Новые принципы диагностики хронической обструктивной болезни легких

Принципы диагностики и лечения многих заболеваний сегодня во многом определя­ются современными международны­ми руководствами, влияние которых на повседневную клиническую прак­тику все более возрастает. Ключевые положения этих руководств основаны на принципах категоризации доказа­тельств, уровень которых зависит от ценности результатов исследований, на которых эти доказательства стро­ятся. В соответствии с определением последней редакции Глобальной ини­циативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2011) хроническая обструк­тивная болезнь легких (ХОБЛ) — рас­пространенное заболевание, которое можно предотвратить, лечить и кото­рое характеризуется стойким ограни­чением скорости воздушного потока, обычно прогрессирующим и связан­ным с усиленным хроническим воспа­лительным ответом дыхательных путей и легких на воздействие патогенных частиц и газов. Существенный вклад в общую тяжесть ХОБЛ у каждого паци­ента также вносят обострения и сопут­ствующие заболевания [1].

Глобальная инициатива была сфор­мирована в 1998 г. в содружестве со Всемирной организацией здравоохра­нения (ВОЗ), Национальным институ­том здоровья и Национальным инсти­тутом сердца, легких крови США. Она изначально ставила своими задачами повышение знаний врачей, сотрудни­ков здравоохранения и населения о ХОБЛ; улучшение диагностики, лече­ния и профилактики ХОБЛ; снижение заболеваемости и смертности от ХОБЛ; стимулирование научных разработок в области ХОБЛ.

Первая редакция руководства GOLD была выпущена в 2001 г. Данный доку­мент ежегодно проходил процедуру пересмотра. Каждые 5 лет производил­ся выпуск новой версии. Руководство GOLD на сегодняшний день в боль­шинстве стран позиционируется как стратегический документ, на осно­ве которого формируются нацио­нальные рекомендации по лечению ХОБЛ [1].

В последних рекомендациях GOLD в отличие от предыдущих версий впервые за много лет произошел ряд радикаль­ных изменений, качественно изменив­ший документ и по сути сформировав­ший новую парадигму подходов к оцен­ке и ведению ХОБЛ. Эти изменения вызваны накопленными в последние годы важными данными, основанными на результатах крупных клинических исследований и во многом меняющими наши представления об этом заболе­вании.

Новая классификация

На первый взгляд изменения, пред­ложенные по определению тяже­сти заболевания, не существенны и носят скорее косметический характер. В новой версии предлагается отказаться от термина “стадии” и для определе­ния тяжести заболевания пользоваться термином “степень”. Непосредственно цифровые границы для GOLD 1—4-й ст. остаются прежними (табл. 1).

Таблица 1. Степень тяжести по новой классификации GOLD.

Такие изменения хотя и представля­ются незначимыми, однако они отра­жают изменения, произошедшие во взглядах на прогрессирование заболе­вания. Сам термин “стадия” предпо­лагает неуклонное прогрессирование и обязательный переход заболевания из более легкой в более тяжелую стадию вследствие ускорения снижения легоч­ной функции у больных ХОБЛ по срав­нению со здоровыми лицами. Долгое время прогрессирование ХОБЛ было принято оценивать по скорости сни­жения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁); у здоровых лиц старше 25 лет он равен 25-40 мл/год, у больных ХОБЛ - 40-80 мл/год [2]. Со времени проведения исследования Fletcher и Peto в 1977 г. [3] считалось, что этот признак наиболее кардиналь­но отражает прогрессирование болез­ни и является характерным для ХОБЛ. Однако с сегодняшних позиций это исследование имело некоторые недо­статки. Прежде всего все исследуемые были мужчинами в возрасте 30-59 лет и период наблюдения в исследовании был относительно коротким по отно­шению ко всему временному диапазо­ну, отложенному по оси Х кривой (рис. 1). Таким образом, кривые, представ­ленные на графике, были в большей степени результатом экстраполирова­ния полученных данных как проспек­тивно, так и ретроспективно со свой­ственными для данного приема неточ­ностями. Это неизбежно приводило к ошибочной общей картине и выводам по поводу данного феномена. Одним из ошибочных взглядов, укоренившимся в среде пульмонологов, было представле­ние о ХОБЛ как о болезни, при которой легочная функция снижается медленно в начале и по мере усугубления тяже­сти заболевания возрастает. Этим во многом объясняется, что большинство исследований по изучению эффектив­ности терапевтических вмешательств были сфокусированы прежде всего на тяжелой и очень тяжелой категориях пациентов.

Рисунок 1. Скорость снижения легочной функции в норме и у больных ХОБЛ [3].

Результаты недавно проведенно­го исследования ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) [4] с уча­стием 2163 пациентов в течение 3 лет показали, что скорость снижения легочной функции у больных ХОБЛ вариабельна и популяция больных ХОБЛ в отношении этой характе­ристики гетерогенна (рис. 2). В этой популяции больных ХОБЛ в течение 3 лет наблюдения у 817 (38 %) человек скорость снижения ОФВ₁ составляла более 40 мл/год, у 676 (31 %) - от 21 до 40 мл/год. Для 492 (23 %) боль­ных легочная функция в течение 3 лет оставалась практически стабильной. В целом ее колебания составили от +20 до -20 мл/год. Но наиболее интересные данные были получены от 178 (8 %) больных ХОБЛ, у которых ОФВ₁ воз­растал более чем на 20 мл/год в течение 3-летнего периода наблюдения.

Рисунок 2. Скорость снижения легочной функции в исследовании ECLIPSE [4].

Эти результаты исследования ECLIPSE ставят под сомнение пред­ставление о ХОБЛ как о заболевании с обязательной неуклонно прогрес­сирующей потерей функции легких. Именно поэтому нельзя говорить об изменении легочной функции как о стадийном процессе с обязательным переходом из легкой стадии в тяжелую, а более корректно говорить не о стадии, а о степени тяжести ХОБЛ.

Интегральная оценка ХОБЛ

Значение функции внешнего дыхания

ХОБЛ как заболевание - это нечто большее, чем изменение респираторной функции. Несмотря на то что легоч­ная функция, в частности показатель ОФВ₁, является важным инструментом в оценке и классификации ХОБЛ, тем не менее этот показатель не дает полно­го представления о совокупной тяжести течения заболевания.

Прежде всего ОФВ₁слабо корре­лирует с такими важными характе­ристиками ХОБЛ, как одышка по Модифицированному вопроснику Британского медицинского сове­та mMRC (Modified British Medical Research Council Questionnaire (Modified Medical Research Council), статус здо­ровья по вопроснику госпиталя Святого Георгия (SGRQ - St. George’s Respiratory Questionnaire), результаты 6-минутного теста и число обострений [5]. Кроме того, при проведении иссле­дования по клинической оценке тяже­сти ХОБЛ, в котором участвовали врачи первичного звена, показано, что суще­ствует неполное соответствие оценки тяжести врачами первичного звена и стадии заболевания по GOLD: ранго­вая корреляция Спирмена 0,462 (95 % доверительный интервал - 0,427-0,497) [6](рис. 3).

Рисунок 3. Оценка тяжести пациентов с ХОБЛ врачами первичного звена по сравнению с классификацией стадий GOLD (n=1817)[6].

Все это говорит о том, что для инте­гральной оценки тяжести ХОБЛ недостаточно одной спирометрии: для этого нужны еще и другие дополнительные инструменты.

Склонность к обострениям

Помимо слабой корреляции ОФВ₁с числом обострений в исследовании ECLIPSE показано, что значительная часть больных ХОБЛ 2-й стадии отно­силась к категории больных с часты­ми обострениями: у них отмечено 2 и более обострений в год. В то же время более треть пациентов с ХОБЛ 4-й стадии демонстрировали полное отсутствие обострений [5].

Было также показано, что при ежегод­ной оценке числа обострений в течение трех лет наиболее мощным прогности­ческим фактором, определяющим веро­ятность обострений в следующем году, оказался не ОФВ₁, а число обострений за предыдущий год. На рис. 4 хорошо видно, как с каждым годом возрастает пропорция пациентов, перенесших не менее двух обострений за предыдущий год. Точно так же отсутствие обострений в предыдущем году повышает вероят­ность отсутствия их и в следующем [7].

Рисунок 4. Анамнез обострений - наиболее мощный фактор прогноза будущих обострений независимо от стадии ХОБЛ (1679 пациентов завершили 3-летнее исследование). Проценты обозначают долю пациентов с отсутствием обострений, с одним обострением, с двумя и более обострениями[7].

Все это говорит о том, что склон­ность к обострениям является довольно устойчивой характеристикой ХОБЛ, а число обострений в прошлом наряду со степенью тяжести ХОБЛ по ОФВ₁ в значительной степени определяет веро­ятность возникновения новых обостре­ний.

Выраженность симптомов

Метод оценки ХОБЛ COPD Assessment Test (CAT) - это валидизированный, короткий, простой, заполняемый пациентом вопросник, разработан­ный для использования в повседневной клинической практике и служащий для оценки влияния ХОБЛ на состояние здоровья пациента. Вопросник состоит из 8 пунктов для оценки нарушения состояния здоровья при ХОБЛ. Пункты были сформированы по 6-балльной семантической дифференциальной шкале от 0 до 5 баллов. Общая сумма баллов может колебаться от 0 до 40. Максимально возможное суммарное число баллов 40, говорит о том, что болезнь проявляется максимальными симптомами и оказывает чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента. Несмотря на небольшое число вопро­сов, он позволяет оценивать различные аспекты влияния ХОБЛ на состояние здоровья. По своим свойствам CAT во многом схож с SGRQ, следовательно, позволяет оценивать влияние заболе­вания на состояние здоровья с помо­щью аналогичных подходов. Однако он значительно проще и требует гораздо меньше времени для заполнения.

В исходной версии этот вопросник проходил предварительную оценку для определения клинической значимости. Поскольку его главной целью было улучшение взаимопонимания между врачом и пациентом, его пункты отра­жают общее видение болезни врачами и пациентами. При его заполнении паци­енты не нуждаются в посторонней помо­щи. Более того, для получения достовер­ного результата даже необходимо, чтобы они заполняли его самостоятельно. Структура вопросника CAT позволяет врачу идентифицировать, какой из пун­ктов, отражающих различные аспекты течения заболевания (настроение, днев­ная физическая активность или сон), в большей степени подвержен влиянию заболевания, т. е. ответы на отдель­ные вопросы могут использоваться для определения того, какой из показателей общего здоровья в большей степени под­вержен влиянию болезни. Например, один пациент может отметить высокий показатель по мокроте и кашлю, тогда как другой отдаст предпочтение влия­нию на активность или сон.

На основании имеющихся на сегод­няшний день данных эксперты реко­мендуют использовать CAT для оцен­ки динамики каждые 3-6 месяцев [8]. Следует также отметить, что вопросник характеризуется высокой повторяемо­стью [9], что делает его в этом смыс­ле похожим на оценку ОФВ₁. Поэтому он рекомендован экспертами GOLD в качестве инструмента для оценки сим­птоматики, а также как возможный метод оценки ответа пациента на про­водимую терапию.

Важными характеристиками САТ являются его тесная корреляция с SGRQ и отсутствие корреляционной связи с ОФВ₁, следовательно, вопро­сник отражает те аспекты заболевания, которые не могут быть оценены с помо­щью спирометрии.

Оценка тяжести одышки с помощью вопросника mMRC хорошо дополня­ет другие показатели состояния здоро­вья; вопросник позволяет с помощью 5-балльной шкалы оценивать лишь одну характеристику - возникновение одышки у больного в зависимости от уровня физической активности (от 0 до 4 баллов) (табл. 2).

Таблица 2. Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council).

Оценка состояния пациентов с помо­щью данной шкалы одышки показа­ла себя полезной при селекции паци­ентов для проведения реабилитации. Показана неэффективность реабилита­ционных мероприятий при их проведе­нии больным ХОБЛ при очень тяжелой одышке (4 балла) [10]. Кроме того, сте­пень одышки по шкале mMRC показа­ла себя как более значимый прогности­ческий фактор в отношении показателя 5-летней выживаемости по сравнению с легочной функцией [11].

Одной из причин выбора этого вопро­сника в рамках комплексной оценки ХОБЛ является несоответствие во мно­гих случаях степени тяжести одышки по шкале mMRC тяжести ХОБЛ по клас­сификации GOLD, оцененной с помо­щью спирометрии. Результаты одного из исследований показали, что среди пациентов с минимальным баллом по шкале mMRC присутствуют пациен­ты с тяжелой ХОБЛ по классификации GOLD. В то же время в группе больных, неспособных выходить из дому из-за одышки, есть пациенты с легким тече­нием заболевания [12].

Новый алгоритм комплексной оценки тяжести ХОБЛ

В соответствии с новой классифика­цией ХОБЛ (рис. 5) интегральная оцен­ка больного определяется двумя основ­ными характеристиками: 1) выражен­ностью симптоматики (по горизонтали) и 2) риском развития обострения (по вертикали). Выраженность симптома­тики оценивается в соответствии с бал­лами по вопросникам САТ и mMRC.

Рисунок 5. Классификация ХОБЛ в соответствии с новыми рекомендациями GOLD (2011).

Риск обострения оценивается по двум критериям:

• Степенью (а не стадией!) тяжести ХОБЛ в соответствии с ОФВ₁ (3-я и 4-я степени ХОБЛ свидетельствуют о высоком риске развития обострений).
• Числом обострений в течение послед­него года (наличие двух и более обо­стрений в анамнезе говорят о высо­ком риске развития новых обостре­ний).

Новая классификация ХОБЛ и новые возможности оценки эффективности вмешательств

Влияние на легочную функцию

Способность терапевтических или реабилитационных режимов положи­тельно влиять на показатели легочной функции важна не только с точки зре­ния достижения бронходилатационных эффектов. Возможно, при длительном применении положительное влияние терапии на бронхиальную обструкцию может отразиться на скорости сниже­ния легочной функции или на том, как быстро пациент, не склонный к частым обострениям, но с ускоренным сниже­нием легочной функции, может перейти в более тяжелую категорию, например из подкласса А в подкласс С или из под­класса В в подкласс D (рис. 6). Переход (обозначенный на рис. 6 стрелками) может замедляться под влиянием тера­пии, положительно влияющей на легоч­ную функцию (потенциальное замедле­ние обозначено пунктирной линией).

Рисунок 6. Голубая зона (подклассы пациентов А и В) — зона низкого риска обострений.

Влияние на риск обострения

В связи с появлением новой клас­сификации и в свете новой парадигмы комплексного подхода к оценке боль­ных ХОБЛ способность какого-либо вмешательства предотвращать обостре­ния на сегодняшний день представ­ляется более важной характеристикой эффективности лечения, чем это счи­талось ранее.

Потенциальная возможность снизить частоту обострений (рис. 7) позволяет переходить пациенту с частыми обо­стрениями из зоны высокого риска обо­стрений в зону более низкого риска (например, из подкласса С в подкласс А или из подкласса D в подкласс В). Это, по сути, представляет собой при­мер возможной оценки и документи­рования модифицирующего влия­ния современной терапии на течение ХОБЛ. А именно модификация течения болезни является одной из самых слож­ных целей лечения заболевания с неу­клонно прогрессирующим течением.

Рисунок 7. Голубая зона (подклассы пациентов С и D) — зона высокого риска обострений.

ХОБЛ - сложное и многоплановое заболевание, требующее аналогичной плановой оценки пациента. Новые принципы диагностики ХОБЛ пред­ставляют собой первый шаг на этом пути и позволяют по-новому взглянуть на заболевание, принимая во внимание при оценке тяжести данной категории пациентов не только респираторную функцию, но и такие важные проявле­ния, как выраженность симптоматики и склонность к обострениям. Это несо­мненно дает более целостное и полное представление об особенностях тече­ния болезни конкретного пациента и позволяет более дифференцированно подходить к решению терапевтических задач.