить больных, предрасположенных к развитию лимфомы [30].
Таким образом, активное внедрение в лечение аутоиммунных заболеваний иммуносупрессивной терапии, биологических агентов повышает риск развития оппортунистических инфекций, в т. ч. вирусных. В отличие от ингибиторов ФНО-a лефлуномид не требует инъекций или инфузий, не повышает риск серьезных инфекций, лимфом, демиелинизирующих нарушений [9]. Как выяснилось, лефлуномид оказывает виростатическое действие не только на ЦМВ, но и на другие распространенные вирусы – ВЭБ, вирус простого герпеса 1 типа, полиомавирус [29, 31, 32]. Это выдвигает лефлуномид, одновременно обладающий иммуномодулирующим и виростатическим действием, на лидирующие позиции в комплексной терапии ревматических и других аутоиммунных заболеваний, особенно отягощенных вирусной инфекцией.
