На протяжении последних 10 лет немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) служит своеобразным образцом демонстрации возможностей направленного блокирования отдельных измененных на молекулярном уровне. Так, на фоне цитотоксической терапии выживаемость пациентов с аденокарциномой легкого не превышала 12–14 месяцев, в то время как после выявления активирующих мутаций EGFR, ALK или ROS1 общая продолжительность жизни при использовании соответствующих таргетных препаратов значительно превышает 30 месяцев [1, 2]. Для отдельных молекулярных нарушений, таких как мутации EGFR и транслокации ALK, выявленных при НМРЛ первыми, существует уже несколько поколений таргетных препаратов, последовательное применение которых определяется не только первичным молекулярным нарушением, но и генетическим профилем резистентности [3, 4].
Поиск молекулярных нарушений, имеющих активирующее значение при различных опухолях, в частности при НМРЛ, позволил выделить большое число отдельных подтипов. Любопытно, что активирующие мутации гена BRAF являются одним из наиболее частых видов молекулярных нарушений при рассмотрении всех опухолей в целом. В рамках программы Cancer Genome Atlas активирующие мутации этого типа были выявлены с различной частотой при раке толстой кишки, папиллярном раке щитовидной железы, холангиокарциноме и немелкоклеточном раке легкого [5–9].
Эпидемиологические исследования, направленные на определение частоты молекулярных нарушений, показали, что мутации BRAF встречаются у 1–3% пациентов с аденокарциномой легкого [10, 11]. В отличие от прочих активирующих мутаций, например ALK или EGFR, выделить группу с более высокой вероятностью наличия мутации BRAF оказалось сложнее. Так, средний возраст больных с наличием этого молекулярного нарушения составил 65 лет, что соответствует среднему возрасту больных НМРЛ.
В одном из исследований была выявлена сильная корреляция между наличием мутаций BRAF и женским полом, которая однако в последующих работах не была подтверждена [12, 13]. Любопытной клинической особенностью пациентов с данным подтипом опухолей легкого стала крайне высокая частота ее выявления среди курильщиков [12–14]. Тем не менее около 20–30% опухолей с мутацией BRAF не были связаны с курением, что не позволяет исключить никогда не куривших пациентов из проведения анализа молекулярного статуса этого гена. В отличие от мутаций EGFR, встречающихся существенно чаще среди лиц азиатского происхождения, активирующие мутации BRAF в равной мере имеют место у всех этносов с некоторой тенденцией к меньшей встречаемости у азиатов (0,8–2,0%) [15–17]. Таким образом, группа опухолей легкого, ограниченная наличием мутаций BRAF, существенно более гетерогенна, что не позволяет выделить популяцию для проведения тестирования этого вида молекулярных нарушений.
В понимании прогностического значения мутаций BRAF при НМРЛ также отсутствует окончательная ясность, т.к. в нескольких работах были получены противоречивые результаты. В итальянском исследовании среди больных с наличием мутации BRAF (n=21) после радикального лечения как безрецидивная (15,2 против 52,1 месяца; р<0,001), так и общая выживаемость (29,3 против 72,4 месяца; р<0,001) была существенно ниже таковой для пациентов с диким типом гена [12]. В то же время другие работы демонстрировали противоположные закономерности (например, 22,1 против 14,5 месяца; р=0,095) [18].
В отличие от меланомы мутации BRAF при аденокарциноме легкого лишь в 50% случаев представлены нарушениями в кодоне V600. Кроме них встречаются и другие изменения в экзоне 15, а также мутации в экзоне 11. Любопытно, что выявленные к настоящему моменту нарушения могут носить как активирующий (например, G469A/V, K601E, L597R), так и инактивирующий (например, D594G, G466V) характер [19].
Уникальной отличительной чертой опухолей, связанных с активацией сигнального каскада, начинающегося с BRAF, является возможная интраопухолевая гетерогенность по наличию этого молекулярного нарушения. Данное предположение легло в основу многочисленных работ при злокачественной меланоме кожи, где активирующие мутации BRAF в 600-м кодоне встречаются существенно чаще, чем при других опухолях, – в 50–60% случаев [20–22]. Многочисленные исследования различных участков опухоли с помощью иммуногистохимического метода и ПЦР выявили существование внутриопухолевой гетерогенности по мутационному статусу BRAF в 11% случаев [23, 24]. Однако существенные различия между ИГХ и ПЦР-методами не позволили сделать окончательного вывода о возможности сосуществования опухолевых клеток с наличием и без активирующих мутаций BRAF в пределах одного очага. Некоторая точка в обсуждении внутриопухолевой гетерогенности меланомы была поставлена при секвенировании генома нескольких участков одной опухоли, показавшая относительно гомогенное распространение активирующих мутаций [25]. Сходная клиническая проблема была выявлена и при BRAF+НМРЛ [26]. В одной из работ показано, что процент клеток, несущих активирующие мутации в различных опухолях, составляет от 10 до 21,5%, что позволяет предположить позднее появление активирующих мутаций BRAF в процессе канцерогенеза аденокарциномы легкого. Очевидно, что с учетом относительно невысокой частоты подобных активирующих мутаций при опухолях легкого окончательное решение этого вопроса будет получено нескоро.
Первоначальное подтверждение возможной эффективности направленного блокирования BRAF у больных НМРЛ было получено на основании анализа результатов лечения разрозненной группы больных, уже получивших одну или несколько линий лекарственной терапии [27]. Так, среди больных, получавших сорафениб (n=1), вемурафениб (n=29) и дабрафениб (n=9), вне проспективных клинических исследований общая частота объективных ответов составила 53%, а медиана времени до прогрессирования – 5,0 месяцев.
Первой систематической проспективной попыткой направленного лечения опухолей, не относящихся к пигментным меланомам, но несущих мутации BRAF V600, стало «busket»-исследование монотерапии вемурафенибом. В это исследование были включены 20 пациентов с НМРЛ. На фоне лечения клинические эффекты были выявлены практически у всех больных (частичный регресс – 8/20, стабилизация – 8/20), что, вне всякого сомнения, говорило о критическом значении активного сигнального каскада RAS-RAF-MAPK для этих опухолей. Длительность эффекта, продемонстрированная в этом исследовании, также была на относительно высоком уровне и составила 7,3 месяца (95% доверительный интервал – 3,5–10,8 месяца). При этом 23% больных получали лечение без прогрессирования в течение года.
Тем не менее, как было несколько ранее показано для метастатической меланомы, комбинированное синхронное блокирование BRAF и MEK может существенно улучшить результаты относительно изолированного блокирования BRAF [28]. По аналогичному пути развивалось и исследование лекарственной терапии BRAF-мутированного НМРЛ. Уже в ранних исследованиях комбинации дабрафениба и траметиниба была получена информация о более высокой эффективности комбинации, которая вскоре была подтверждена при окончательном анализе результатов исследования II фазы [29, 30]. В данное исследование были включены 36 пациентов с BRAF V600E НМРЛ. Средний возраст больных, включенных в работу, составил 67 лет, большинство (83%) пациентов были европейской расы, частота контроля заболевания, показанная в исследовании, составила – 75%. Лишь у 5 из 36 пациентов при первом обследовании было выявлено прогрессирование заболевания. Длительность ответа при независимой оценке результатов составила 15,2 месяца (95% доверительный интервал – 7,8–23,5), медиана времени до прогрессирования – 14,6 месяца. На фоне лечения у всех пациентов наблюдались нежелательные явления. Их профиль существенно не отличался от таковых в аналогичных исследованиях при злокачественной меланоме. Так, наиболее частыми из них были пирексия, тошнота, диарея, слабость, периферические отеки, снижение аппетита, сухость кожи и рвота. При этом выраженной степени (3–4) нежелательные явления достигли у 69% пациентов. Окончания лечения в связи с нежелательными явлениями потребовалось 8 из 36 больных.
Несмотря на активное изучение клинических и молекулярно-генетических особенностей аденокарциномы легкого, аспектов течения заболевания, а также оптимальных путей ее лечения, до настоящего момента остается много нерешенных вопросов. Среди них, например, чувствительность опухолей с мутациями вне 600-й позиции к таргетному блокированию. Доклинические данные, полученные на клеточных линиях, говорят о предполагаемой эффективности данного подхода, однако, вне всякого сомнения, требуют клинического подтверждения [31]. Другим значимым вопросом в области лечения данного вида новообразований может быть эффективность современных иммунотерапевтических подходов, в частности, с использованием ингибиторов PD-1/PD-L1. Данный класс препаратов по результатам клинических исследований показал относительно невысокую эффективность при опухолях с активирующими мутациями, что может не соответствовать действительности для BRAF-мутированных опухолей легкого, крайне часто ассоциированных с курением. Наконец, в свете мировых тенденций крайне важным представляется определить место для применения «жидкостной биопсии» при BRAF-мутированном НМРЛ.
В данном случае наличие специфического молекулярного нарушения в значимом проценте опухолевых клеток открывает поистине безграничные перспективы как для диагностики, так и для мониторинга первичного эффекта и появившейся резистентности.
Таким образом, выявленная несколько позднее прочих группа опухолей легкого с наличием мутации BRAF является еще одним видом новообразований, для которых таргетный подход может стать оптимальным. Возможности определения молекулярного статуса BRAF при опухолях легкого, в т.ч. в рамках крупных общероссийских программ, открывает возможности как для обеспечения пациентов оптимальным вариантом терапии, так и для проведения научных исследований в этой области на территории РФ.
