Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – наиболее распространенное хроническое респираторное заболевание, ее распространенность увеличивается во всем мире, и в настоящее время она считается четвертой по значимости причиной смерти в мире (третья в США) [1]. Это приводит к значительному расходу экономических ресурсов, в частности, из-за обострений и госпитализаций [2]. ХОБЛ становится все более распространенной как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах, причем ее распространенность достигает 5% в западных странах, среди пациентов в возрасте старше 65 лет распространенность оценивается более чем в 10% [1]. По данным многоцентрового исследования REPOSI (Registro Politerapie SIMI, Италия), в котором участвовали пожилые пациенты, поступившие в отделения внутренних болезней, распространенность составляла более 24% среди мужчин и 16% среди женщин [3].
В последние десять лет возросло понимание системного характера ХОБЛ и роли сопутствующих заболеваний, способствующих повышению тяжести течения и смертности пациентов этой категории [4]. В частности, существует тесная связь между ХОБЛ, сердечной недостаточностью (СН), ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией, тахиаритмиями [4–8]. Фактически около 64% людей, страдающих ХОБЛ, получают лечение по поводу сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и около трети пациентов с ХОБЛ умирают из-за ССЗ [4–6]. Данные литературы указывают на то, что у пациентов с ХОБЛ риск развития ИБС и инфаркта миокарда выше, чем у пациентов без ХОБЛ [4–6]. По меньшей мере 17% пациентов с инфарктом миокарда имеют сопутствующую ХОБЛ. Распространенность ХОБЛ среди пациентов с СН составляет от 20 до 32% случаев, распространенность СН среди пациентов с ХОБЛ превышает 20% [7]. Данные из реестра REPOSI указывают на распространенность СН, близкую к 30%, среди пациентов с ХОБЛ в возрасте >65 лет с сопутствующими заболеваниями [3].
Механизмы, лежащие в основе взаимоотношений между ХОБЛ и ССЗ, остаются неясными. Рассматривается ряд причинных факторов, ведущих помимо влияния сигаретного дыма к повреждению сосудистой стенки и формированию атеросклеротических бляшек: гипоксия, системное воспаление и оксидативный стресс, активация симпатической нервной системы и снижение физической активности [9].
Из-за увеличения ожидаемой продолжительности жизни и улучшения как диагностических, так и терапевтических подходов это сосуществование болезней будет неуклонно возрастать в будущем, что определяет неизбежное увеличение количества принимаемых препаратов. Так, около 80% пациентов с ХОБЛ принимают несколько препаратов не только для лечения респираторных и ССЗ. Мультиморбидность является особенностью современного пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), значительно изменяет клиническое течение и прогноз основного заболевания, ухудшает качество жизни и может вносить существенные коррективы в лечебную тактику. Поскольку ингаляционные бронходилататоры – основа лечения ХОБЛ – могут вызывать неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты, включая ишемические явления и аритмии, а β-адреноблокаторы (БАБ) могут неблагоприятно влиять на респираторные симптомы и реакцию на бронходилататоры, важно знать профили безопасности и возможные взаимодействия между этими двумя классами лекарств, чтобы использовать их с большей осознанностью.
Если обратиться к существующим рекомендациям по ведению и лечению пациентов с ХОБЛ, то в них сказано, что «лечение ССЗ у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что их следует лечить иначе при наличии ХОБЛ». Насколько эти положения реализуются в клинической практике? Насколько безопасно и эффективно назначение БАБ пациентам с ХОБЛ?
Цель данной статьи – обобщение результатов использования БАБ у пациентов с ХОБЛ.
Как часто назначаются БАБ больным ХОБЛ?
Плохой прогноз у пациентов с CCЗ и ХОБЛ, вероятно, обусловлен несколькими факторами, включая взаимодействие двух состояний, задержку диагностики и часто неоправданный отказ от использования БАБ, которые необходимы для лечения ИБС и СН. Имеющиеся на сегодня руководства, включая Российские национальные клинические рекомендации по лечению пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией, ХОБЛ и СН не препятствуют их использованию [10, 11].
В то же время начинать лечение БАБ при ССЗ и ХОБЛ непросто. Требуется тщательное начальное титрование дозы в течение нескольких недель наряду с мониторингом частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и спирометрии. Кроме того, БАБ, как правило, менее хорошо переносятся пожилыми пациентами с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, заболевания периферических сосудов и почечная недостаточность, более склонных к постуральной гипотензии. Это может дополнительно усугубить нежелание назначать БАБ при ССЗ и ХОБЛ, особенно в условиях интенсивной амбулаторной работы.
Действительно, ряд исследований показал, что БАБ, имеющие большое значение при лечении ССЗ, недостаточно используются пациентами с ХОБЛ, а также прописываются в более низких дозах, чем рекомендовано руководствами [12–19]. Одно из самых крупных из опубликованных к настоящему дню исследований основано на данных Датского национального регистра (21 год наблюдения, 140 278 пациентов с острым инфарктом миокарда, из них 13 496 пациентов с ХОБЛ) [19]. Результаты исследования свидетельствуют, что больные ХОБЛ реже получают БАБ, чем пациенты без ХОБЛ (53,2 против 76,2%; p<0,001). К факторам риска неназначения БАБ при ХОБЛ относятся пожилой возраст, женский пол, тяжелое течение ХОБЛ (частые обострения, использование нескольких ингаляционных препаратов, низкая функция легких). Аналогичные данные приводит L. Parkin et al. в работе, опубликованной в 2020 г. на примере Новой Зеландии [20].
Возможно, недостаточное использование БАБ или их назначение в нецелевых дозах больным ХОБЛ служит одной из причин более тяжелого течения сердечно-сосудистой патологии и высокой частоты неблагоприятных исходов для пациентов этой категории. Например, в исследовании VALIANT (14 700 больных после острого инфаркта миокарда) показано, что при практически одинаковых показателях фракции выброса левого желудочка (34 и 35%) пациенты с ХОБЛ по сравнению с больными без ХОБЛ характеризовались более высокими показателями летальности от любых причин, сердечно-сосудистой смертности, внезапной смерти. При этом частота приема БАБ в группе больных ХОБЛ была существенно ниже (51%) по сравнению с группой пациентов без ХОБЛ (72%) [16].
Имеющиеся данные свидетельствуют о недостаточном назначении БАБ пациентам с ХОБЛ и сопутствующими ССЗ.
Насколько безопасно назначение БАБ при коморбидной сердечно-сосудистой патологии?
Опасения врачей, связанные с назначением БАБ больным ХОБЛ, объясняются фармакологическими свойствами препаратов этой группы: блокада β2-адренорецепторов может вызывать бронхоконстрикцию средних и мелких бронхов, тем самым ухудшая функцию внешнего дыхания. Дозу препарата, способную вызывать бронхоспазм, а также его тяжесть предсказать практически невозможно. Ряд авторов отмечают различия в «краткосрочных» и «долгосрочных» эффектах БАБ [12].
В 2005 г. S. Salpeter et al. опубликовали мета-анализ, результаты которого свидетельствуют, что у пациентов с ХОБЛ однократный прием или длительная терапия селективными БАБ не оказывают существенного влияния на объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ответ на прием β2-агонистов, использование ингаляторов или респираторные симптомы [12]. В обсервационном шотландском исследовании P.M. Short et al. [21] при анализе подгруппы 2712 пациентов, которым проводились серийные спирометрические измерения в течение 4 лет, не было отрицательного действия при длительном применении БАБ (88% были кардиоселективными) ни на ОФВ1, ни на форсированную жизненную емкость легких даже среди более тяжелых больных, получавших тройную ингаляционную терапию. В мета-анализе 2012 г. показано, что применение кардиоселективного БАБ пациентами с ХОБЛ безопасно [22]. Аналогичные данные опубликованы в 2017 г. при наблюдении за пациентами с ХОБЛ в течение 2,8±1,7 года [23].
В настоящее время не исследована безопасность начала терапии БАБ у пациентов в период обострения ХОБЛ, в связи с чем препараты не должны назначаться в период нарастания бронхообструкции. Хотя уже имеются исследования, в которых БАБ показали свою безопасность даже для больных, госпитализированных в стационар по поводу обострения ХОБЛ, причем применение этих препаратов примерно на 60% снижало риск гибели пациентов в условиях стационара [24].
Таким образом, применение БАБ больными ХОБЛ достаточно безопасно. Начинать их прием целесообразнее вне периода обострения ХОБЛ.
Какие БАБ использовать пациентам с ХОБЛ?
β-адренергические рецепторы расположены в гладкомышечных клетках многих органов и подразделяются на 3 подтипа, β1-, β2- и β3-адренорецепторы, согласно их специфическим действиям. β1-адренорецепторы встречаются главным образом в сердце, их активация увеличивает силу и ЧСС. β2-адренорецепторы в основном обнаруживаются в дыхательных путях, их активация приводит к расслаблению мышц и бронходилатации. Все БАБ можно разделить на неселективные, которые вызывают конкурентную блокаду как β1-, так и β2-адренорецпеторов, и β1-селективные, обладающие значительно большей аффинностью к β1-, чем к β2-адренорецепторам (см. таблицу) [25].
Селективность дозозависима и значительно снижается или исчезает при применении больших доз. Парадоксально, что некоторые БАБ, обладая слабой агонистической реакцией (внутренней симпатомиметической активностью), могут блокировать и стимулировать β-адренорецпторы. Ряд БАБ вызывает периферическую вазодилатацию, опосредованную α1-блокадой (карведилол, лабеталол), агонизмом с β2-адреноцепторами (целипролол) или неадренергическими механизмами (буциндолол, небиволол).
В большинстве исследований однозначно подтверждается бóльшая эффективность и безопасность кардиоселективных БАБ [26–28]. В исследовании Y.L. Huang et al. (2017) пациенты с ХОБЛ, получавшие селективные БАБ, имели более низкий риск серьезных обострений, особенно при регулярном применении. Напротив, пациенты с ХОБЛ, которые использовали неселективные БАБ, имели более высокий риск серьезных обострений в зависимости от дозы и длительности применения [28]. Данные результаты согласуются с предыдущими мета-анализами [12, 26]. Y. Ni et al. (2012) проанализировали 5 рандомизированных плацебо-контролируемых слепых исследований и обнаружили, что ОФВ1 снизился на 0,14 л у пациентов, принимавших неселективные БАБ, и на 0,03 л у тех, кто использовал селективные БАБ. Более того, чувствительность ОФВ1 к β-агонистам была снижена на 13,42% после использования неселективных БАБ, но никаких существенных изменений не было отмечено после использования селективных БАБ. Аналогичные результаты сообщены в другом более раннем мета-анализе [12]. Таким образом, использование селективных БАБ не приводит к неблагоприятным респираторным эффектам пациентов с ХОБЛ и они могут быть назначены пациентам с ХОБЛ и ССЗ. Напротив, неселективные БАБ не следует назначать пациентам с ХОБЛ из-за их негативного влияния.
Лишь в некоторых исследованиях не было выявлено различий между кардиоселективной и некардиоселективной группами БАБ либо эти различия были минимальными [29].
Так называемые кардиоселективные антагонисты, такие как бисопролол, имеют в 14 раз более высокую аффинность к β1-, чем к β2-адренорецепторам, в то время как неселективные антагонисты, такие как карведилол, имеют гораздо более высокую относительную аффинность к β2-адренорецепторам [30]. Бисопролол демонстрирует более высокую селективность in vitro к рецептору β1/2 (14:1) по сравнению с атенололом (5:1) или метопрололом (2:1) [31]. Среди кардиоселективных БАБ бисопролол имеет наименьшее отрицательное влияние на легочную функцию пациентов с ХОБЛ [24, 32–34].
В исследовании Y. Kubota et al. [35] проводилось сравнение кардиоселективного БАБ (бисопролол) и некардиоселективного БАБ (карведилол) для больных ХОБЛ и ХСН. В группе бисопролола общая смертность от ХСН и число обострений ХОБЛ были ниже, чем в группе карведилола. В работе V. Su et al. (2016) показан дозозависимый эффект бисопролола по влиянию на выживаемость (низкие дозы, относительный риск [ОР]=0,76; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,59–0,97; р<0,030; высокие дозы, ОР=0,40; 95% ДИ – 0,26–0,63; р<0,001). Карведилол и метопролол не показали значимого влияния на выживаемость пациентов с ХОБЛ и СН [36].
Еще одним кардиоселективным БАБ является метопролол. Он менее избирателен, чем бисопролол, с двукратным повышением сродства к β1/β2-адренорецепторам [37]. В то же время в исследовании A. Camsari et al. [38] показано, что метопролол безопасен для пациентов с ХОБЛ, поэтому, по мнению некоторых авторов, этот препарат может использоваться в качестве начальной терапии.
В лечении пожилых пациентов с СН (старше 70 лет) доказан эффект небиволола, обладающего высоким профилем безопасности. Небиволол – это вещество, обладающее сильными β1-блокирующими свойствами, практически не влияющее на β2-рецептор и в то же время являющееся агонистом β3-рецепторов. Небиволол – эффективный препарат для пациентов с ХОБЛ и СН. Респираторные эффекты небиволола были широко исследованы на животных моделях, у здоровых добровольцев и в клинических испытаниях больных ХОБЛ и астмой. В отличие от других БАБ небиволол, вызывающий эндогенную продукцию оксида азота и влияющий на окислительный каскад, оказался клинически хорошо переносимым пациентами с респираторными заболеваниями [39].
В последние годы появляются данные, согласно которым комбинированные неселективные β- и α-адреноблокаторы карведилол и лабеталол хорошо переносятся пациентами с ХОБЛ, которые не имеют обратимой обструкции дыхательных путей.
У больных ХОБЛ блокада α-рецепторов может способствовать легкой бронходилатации, что компенсирует бронхоспазм, вызванный действием неселективного БАБ [40–41]. Проведенные клинические исследования не продемонстрировали преимуществ этих препаратов для больных ХОБЛ ни с точки зрения безопасности, ни с точки зрения преимущественной эффективности перед назначением селективных БАБ (в частности, бисопролола) [33, 34, 42].
Таким образом, при назначении БАБ пациентам с ХОБЛ выбор должен быть сделан в пользу кардиоселективных БАБ. К препаратам выбора относятся бисопролол, метопролол, небиволол. Прием неселективных БАБ больными ХОБЛ противопоказан.
Кому показаны БАБ при ХОБЛ?
Значимость БАБ в терапии различных ССЗ подтверждена вручением шотландскому фармакологу Джеймсу Блеку в 1988 г. Нобелевской премии по медицине и физиологии «За открытие важных принципов лекарственной терапии». Наиболее актуальными в клинической практике оказались антигипертензивные, антиангинальные, антиаритмические, кардиопротективные свойства препаратов этой группы. Положительное влияние БАБ и клинические показания к их применению четко обозначены для многих ССЗ, их применение во многих клинических ситуациях давно стало общепринятым. Препараты этой группы могут использоваться в качестве антигипертензивных средств как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами (например, диуретиками, блокаторами кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента). БАБ являются препаратом выбора при лечении стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, при тахиаритмиях, СН.
В настоящее время опубликованы данные многочисленных исследований, свидетельствующие о снижении числа сердечно-сосудистых осложнений на фоне активного лечения БАБ при артериальной гипертензии, стабильной стенокардии, после инфаркта миокарда (Goteborg Metoprolol Trail, MDC, MERIT-HF, SMT, CIBIS I, CIBIS II, MIAMI, Copernicus, COMET, MAPHY, SENIORS, CAPRICORN). Выделены препараты, для которых показана способность предотвращать преждевременную клиническую смерть при различных ситуациях (например, бисопролол, небиволол, карведилол, метопролола сукцинат).
По сравнению с хорошо доказанными преимуществами БАБ в отношении пациентов с ССЗ эффект БАБ для пациентов с ХОБЛ не столь однозначен. Конкурентные преимущества и риски использования БАБ пациентами с обструктивными заболеваниями дыхательных путей являются предметом споров. Существует ряд теоретических предпосылок к использованию БАБ при ХОБЛ [43].
Доказательства того, что БАБ используются пациентами с обструктивными заболеваниями дыхательных путей, связаны со снижением заболеваемости и смертности, которые также накапливались в течение последних 20 лет. В настоящее время имеется достаточное количество исследований, свидетельствующих, что применение кардиоселективных БАБ больными ХОБЛ с ССЗ не только безопасно, но и эффективно [12, 15, 22, 43–50]. Применение БАБ снижает риск обострений ХОБЛ, в т.ч. тяжелых; снижает риск госпитализаций, улучшает выживаемость больных ХОБЛ с перенесенным инфарктом, ХСН. Необходимо отметить, что в данные исследования входили пациенты как с умеренной, так и с тяжелой ХОБЛ, что подчеркивает безопасность применения кардиоселективных БАБ пациентами с хронической бронхообструкцией.
Авторы считают, что основная возможная причина в таком «позитивном» эффекте БАБ заключается в т.н. двойной кардиопротекции: воздействии БАБ на сердечную ткань вместе с уменьшением риска обострений ХОБЛ (снижение системного воспаления). Благоприятное воздействие БАБ на обострения может включать другие потенциальные некардиальные механизмы, посредством которых БАБ могут уменьшать риск обострений ХОБЛ [43]. При СН использование кардиоселективных БАБ снижает системный выброс воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6, и изменяет распределение лейкоцитов, что также может влиять на воспаление при респираторных инфекциях [43]. Известно, что БАБ ингибируют хемотаксис нейтрофилов и продукцию свободных радикалов, в эндотелиальных клетках человека происходит снижение высвобождения эндотелина-1, бронхоконстрикторного пептида, участвующего в патогенезе обострений ХОБЛ [43].
Отсутствуют убедительные данные о пользе назначения БАБ больным ХОБЛ без сочетания с ССЗ.
Таким образом, к основным показаниям к назначению БАБ при ХОБЛ относятся перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, тяжелая артериальная гипертензия, нарушения ритма (тахиаритмии без эффекта от назначения других препаратов).
Возможно ли совместное назначение БАБ и β-агонистов? Какую бронхолитическую терапию назначить больному ХОБЛ при приеме БАБ?
Как продемонстрировано ранее, селективные БАБ служат основой лечения пациентов с ХОБЛ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. В то же время эти больные в обязательном порядке, согласно современным рекомендациям, должны получать терапию бронхолитиками длительного действия: ингаляционными β-агонистами длительного действия (ДДБА) и/или ингаляционными антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия (ДДАХ). Вопрос совместного применения БАБ и ингаляционной бронхолитической терапии сегодня достаточно сложен и неоднозначен. Имеющиеся данные свидетельствуют о возможности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов β2-агонистов, которые могут усугубляться при наличии у пациентов с ХОБЛ предшествующей ИБС, тахиаритмий, в условиях обострения ХОБЛ с явлениями гипоксемии [43, 49, 51].
В мета-анализе исследований с кардиоселективными БАБ не было значимых изменений в ОФВ1 по сравнению с плацебо после однократного или длительного приема препарата, при этом ответ на β2-агонисты не был затронут [12].
В 2013 г. опубликованы данные ретроспективного когортного исследования с участием 220 пожилых пациентов (средний возраст – 84,1± 6,9 года) с диагнозом ХОБЛ [52]. Пациенты были разделены на четыре группы с использованием БАБ, ДДБА, комбинированной терапии (ДДБА плюс БАБ) и группу контроля. За период наблюдения (более 20 месяцев) не было значительных различий в смертности от всех причин в четырех группах лечения.
В мета-анализе, проведенном V. Petta et al. (2017), показано, что прием кардиоселективных БАБ и ДДБА больными ХОБЛ и ССЗ снижает смертность и частоту обострений [53]. Данные M.T. Dransfield et al. (2018) свидетельствуют об отсутствии неблагоприятного влияния на течение ХОБЛ или повышения сердечно-сосудистых рисков у пациентов, получающих одновременно БАБ и ДДБА [54].
Эти результаты указывают на то, что комбинированная терапия селективными БАБ и ДДБА может быть относительно безопасной и эффективной для пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и ССЗ. Преимущества, связанные с лечением БАБ, могут быть обусловлены снижением ЧСС и предотвращением аритмогенеза, вызванного чрезмерным использованием бронходилататоров во время обострений, и в целом контролем вредных эффектов системной симпатической активации. Кроме того, улучшение сердечной гемодинамики благодаря лечению также может иметь преимущества для функции легких, увеличения толерантности к физической нагрузке и предотвращения или смягчения хронической легочной гипертензии [55].
Бронхоконстрикция при использовании БАБ происходит из-за антагонизма пресинаптических и постсинаптических β2-рецепторов, которые обнаруживают холинергический тонус, приводящий к сужению дыхательных путей. Следовательно, ДДАХ могут предотвращать бронхоспазм, вызванный БАБ [56, 57]. Добавление тиотропия в комбинации с формотеролом в качестве ингаляционной тройной терапии не приводило к ухудшению функции легких по сравнению с исходным уровнем при приеме карведилола или бисопролола в работе S. Jabbal et al. [30]. О бронхозащитном эффекте тиотропия в сочетании с ингаляционными кортикостероидами сообщалось и в отношении пациентов с астмой, принимавших пропранолол [56].
Больные ХОБЛ нередко используют терапию короткодействующими препаратами – бета-агонистами (КДБА) и антихолинергиками – как для плановой терапии, так и для купирования симптомов. Показано, что для пациентов, не получавших БАБ, прием КДБА ассоциирован с повышением риска внезапной сердечной смерти (ОР=3,3; 95% ДИ – 1,4–7,7; р<0,005), что не отмечено при совместном приеме БАБ (ОР=1,3; 95% ДИ – 0,7–2,3; p=0,39) [58].
Таким образом, при назначении БАБ пациентам с ХОБЛ и ССЗ следует обязательно назначать адекватную бронхолитическую терапию длительнодействующими препаратами. Предпочтение должно отдаваться ДДАХ или комбинации ДДБА/ДДАХ для защиты от возможного бронхоспазма, особенно при использовании неселективного БАБ или селективного БАБ в высокой дозе.
Как правильно назначать БАБ пациентам с ХОБЛ?
С учетом фактора отягощенного течения и повышения риска смертности у коморбидных пациентов БАБ должны быть рекомендованы всем больным ХОБЛ при наличии показаний к их применению (ИБС, ХСН, рефрактерные к другим средствам артериальная гипертензия, тахиариаритмии) в отсутствие абсолютных противопоказаний. Предпочтение следует отдавать препаратам с максимально выраженной β1-селективностью.
Чтобы не вызывать ухудшения течения ХОБЛ, назначать БАБ следует при стабилизации ХОБЛ с минимальных доз под контролем ОФВ1, ЧСС, АД и самочувствия больного. Дозы увеличивают медленно (не чаще 1 раза в 2 недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – 1 раз в месяц) до достижения оптимальной дозы, указанной как терапевтическая. Необходимо помнить, что у каждого больного своя оптимальная дозировка БАБ, которая определяется снижением ЧСС до уровня менее 70 уд/мин. Только снижение ЧСС, а не доза БАБ и не исходная ЧСС определяет эффективность лечения. На каждые 5 ударов снижения ЧСС достигается 18% снижения риска смерти больных ХСН [59].
Незначительное ухудшение респираторных симптомов или падение ОФВ1 в начале терапии ХОБЛ не должно вести к их отмене. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами и в случае персистирования или нарастания симптомов – отмена БАБ. Важным условием является также проведение адекватной бронхолитической терапии, лучше длительнодействующими антихолинергическими препаратами.
Таким образом, назначать БАБ следует при стабилизации ХОБЛ с минимальных доз под контролем ОФВ1, ЧСС, АД и самочувствия больного.
Заключение
ХОБЛ – актуальная проблема общественного здравоохранения и одна из ведущих причин смерти во всем мире. Многие пациенты с ХОБЛ также имеют сопутствующие ССЗ, около 37% пациентов с ХОБЛ умирают от ИБС или СН. Нарушение функции легких является независимым и мощным фактором риска аритмий, коронарных событий и специфическим предиктором сердечной смертности. Лечение пациента, имеющего респираторное и ССЗ, представляет определенные проблемы для врача, т.к. ряд препаратов, демонстрирующих эффективность и безопасность в отношении больных ССЗ, могут иметь неблагоприятные эффекты для пациентов с респираторным заболеванием, и наоборот. Одна из таких проблем, давно и активно обсуждаемая в медицинской литературе, – безопасность и эффективность применения БАБ больным ХОБЛ. С одной стороны, более 15 лет назад показано, что кардиоселективные БАБ достаточно безопасны для больных ХОБЛ. С другой стороны – целый ряд исследований, в т.ч. за последние 5 лет, свидетельствует о недостаточном использовании или применении в неэффективных дозах БАБ пациентами с ХОБЛ и ССЗ.
Проведенный в данной статье анализ свидетельствует, что терапия селективными β1-адреноблокаторами снижает частоту обострений (в т.ч. тяжелых), госпитализаций, оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов с ХОБЛ в сочетании с ИБС и СН. Отсутствуют убедительные данные о пользе назначения БАБ больным ХОБЛ без этих коморбидных состояний. Препаратом выбора являются такие кардиоселективные β1-адреноблокаторы, как бисопролол, метопролол или небиволол.
В целях безопасности необходимо начинать прием БАБ вне периода обострения ХОБЛ с небольшой дозы и тщательно следить за побочными эффектами при увеличении дозы.
Пациентам необходимо тщательно мониторировать возможное появление новых симптомов (например, одышки, снижения толерантности к физической нагрузке, кашля) или изменения в приеме препаратов (например, повышение необходимости в ингаляциях β-агонистов).
